Laporan Kasus

Spinal Anestesia Pada Pasien Histerektomi

& Anemia
Tiara Fazrie R - 1102017230

PEMBIMBING:
dr. Mega Ayu Marina S. A., Sp.An, MARS
 01
Laporan Kasus
 IDENTITAS PASIEN

● Agama : Islam
● Status : Menikah
● Pendidikan Terakhir : D1
Nama Ny. S ● Pekerjaan : IRT
● Alamat : Bekasi
No. RM 24****
● Tanggal datang ke RS : 11/12/2022
Jenis Kelamin Perempuan
● Tanggal pemeriksaan : 15/12/2022
Usia 39 Tahun
 ANAMNESIS
Autoanamnesis dilakukan 15 Desember 2022 pukul 08.30 WIB di bangsal camellia RSUD Kabupaten Bekasi

Keluhan Utama Keluhan Tambahan

Keluhan perdarahan pervaginam Lemas dan perut membesar

sejak 2 jam SMRS.

 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien datang ke IGD RSUD Kabupaten Bekasi dengan keluhan perdarahan pervaginam sejak 2
jam SMRS. Perdarahan sebanyak 2 buah softex berukuran 30 cm disertai gumpalan darah berwarna
merah segar, disertai rasa lemas. Awalnya pasien memiliki riwayat keluar gumpalan darah sejak 2 bulan
yang lalu diluar masa menstruasi, pada awalnya gumpalan darah sedikit namun semakin lama semakin
banyak dengan warna merah segar dan terdapat nyeri perut saat menstruasi terutama saat hari pertama
dan hari kedua. Pasien juga mengeluhkan perut membesar secara bertahap sejak 2 bulan lalu. Pasien
juga mengeluhkan pinggang nya terasa sakit dan tidak bisa menahan pipis pada malam hari, pasien
sering terbangun untuk pipis sebanyak 5-6x.
 Riwayat Penyakit Dahulu

● Riwayat penyakit jantung : Disangkal

● Riwayat penyakit paru : Disangkal

● Riwayat penyakit ginjal : Disangkal

● Riwayat penyakit hati : Disangkal

● Riwayat operasi : Disangkal

● Riwayat asma : Disangkal

 Riwayat Pribadi & Sosial

a. Riwayat Menstruasi : Pasien menstuasi selama 7 hari dengan siklus teratur, dan mengganti
pembalut ukuran 20 cm sebanyak 7-8x/hari

b. Riwayat Melahirkan : Pasien sudah menikah selama 20 tahun dan memiliki 2 orang anak
dengan usia 19 tahun dan 12 tahun, keduanya persalinan normal.
 Riwayat Penyakit Keluarga

● Riwayat penyakit jantung : Disangkal

● Riwayat penyakit paru : Disangkal

● Riwayat penyakit ginjal : Disangkal

● Riwayat penyakit hati : Disangkal

● Riwayat operasi : Disangkal

● Riwayat asma : Disangkal

●
Riwayat keganasan : Disangkal
 Riwayat Pengobatan

Saat pasien di bangsal, dilakukan transufsi

darah PRC sebanyak 2 labu.
 Riwayat Alergi

Pasien tidak mempunyai riwayat alergi obat ataupun

makanan
 - Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
- Kesadaran : Compos Mentis E4M6V5 (Skor: 15)

Pemeriksaan -

-
Tekanan darah

Nadi
: 130/90 mmHg

: 87 kali/menit

Fisik - Suhu : 36,5oC

- Pernapasan : 20 kali/menit

- Berat badan : 60 kg

- Tinggi badan : 156 cm

- IMT : 24,6 (normal)

- SpO2 : 99%

- Skala nyeri : 1 (Numeric Pain Rating Scale)

