LAPORAN KASUS

Pasien Laki-laki usia 16 tahun dengan ALO + Chronic Kidney Injury

std. V + CHF NYHA II + Hipertensi sekunder+ Anemia +
+ Hepatitis B Kronis

Pembimbing : dr. Budi Prakoso, Sp. PD

Oleh : Ayu Diah Permata Sari
IDENTITAS
1. Nama : Sdr. A
2. Umur : 16 tahun
3. Alamat : Jl. Gadang Raya 230, Malang
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Siswa
6. No. RM : 274119
7. Masa Perawatan : 21 Desember 2016 – 25 Desember 2016
8. Tgl Pemeriksaan : 21 Desember 2016
ANAMNESA

Autoanamnesa dan Heteroanamnesa (21 Desember 2016)

Keluhan utama : Sesak
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien mengeluh sesak sejak 1 hari sebelum datang ke IGD RST dr.
Soepraoen Malang (21 Desember 2016). Sesak yang dirasakan terus-menerus
dan memberat saat malam hari sehingga pasien terbangun dan gelisah, pasien
membutuhkan waktu kira-kira 30 menit untuk bisa tertidur kembali dengan posisi
duduk, sesak juga terasa jika pasien jalan jauh sekitar 300 meter. Pasien tidak
pernah mengalami sesak sebelumnya jika terpapar debu maupun udara dingin.
Pasien juga mengeluh batuk berdahak bersamaan dengan timbul sesak, dahak
bercampur darah berwarna merah muda berisi buih.
Pasien juga mengeluh nyeri pada ulu hati karena nafsu makan yang menurun,
dimana awalnya pasien hanya mau makan 1 sendok bubur tim, selanjutnya
hanya makan bubur bayi sebanyak 2 sachet. Minum air putih (+) 5-6 sendok
makan sekali minum.
Pasien merasa mual disertai muntah 2 kali, muntah pertama berupa cairan dan
makanan, muntah kedua berupa cairan saja, darah (-).
Badan lemas (+), Demam (-), pusing (+), BAB (-), BAK (+) 3-4 kali sehari
warna kuning jernih, tanpa disertai dengan nyeri atau rasa panas saat BAK,
kurang lebih sebanyak 1/4 gelas aqua sekali BAK.
Riwayat penyakit dahulu :
■Pasien pernah dirawat di Rumah Sakit Saiful Anwar 2 bulan lalu selama 1 minggu dan
pulang paksa karena keluarga pasien tidak bersedia untuk dilakukan cuci darah terhadap
pasien.
■Tidak memiliki riwayat perdarahan sebelumnya
■Penyakit kencing manis disangkal
■Penyakit Tekanan darah tinggi (+)
■Asma disangkal
■Alergi obat disangkal
■Riwayat transfusi (-)

Riwayat penyakit keluarga

■DM (-)
■HT (+) ayah pasien
■Asma (-)
■ Riwayat Pengobatan: (-)

■ Riwayat sosial :
– Rokok (+) sudah berhenti 2 tahun lalu ( 1 hari ½ pak )
– Alkohol (-)
– Jamu (-)
– Kopi (-)
– Minum selain air putih (soda, kratingdaeng,marimas, dll) (-)
– Tato (-), tindikan (-)

■ Riwayat gizi :
– BB: 48 kg
– TB : 164 cm
– IMT : 25,3 kg/m2
PEMERIKSAAN FISIK (21/12/2016)

■ Keadaan Umum : Tampak sakit berat

■ Kesadaran : Compos Mentis
■ GCS : 4/5/6
■ Vital Sign :
Tensi : 150/120 mmHg
Nadi : 126 x/menit reguler kuat
RR : 62 x/menit
Suhu : 36,9 C axilla

Gagal ginjal kronik stadium V ( GFR : 3ml/men/1,73m2 )

