MORNING REPORT

Oleh

Pembimbing
dr. Irawan Fajar Kusuma, M.Sc., Sp.PD

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

SMF/LAB ILMU PENYAKIT DALAM
RSD DR. SOEBANDI JEMBER
2022
Morning
Report
 List OB 2/10/22
Adenium
1. Ny. Yati/ 52 th/ H1MRS/ DPJP Interna
dx: letargi+DM Hipoglikemi
Nusa Indah
2. Tn. Bambang/43 th/ H1MRS/ DPJP Interna
dx: Letargi+melena+B20
2. Tn. Tarkib/ H1MRS/ DPJP Interna
dx: kolik abdomen+acites
Gardena
3. Tn. Busruanto/ 46 th/ H1MRS/ DPJP Interna
dx: DM Hiperglikemi+ulkus pedis d
Catleya atas
4. Tn. Imam/ 54 th/ H1MRS/ DPJP interna
5. Dx: malaria falciparum+AKI+Liver failure+trombositopenia
Identitas Pasien
Nama : Tn. B
Jenis kelamin  : Laki-laki
Umur  : 43 tahun
Alamat  : Bondowoso
Agama  : Islam
Status : Menikah
Tgl MRS  : 2 Oktober 2022
Tgl pemeriksaan: 2 Oktober 2022
No. RM : 13280
 Anamnesis
Keluhan utama:
Lemas

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan lemas, pusing, dan bab berwarna hitam sejak 3 hari yang lalu. Menurut
keluarga pasien, pasien tidak nyambung untuk diajak bicara dari kemarin (1/10/22) dan juga BAB pasien
terahir kemarin (1/10/22) sudah tidak berwarna hitam, namun bab nya berdarah. Pada tahun 2018 pasien
pernah dirawat di rumah sakit ….. dengan penurunan kesadaran. Pada tanggal 1/10/22 pasien juga demam
namun menurun keluarga, pada hari ini pasien sudah tidak demam. Pasien juga mengeluhkan sesak dan
badan sakit semua. Berkeringat pada malam hari (-), sariawan (-), mual (-), muntah (-).
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi : (-)

Riwayat DM : (-)
Alergi : (-)
Anamnesis
Riwayat penyakit Keluarga
HT (+)
DM (-)

Riwayat Pengobatan
Pasien rutin mengkonsumsi obat ARV

Riwayat Sosio-Ekonomi
Pasien bekerja sebagai …….
Anamnesis Sistem
Kepala:
Jejas(-), leher kaku(-), pusing (-)
Mata:
Anemis(-) ikterik (-)
Leher:
Benjolan di leher (-)

Mulut: Sistem Kardiovaskuler:

Perdarahan gusi (-) Jantung berdebar (-), nyeri dada menjalar (-)

Sistem Respirasi:
Sesak (+) Batuk berdahak (-) Sistem Gastrointestinal:
muntah (-), melena (-), nyeri tekan (-), nafsu
makan menurun (-) diare (-)
Antropometri :
Penurunan berat badan (-)

Sistem Muskuloskeletal:
Sistem Integumentum: nyeri otot (-), nyeri sendi (-), akral hangat (+)
Kemerahan (-), gatal (-)
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis Tanda-Tanda Vital

KU : Cukup TD : 110/80 mmHg

Kes : CM HR : 72 x/menit
GCS : 4-5-6 RR : 25 x/menit
Tax : 36,7 oC
SpO2 : 98 % RA
 ❖ Sistem Respirasi
Pemeriksaan Fisik ✔ Inspeksi
✔ Palpasi
: Simetris +/+, Retraksi -/-
: Fremitus menurun
❖ Sistem Kardiovaskular ✔ Perkusi : Redup
✔ Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak ✔ Auskultasi : Suara pernafasan :
✔ Palpasi : Ictus cordis tidak tampak Vesikuler - - Ronkhi --
✔ Perkusi : Batas kanan jantung -- --
• Atas : ICS II PSL Dextra -- --
• Bawah : ICS IV PSL Dextra
Batas kiri jantung Wheezing --
• Atas : ICS II PSL Sinistra --
• Bawah : ICS V MCL Sinistra --
✔ Auskultasi : S1 (N), S2 (N), S3 (-), S4 (-),
❖ Kepala : normocephal, a/i/c/d -/-/-/+ ❖ Abdomen : BU (+), distended, nyeri tekan (-)
❖ Leher : JVP (5+2) ❖ Ekstremitas Atas : AH +/+, Edema -/-
Pembesaran KGB (-) ❖ Ekstremitas Bawah : AH +/+, Edema -/-