 Pemeriksaan Fisik

C. Mata  
 
B. Kepala
- Palpebra : Edema (-/-), ektropion (-/-), ptosis (-/-)
- : Normocephal - Konjungtiva : Anemis (+/+)
Bentuk - Sklera ikterik : (-/-)
- : Hitam, tidak mudah dicabut - Pupil : Bulat isokor diameter 3mm/3mm.
Rambut - Lain-lain : Pengelihatan kabur (-), pandangan
- : (-) ganda (-)
Hematom
- Massa : (-)
 Pemeriksaan Fisik
Telinga   Mulut
- Bentuk Normal − Faring : Hiperemis (-), pseudomembran (-)
- Pendengaran Normal − Tonsil : T1/T1, hiperemis (-)
- Sekret (-/-) − Lidah : Tidak deviasi
- Nyeri tekan (-/-) − Uvula : Deviasi (-), hiperemis (-)

Hidung  
Leher  
− Napas cuping hidung (-)
− Trakea : Deviasi (-), intak
− Nyeri tekan (-)
− Kelenjar tiroid : pembesaran (-)
− Sekret (-)
− Kelenjar : pembesaran kelenjar getah bening (-)
− Darah (-)
lymphonodi
− Deviasi Septum (-)
 Pemeriksaan Fisik
Thorax  
Abdomen  
- Inspeksi : Pergerakan dada simteris
- Inspeksi : cembung (+), sikatrik (-)
- Palpasi : massa (+), konsistensi padat,
- Palpasi : Fremitus taktil dan vocal paru simetris
permukaan rata
- Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
- Perkusi : Timpani
- Auskultasi : Vesikuler pada seluruh lapang paru
- Auskultasi : bising usus (+)
Jantung  
Ekstremitas  
- Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
- Superior : akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT
<2s
- Palpasi : Iktus kordis teraba pada sela iga ke IV
- Inferior : akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT
- Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
<2s
- Auskultasi : BJ I-III regular, murmur (-), Gallop (-)
 Pemeriksaan Laboratorium (12 Desember 2022)

Pemeriksaan
Penunjang
 Foto Thorax AP :

Pemeriksaan
Penunjang

Kesan : Cor dan pulmo dalam batas normal

Diagnosis Klinis

ASA 3, Mioma Uteri, Anemia

 Prognosis

• Dubia ad Functionam: dubia ad bonam

• Dubia ad Vitam: dubia ad bonam

• Dubia ad Sanactionam: bubia ad bonam

 Bangsal

Pre - Operasi a. Pemeriksaan Laboratorium

b. Surat persetujuan operasi dan surat persetujuan
tindakan anestesi spinal
c. Puasa 8 jam pre-operasi
d. Pemberian infus Ringer Laktat 400ml pada
tangan kanan pasien
 Kamar Operasi
1. Meja operasi
2. Monitor standar (EKG, tensimeter,
pulse oxymeter)
3. Obat-obat yang digunakan :

Pre - Operasi − Bunascan 4ml (bupivacaine 0,5% + Dextrose 8,25%) 

20mg bupivacaine
− Ondansentron 4 mg
− Ranitidine 50 mg
− Asam trenexamat 500 mg
− Sulfat Atropin 0,75 mg
− Tramadol 100 mg
− Efedrin 10 mg
− Ketorolac 30 mg
− Ketoprofen 100 mg Supp
4. Gelofusan 300 ml, NaCl 0,9% 100 ml, PRC 210 cc
5. Tiang infus dan plester
 Intra Operasi

Pada tanggal 15 Desember 2022 pukul 10.55 WIB, pasien tiba di ruang operasi dengan RL 400
ml terpasang di tangan kanan. Dilakukan pemasangan EKG dan pemeriksaan tanda vital dengan hasil
TD 130/80 mmHg, nadi 63x/menit, SpO2 99%. Anestesi dengan teknik spinal blok dimulai pada pukul
11.00 WIB. Pasien diposisikan duduk di meja operasi dengan sedikit membungkuk. Dilakukan
pencarian letak penusukan dengan memproyeksikan kedua krista iliaka dan garis tengah vertebrae.
Dilakukan penusukan dengan menggunakan jarum Quincke 26G, lalu dimasukan Bupivacaine 20mg,
lalu pasien disegerakan berbaring. Pasien dipasangkan oksigen melalui nasal canule 2L/mnt. Operasi
dimulai pada pukul 11.30 sampai 12.15 WIB.
 Intra Operasi

TD Nadi SpO2
Jam Tindakan Keluhan
(mmHg) (x/menit) (%)