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : Mata
■Bentuk : oval, simetris (+) •Pupil : isokor 3mm/3mm
■Warna rambut : hitam •Reflek cahaya :+/+
■Turgor : normal •Anemia : +/+
•Ikterik :-
Telinga •Dispneu :+
■Pendengaran : DBN
Mulut
Hidung •Bibir cianosis :-
■Epistaksis (-) •Gusi berdarah :-
•Lidah kotor : -
PEMERIKSAAN FISIK

Leher
■Deviasi trakea (-)
■JVP tidak meningkat
■Pembesaran KGB (-)

Thorax
■Bentuk simetris
■Pembesaran kelenjar getah bening aksilla (-)
■Ginekomastia (-)
PEMERIKSAAN Depan Belakang
PARU Kanan Kiri Kanan Kiri
Inspeksi
•Bentuk simetris simetris simetris simetris
•Gerak nafas tertinggal simetris tertinggal simetris
•Penonjolan - - - -
•Otot nafas bantuan + + + +
•Penyempitan ICS + + + +
Palpasi
•Gerak nafas Asimetris simetris asimetris simetris
•ICS - - - -
•Stem fremitus menurun simetris menurun simetris
Perkusi
•Suara perkusi redup redup redup redup

Auskultasi
•Suara nafas Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler
•Suara tambahan Rh (+) Rh (+) Rh (+) Rh (+)
Wh (-) Wh (-) Wh (-) Wh (-)
PEMERIKSAAN
JANTUNG
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba dengan punctum
maksimum pada ICS V MCL S
Perkusi :
■Batas kiri : ICS V AAL Sinistra
■Batas kanan : ICS IV MCL Dextra
Auskultasi :
– Suara jantung S1-S2 tunggal, reguler
– Murmur (-)
– Gallop (-)
PEMERIKSAAN
ABDOMEN

Inspeksi Palpasi Perkusi

– Flat – Dinding perut supel (+) • Shifting dullness (-)
– Hepar teraba 3 jari dibawah arcus
• Undulasi (-)
costae
– Lien tidak teraba
Auskultasi – Nyeri tekan (+)
– BU (+) 6 x/menit
– Bruit (-)

NT (+) pada
regio
hipogastrium
dekstra dan
epigastrium
PEMERIKSAAN Atas Bawah
EKSTREMITAS Kanan Kiri Kanan Kiri
Edema - - + (minimal) + (minimal)
Akral dingin - - - -
Palmar eritema - - - -
Jari tabuh - - - -