Pemasangan 130/80 63 99% -

Tensimeter,
11.00
saturasi oksigen &
EKG

11.05 Anestesi dimulai 116/76 62 99% Pasien merasa kaget

dan nyeri saat
Bupivacaine disuntikan
20mg pada area
lumbal 4- 5.
 Intra Operasi
11.07 Efek anestesi 117/78 62 99% Terasa kebas
spinal kesemutan , tidak
dapat digerakkan
dari pinggang ke
bawah

11.08 Pemberian 117/78 62 99%

Ondansentron 4
mg
Ranitidine 50 mg
 Intra Operasi
11.10 TimeOut, operasi 120/82 64 99%

Histerektomi
dimulai.
Pemberian As.
Tranexamat 500
mg
11.15 Pemberian 98/54 47 98%
Sulfas Atropin
0,5mg
Efedrin 10 mg
 Intra Operasi

11.45 Pemberian 139/89 86 99%

Transfusi PRC
210cc

12.05 Pemberian NaCl 120/79 80 100%

100ml
 Intra Operasi
12.10 Pemberian 130/75 82 100%  
Ketorolac 30 mg,
Tramadol 100 mg

12.15 Operasi selesai, 120/68 84 99% Pasien dalam

Pemberian keadaan sadar,
Ketoprofen 100 lemas
mg supp,
Persiapan pasien

• Input cairan : 610 cc (Gelofusal 300 ml, NaCl 0,9% 100 ml, PRC 210 cc)
• Perdarahan : 100 ml
• Urine : 800 ml dalam 1 jam
 Post Operasi
Bromage skor  
Ruang Recovery
− TD : 117/72 mmHg Kriteria Skor
− Nadi : 68 x/mnt
− SpO2 : 99% RA Gerak penuh dari tungkai 0

− Suhu : 36.5 C
Tidak mampu ekstesi tungkai 1
− Kesadaran: Komposmentis
− Pernafasan: Room Air Tidak mampu fleksi tungkai 2
− Mual (-), Muntah (-)
− Tidak mampu fleksi pergelangan kaki 3
Bromage Skor: 3
 Post Operasi
Allowed Blood Loss

ABL : 3 x (RBCVpreop - RBCVlowestmax)

− EBV = 65/kgbb => 65 x 60 = 3900 cc

− RBCVpreop (RBC26%) => EBV x 26% = 3900 x 26% = 1014 cc

− RBCVlowestmax (RBC30%) => EBV x 24% = 3900 x 30% = 1170 cc

− ABL = 3 x (RBC26% - RBC30%)

= 3 x (1014-1170)

= 3 x -156 cc

= -468 cc
 Post Operasi

Intruksi di ruangan :

− Kontrol TTV setiap ½ jam selama 2 jam

- Analgetik pasca bedah : ketorolac 2x30mg , tramadol 2x100mg
- Bila mual, muntah : ondansentron 4mg
- Cairan : RL 100 ml/24 jam
- Makan/minum : bila tidak ada mual muntah
- Lain-lain : observasi pasien di bangsal
 Follow Up
Pasien Pasca Bedah 22 Juni 2022 (Bangsal Camellia)

S : Nyeri pada bekas operasi (+), nyeri perut (-), mual (-), muntah (-)
O:
− Ku : TSS Hasil Lab 16 Desember 2022
− GCS : E4M6V5 • Hb : 9,9 g/dL
− TD : 138/68 mmHg • Ht : 30%
− HR : 61x/menit • Eritrosit : 3,84 10^6/uL
− RR : 20x/menit • Trombosit : 345 10^3/uL
− SPO2 : 99% RA • Leukosit : 13,3 10^3/uL
− Kepala : kaku kuduk (-)
− Mata : conjuctiva anemis (+/+), pupil bulat isokor, 3mm/3mm, rcl +/+
− Paru : vesikuler (+/+)
− Cor : BJ I-II reguler
− Abdomen : Terdapat luka post operasi, tertutup verban, rembesan (-)
− Ekstremitas : hangat, edema (-/-)
 Follow Up
Pasien Pasca Bedah 22 Juni 2022 (Bangsal Camellia)