Keterangan :
Terdapat pitting oedema minimal pada eksremitas bawah kanan dan kiri
FOLLOW UP ( 22 Desember 2016 )
Subject Objective Assesment Planning
Pasien mengatakan masih KU: lemah ALO 1. O2 10 lpm
terasa sesak tapi sudah GCS: 456 CKD stadium V 2. HD
berkurang, batuk (+) berdahak Kesadaran: Kompos mentis CHF NYHA II
kadang berwarna merah, dada TD: 160/120 mmHg
HT Sekunder
terasa ampek, demam (-), Nadi: 115kali/menit
mual (-), muntah (-), nyeri Suhu: 35,9c Anemia
perut (+) bagian atas, makan RR: 51kali/menit Hepatitis B Kronis
(+), minum (+), BAB (-) sejak
kemarin, flatus (+), BAK (+) a/i/c/d: +/-/-/+
Cor: S1S2 tunggal reguler
Pulmo: Rh +/+ Wh -/-
+/+ -/-
+/- -/-
Abdomen: BU (+) 6kali/mnt,
met (+), NT (+) pada regio
epigastrium
Ekstremitas: AH +/+
+/+
OD -/-
+/+
FOLLOW UP ( 23 Desember 2016 )
Subject Objective Assesment Planning
Pasien mengatakan masih KU: lemah ALO 1. O2 4 lpm
terasa sesak tapi sudah GCS: 456 CHF NYHA II 2. HD
berkurang dari sebelumnya, Kesadaran: Kompos mentis CKD stadium V 3. Tranfusi PRC 2 labu
batuk (+) berdahak kadang TD: 160/110 mmHg
HT Sekunder
berwarna merah tapi sudah Nadi: 107kali/menit
berkurang, dada terasa ampek Suhu: 37,0c Anemia
tp sudah berkurang, demam RR: 26 kali/menit Hepatitis B Kronis
(-), mual (+), muntah (-),
perut terasa kembung dan a/i/c/d: +/-/-/-
nyeri bagian atas, makan (+), Cor: S1S2 tunggal reguler
minum (+), BAB (-), flatus Pulmo: Rh -/- Wh -/-
(+), BAK (-) sejak kemarin -/- -/-
setelah HD -/- -/-
Abdomen: BU (+) 6kali/mnt,
met (+), NT (+) pada regio
epigastrium
Ekstremitas: AH +/+
+/+
OD -/-
-/-
FOLLOW UP ( 24 Desember 2016 )
Subject Objective Assesment Planning
Pasien mengatakan sudah KU: lemah ALO 1. Furosemid tab 2-0-0
tidak sesak, batuk (+), demam GCS: 456 CHF II 2. Clonidin tab 3x1
(-), mual (-), muntah (-), dada Kesadaran: Kompos mentis CKD stadium V 3. Adalat oros 1x1
sudah tidak terasa ampek, TD: 190/120 mmHg
HT Sekunder 4. Micardis 1x80mg
nyeri pada perut bagian atas Nadi: 100kali/menit
tapi sudah berkurang, makan Suhu: 37,0c Anemia 5. CaCO3 3X1
(+), minum (+), BAB (-), RR: 18 kali/menit Hepatitis B Kronis 6. Anemolat 1x3
flatus (+), BAK (+)
a/i/c/d: +/-/-/-
Cor: S1S2 tunggal reguler
Pulmo: Rh -/- Wh -/-
-/- -/-
-/- -/-
Abdomen: BU (+) 6kali/mnt,
met (+), NT (+) pada regio
epigastrium & hipokondrium
dekstra
Ekstremitas: AH +/+
+/+
OD -/-
-/-
FOLLOW UP (25 Desember 2016)
Subject Objective Assesment Planning
Pasien mengatakan sudah KU: lemah ALO KRS
tidak sesak, batuk (-), demam GCS: 456 CHF NYHA II 1.Furosemid tab 2-0-0
(-), mual (-), muntah (-), nyeri Kesadaran: Kompos mentis CKD stadium V 2.Clonidin tab 3x1
pada perut bagian atas tapi TD: 140/90 mmHg
HT Sekunder 3.Adalat oros 1x1
sudah berkurang, makan (+), Nadi: 80 kali/menit
minum (+), BAB (-), flatus Suhu: 36,9 c Anemia 4.Micardis 1x80mg
(+), BAK (+) RR: 19 kali/menit Hepatitis B Kronis 5.CaCO3 3X1
6.Anemolat 1x3
a/i/c/d: +/-/-/-
Cor: S1S2 tunggal reguler
Pulmo: Rh -/- Wh -/-
-/- -/-
-/- -/-
Abdomen: BU (+) 6kali/mnt,
met (+), NT (+) pada regio
epigastrium & hipokondrium
dekstra
Ekstremitas: AH +/+
+/+
OD -/-
-/-
PEMERIKSAAN PENUNJANG
21/12/2016
Parameter Hasil Nilai Rujukan
Hematologi
•Hemoglobin 7,1 (L:14,4-17,5)/(P:12,0-15,3 g/dl)
•Lekosit 10.930 ( 4 – 10 ribu / cmm )
•Trombosit 294.000 ( 150 – 450 ribu )
•PCV 20,7 ( 40 – 50 %)
Faal ginjal
•Ureum 372 ( 15-45 mg/dl )
•Kreatinin 24,16 ( 0,70 – 1,40 mg/dl )
Elektrolit
•Natrium 131,4 ( 135 – 155 mmol/L )
•Kalium 5,28 ( 3,60 – 5,50 mmol/L )
•Chlorida 100,9 ( 98 – 107 mmol/L )

Imunologi HBsAg Reaktif (Non Reaktif)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
24/12/2016