A : ASA 3 , Mioma Uteri Post Histerektomi + Anemia

P:
• Cefixime 200 mg 2 x 1 PO
• Asam Mefenamat 500 mg 3 x 1 PO
• Paracetamol 500 mg 3 x 1 PO
 02
Tinjauan Pustaka
 Spinal Definisi
Anestesia Merupakan salah satu blok neuraksial dengan
memasukkan obat anestesi lokal ataupun
ajuvan ke rongga subarachnoid.
 Spinal Anesthesia

Indikasi

• Operasi perut bagian bawah, inguinal, urogenital, rektal, dan ekstremitas bawah.
• Operasi tulang belakang lumbar juga dapat dilakukan dengan anestesi spinal. 
• Prosedur operasi yang memerlukan manuver yang dapat membahayakan fungsi
pernapasan (misalnya, pneumoperitoneum atau pneumotoraks).
Spinal Anesthesia
Kontraindikasi
 Spinal Anesthesia
Posisi Pasien

Efek Fleksi Procecus Spinosus

Sitting Position Lateral Decubitus Position

Spinal Anesthesia
Jenis Jarum
Spinal Anesthesia

Obat Anestesi Spinal

 Anemia
Pada Operasi
 Menghitung Kehilangan Darah

Suction Container Kassa steril (ukuran "4 × 4") Laparatomi Pad

10 ml 100 – 150 ml
 Maximal Allowable Blood Loss
Maximal Allowable Blood Loss (ABL) untuk memperkirakan kehilangan darah maksimum yang
digunakan untuk menyiapkan kapan harus transfusi
 Maximal Allowable Blood Loss
Contoh: Seorang wanita dengan berat badan 85 kg memiliki hematokrit pra operasi sebesar 35%. Berapa banyak
kehilangan darah yang akan menurunkan hematokritnya menjadi 30%?

Transfusi harus dipertimbangkan jika kehilangan darah pasien ini melebihi 800 mL
 Transfusi

Indikasi transfusi darah

• Hemoglobin < 8 g/dL atau Hematokrit < 24%.

• Pada orang tua, kelainan paru, kelainan jantung Hb < 10 g/dl.
• Bedah mayor kehilangan darah >20% volume darah
• Memperhatikan faktor kehilangan darah lebih lanjut, tingkat kehilangan darah, dan
komorbiditas
 Jenis Transfusi

Whole Blood

• Indikasi untuk pasien yang mengalami perdarahan aktif dan mengalami

kehilangan volume darah lebih dari 25%.
• Dapat meningkatkan hemoglobin sekitar 1 g / dL atau hematokrit sekitar 3%.
 Jenis Transfusi

Packed Red Cells

• Indikasi untuk pasien yang mengalami perdarahan aktif dan mengalami

kehilangan volume darah lebih dari 25%.
• Pasien bedah membutuhkan sel darah merah, dan kristaloid atau koloid dapat
diinfuskan secara intravena di kedua tangan untuk penggantian volume.
 Jenis Transfusi

Trombosit

• Transfusi trombosit harus diberikan kepada pasien dengan trombositopenia

atau trombosit disfungsional
• Pemberian satu unit trombosit diharapkan dapat meningkatkan jumlah
trombosit sebesar 5000– 10.000 x 109 / L.
 Jenis Transfusi

Fresh frozen plasma (FFP)

• Mengandung semua protein plasma dan faktor pembekuan darah

• Indikasi untuk pasien dengan perdarahan karena defisiensi faktor pembekuan
seperti koagulasi intravaskular diseminata (DIC), defisiensi faktor pembekuan
bawaan (defisiensi Faktor V)
 Delivery Oxygen

DO2 adalah jumlah oksigen yang dikirim ke seluruh tubuh dari paru-paru. Pengantaran O2 menuju jaringan sangat
dipengaruhi oleh dua faktor utama, yaitu :
(1) Kandungan O2 yang terdapat di dalam darah arteri (CaO2)
(2) Curah jantung (CO)