Parameter Hasil Nilai Rujukan

Hematologi
•Hemoglobin 8,1 (L:14,4-17,5)/(P:12,0-15,3 g/dl)
•Lekosit 11.880 ( 4 – 10 ribu / cmm )
•Trombosit 155.000 ( 150 – 450 ribu )
•PCV 23,3 ( 40 – 50 %)

Faal ginjal
•Ureum 124 ( 15-45 mg/dl )
•Kreatinin 10,40 ( 0,70 – 1,40 mg/dl )
RESUME
Telah diperiksa pasien laki-laki, usia 16 tahun dengan keluhan utama : dyspneu
Dari anamnesa didapatkan:
■ Dyspneu
■Ortopneu
■Paroksismal Nokturnal dispneu
■Dispneu d’eefort
■Hemoptoe
■Nausea
■Vomiting
■Abdominal pain
■Malaise
■Anorexia
■BAK menurun 3-4 kali warna kuning jernih
■Riwayat CKD sejak 2 bulan lalu
■Kebiasaan merokok 2 tahun yang lalu (½ pak sehari)
Dari pemeriksaan fisik di dapatkan
- Gerak nafas paru kanan tertinggal
- Otot nafas bantuan (+)
- Gerak nafas dan stem fremitus raba paru kanan tertinggal
- Gerak nafas asimetris
- Suara paru kanan dan kiri redup
- Terdapat Rhonki pada semua lapang paru
- Hepar teraba 3 jari di bawah arkus costae
- Nyeri tekan pada regio epigastrium dan hipokondrium kanan
- Terdapat pitting oedema minimal pada ekstremitas bawah kanan dan kiri & akral dingin
pada ekstremitas atas dan bawah
Dari pemeriksaan penunjang
didapatkan:

Lab ( 21/12/2016 )
Lab ( 24/12/2016 )
•Hb: 7,1
•Hb: 8,1
•Lekosit: 10.930
•Lekosit: 11.880
•PCV: 20,7
•PCV: 23,3
•Ureum: 372
•Ureum: 124
•Kreatinin: 24,16
•Kreatinin: 10,40
•HBsAG: Reaktif

( GFR : 3ml/men/1,73m2 )
FOTO TORAKS
FOTO THORAKS PA

Trakea: posisi di tengah

Cor: CTR ratio lebih besar dari
normal
Pulmo: tampak opacity perivaskuler
Sinus phrenicostalis kanan kiri
tertutup perselubungan
Hemidiafragma kiri, kanan: baik

Kesimpulan: cardiomegali dengan

congesti paru
USG
Problem Clue List Problem Diagnosa Kerja Planning Planning Terapi Planning Planning Edukasi
List Diagnosa Monitoring
1. Laki-laki usia 16 1. Acute 1.1 Uremic Lung 1. IV Plug 1. KU 1. Menerangkan
tahun
2. Dyspneu
Lung ec CKD stage 5 2. O2 10 lpm 2. TTV kepada pasien
3. Ortopneu oedema 3. Inj. Lasix 2 3. Saturasi mengenai
4. PND ampul 4. Ureum penyakitnya
5. Riwayat CKD sejak 4. Furosemid tab kreatinin 2. Restriksi fluid
2 bulan lalu
6. PF: 2-0-0 intake
- RR: 64x/menit
- Nadi: 126x/mnt
- Anemia (+)
- Gerak nafas paru
kanan tertinggal
- Otot nafas
bantuan (+)
- Suara paru kanan
dan kiri redup
- Terdapat Rhonki
pada semua
lapang paru
Lab:
Ur: 372
Cre: 24,16
Hb: 7,1
GFR:
Problem Clue Problem Diagnosa Kerja Planning Planning Terapi Planning Planning Edukasi
List List Diagnosa Monitoring
1. Laki-laki usia 16 2. CKD 2.1 PNC 1. O2 10 lpm 1. KU 1. Menerangkan
tahun
stage V 2.2 GNC 2. HD Rutin 2. TTV tentang
2. Nausea
3. Vomiting
3. Tranfusi PRC 3. DL Serial penyakitnya
4. Abdominal pain 2 labu 4. Ureum 2. Menyarankan
5. Malaise kreatinin agar dilakukan
6.Anorexia HD rutin untuk
7. BAK menurun 3-4
kali pasien
8. Riwayat CKD sejak 3. Restriksi fluid
2 bulan lalu intake
9. PF:
- TD: 150/120 mmHg
- Anemia (+)
- Oedema
ektremitas
10. Pemeriksaan
penunjang
Lab:
Ur: 372
Cre: 24,16
Hb: 7,1
GFR:
3ml/mnt/1.73m2
USG: Chronic
Problem Clue List Problem Diagnosa Kerja Planning Planning Terapi Planning Planning Edukasi
List Diagnosa Monitoring
1. Laki-laki usia 16 3. CHF 3.1 CHF NYHA II Ekokardiograf 1. IV Plug 1. KU 1. Menerangkan
tahun
2. Dyspneu
i 2. O2 10 lpm 2. TTV kepada pasien
3. Ortopneu 3. Inj. Lasix 2 mengenai
4. PND ampul penyakitnya
5. Dispneu d’eefort 4. Furosemid tab 2. Restriksi fluid
6. Riwayat CKD sejak
2 bulan lalu 2-0-0 intake
7. PF:
- Perkusi:
Cardiomegali
- Rh (+) pd semua
lapang paru
- Edema
ekstremitas
8. Pemeriksaan
penunjang:

Foto thoraks:
Cardiomegali &
congesti paru
Problem Clue Problem Diagnosa Kerja Planning Planning Terapi Planning Planning Edukasi
List List Diagnosa Monitoring
1. Laki-laki usia 16 1. HT 1.1 Funduscopy, 1. ISDN 5 mg SL 1. KU 1. Menerangkan
tahun
2. TD: 150/120
Sekunde Renoparencymal USG doppler 2. Clonidin 3dd I 2. Tekanan tentang
mmHg r hypertension arteri renalis 3. Adalat oros tab Darah penyakitnya
1.2 Renovascular 1dd I 2. Diet rendah
hypertension 4. Micardis garam, minum
1x80mg obat teratur

Laki-laki usia 16 tahun

4.1 Anemia ec Hapusan darah - DL serial Menerangkan
4. Anemia chronic disease tepi Tranfusi PRC 2 - Tanda-tanda tentang
1. Nausea Labu reaksi penyakitnya
2. Vomiting alergi
3. Anoreksia
4. Riwayat CKD sejak Anemolat 1 dd III akibat
2 bulan lalu transfusi
5. PF: Terapi penyakit
- Kongjungtiva
anemis +
yang
Lab: Hb 7,1 mendasari
Problem Clue Problem Diagnosa Kerja Planning Planning Terapi Planning Planning Edukasi
List List Diagnosa Monitoring
1. Laki-laki usia 16 5. Chronic 5.1 Hepatitis B LFT LFT 1. Menerangkan
tahun
2. Hepatomegali + 3
liver Kronis HbeAg tentang
jari di bawah disease PCR penyakitnya
arcus costae
3. HbsAg +
PROBLEM ANALYSIS
HIPERTENSI STD. I HIPERTENSI
LUNG OEDEMA

PNC CKD std V UREMIC LUNG

ANEMIA DEFISIENSI EPO

ACUTE LUNG OEDEMA
TEORI PASIEN
1. Anamnesis
1. Anamnesis • Riwayat faktor resiko ALO (+): CKD
• • Sesak
Riwayat faktor resiko ALO (+)
• Jika sesak lebih nyaman posisi setengah duduk/duduk
• Sesak • Batuk berbuih dahak warna merah muda
• Jika sesak lebih nyaman posisi setengah
duduk/duduk 2. Pemeriksaan Fisik
• Batuk berbuih dahak warna merah muda • Takipneu Tekanan darah meningkat
• Takikardi JVP tidak meningkat
• Ortopneu Rhonki basah + + wheezing + -
2. Pemeriksaan Fisik Oedema ekstremitas - - + + + +
• Takipneu Tekanan darah meningkat ++ + + + -
• Takikardi JVP meningkat • Perkusi paru redup D/S
• Ortopneu Rhonki basah & wheezing
3. Pemeriksaan Penunjang
• Oedema ekstremitas Foto thoraks: bite wings appearance (-), garis kerley A(+), C (+)
• Perkusi paru redup

3. Pemeriksaan Penunjang
Foto thoraks: bite wings appearance
garis Kerley A, B, C
 Chronic Kidney Disease
TEORI
PASIEN
ANAMNESIS
•Riwayat DM, infeksi atau batu traktus urinarius, HT, ANAMNESIS:
SLE •lemah, letargi, anoreksia, mual muntah
•Sindrome uremia: lemah, letargi, anoreksia, mual
muntah, nokturia, pruritus
PEMERIKSAAN FISIK
•HT, anemia, oedema ekstremitas, uremic
PEMERIKSAAN FISIK
•HT, anemia, asites, oedema ekstremitas, uremic lung, lung
neuropati perifer, uremic frost, osteodistrofi renal
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN PENUNJANG •Lab: Azotemia, hiponatremia, penurunan
•Lab: azotemia, gangguan keseimbangan elektrolit, kadar Hb, penurunan GFR
penurunan Hb, hiperurikemia, hiperfosfatemia,
hipokalsemia, •USG: Chronic Parenchymatous renal disease
•Penurunan GFR (PNC) bilateral
•Radiologis: Foto Polos abdomen, USG,
•Biopsi
HIPERTENSI SEKUNDER
TEORI PASIEN

ANAMNESIS ANAMNESIS
•Indikasi HT sekunder: Keluarga dengan penyakit Terdapat riwayat CKD sejak 2 bulan lalu
ginjal, adanya penyakit ginjal, infeksi saluran
kemih, hematuria, pemakaian OAINS PEMERIKSAAN FISIK
TD: 150/120 mmHg
PEMERIKSAAN FISIK
TD: Sistol >140mmHg, diastol >90mmHg PEMERIKSAAN PENUNJANG
Fungsi ginjal: azotemia, penurunan GFR

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Sesuai penyakit penyerta
 ANEMIA
TEORI PASIEN

ANAMNESIS ANAMNESIS
Sindroma anemia: lemah, lesu, cepat lelah, telinga Lemah, lesu, dispepsia
berdenging, mata berkunang-kunang, kaki terasa
dingin, dispepsia PEMERIKSAAN FISIK
Konjungtiva, telapak tangan, dan jaringan di
PEMERIKSAAN FISIK bawah kuku tampak pucat
Pasien tampak pucat, terutama pada konjungiva,
telapak tangan, jaringan di bawah kuku PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab: kadar Hb 7,1, PCV 20,7%
PEMERIKSAAN PENUNJANG
-Pemeriksaan penyaring
-Pemeriksaan darah seri anemia
-Pemeriksaan sumsum tulang
-Pemeriksaan khusus
CONGESTIVE HEART FAILURE
Kriteria Framingham

MAYOR MINOR
Paroksismal Nokturnal dispneu Edema ekstremitas
Distensi vena leher Batuk malam hari
Ronki paru Dispneu d’effort
Kardiomegali Hepatomegali
Edema paru akut Efusi pleura
Gallop s3 Penurunan kapasitas vital 1/3 dr optimal

Peninggian tekanan vena jugularis Takikardi (>120 kali/menit)

Refluks hepatojuguler

Diagnosis: 1 mayor dan 2 minor atau 2 mayor

Pasien : 4 mayor dan 4 minor
HEPATITIS B Kronis
TEORI PASIEN

- Pada banyak kasus asimptomatik - Asimptomatik

- Tes Faal Hati normal

- Sebagian didapatkan hepatomegali atau - Hepatomegali

splenomegali atau tanda-tanda penyakit hati
kronis - HbsAg (+)

- HbsAg (+)
TERIMA KASIH