DO2 = CO x CaO2

Nilai normal oxygen delivery (DO2) adalah 1000 ml O2/menit

 Delivery Oxygen
Cardiac output (CO) adalah jumlah darah yang dipompa jantung dalam satu menit. Normal = 5 – 6 L

CO = SV x HR

• Stroke Volume (SV) : End diastolic volume (EDV) - end systolic volume (ESV)
• Heart Rate (HR)
 Delivery Oxygen
CaO2 merupakan kandungan oksigen (O2) yang terdapat di dalam darah arteri

• Hb = hemoglobin
• 1,34 = kapasitas hemoglobin dalam membawa oksigen
• SaO2 = derajat saturasi hemoglobin dengan oksigen
• PaO2 = tekanan parsial oksigen dalam darah arteri
• 0,0031 = koefisien solubilitas oksigen
 Syok Syok hemoragik adalah jenis syok hipovolemik.

Hemoragik Syok hemoragik berkembang sebagai akibat dari

hilangnya volume intravaskular akibat perdarahan
keluar dari tubuh yang menyebabkan terganggunya
pengiriman oksigen ke sel tubuh.
 Syok Hemoragik
Klasifikasi Perdarahan Berdasarkan American College of Surgeon
 Syok Hemoragik
Tatalaksana

Pengobatan syok hemoragik, meliputi penghentian perdarahan dan penggantian volume, dengan darah
dan turunannya atau cairan (kristaloid atau koloid)
• Kristaloid (ringer-laktat, asering) untuk mengisi ruang intravaskular 3 : 1 dari volume darah yang
hilang dalam waktu satu jam
Dosis 1 – 2 liter untuk dewasa, 20 ml/kg/jam untuk anak - anak
• Jika tidak terjadi perbaikan hemodinamik maka diberikan koloid dengan jumlah sama dengan
darah yang hilang 1 : 1
 Syok Hemoragik
Respon Terapi

Resusitasi adekuat :
• urin output 0,5-1ml/kg/jam (dewasa)
• Urin output 2ml/kg/jam (pediatrik)
 03
Analisis Kasus
 Analisa Kasus
1. Mengapa pasien dikatergorikan kedalam ASA 3?

  Klasifikasi Definisi

• Status fisik Ny. S : ASA 3

ASA
• Diagnosis : ASA 3, Mioma Uteri, Anemia
ASA II Pasien dengan Keterbatasan fungsional substantif; Satu atau
penyakit sistemik lebih penyakit sedang hingga berat. DM atau
berat hipertensi yang tidak terkontrol, PPOK,
Pada pasien dengan mioma uteri terjadi penurunan   obesitas morbid (BMI 40), hepatitis aktif,
ketergantungan atau penyalahgunaan alkohol,
kadar hemoglobin dikarenakan terjadi kehilangan alat pacu jantung implan, pengurangan fraksi

banyak darah yang dapat menyebabkan anemia, ejeksi sedang, ESRD yang menjalani dialisis
terjadwal secara teratur, riwayat (>3 bulan) MI,
walaupun pada Ny. S tidak memiliki riwayat sakit CVA, TIA, atau CAD/stent.
Preeklamsia dengan gejala berat, DM
sistemik berat, pasien dengan anemia berpotensi untuk
gestasional dengan komplikasi atau kebutuhan
mengalami perburukan. insulin yang tinggi, penyakit trombofilik yang
memerlukan antikoagulasi.
 Syok Hemoragik
2. Apakah jenis anestesi yang dilakukan sudah benar?

 
Pada kasus ini dilakukan anestesi spinal, sesuai dengan teori indikasi dari anestesi spinal :
• Bedah panggul
• Tindakan sekitar rektum-perineum
• Bedah obstetri-ginekologi
• Bedah urologi

• Bedah abdomen bawah 2

 Syok Hemoragik

3. Apakah tindakan transfusi pada pasien sudah benar?

 Transfusi dapat dilakukan jika :

• Hemoglobin < 8 g/dL atau kurang Hematokrit < 24%.
• Pada orang tua, kelainan paru, kelainan jantung Hb < 10 g/dl.
• Bedah mayor kehilangan darah >20% volume darah
• Memperhatikan faktor kehilangan darah lebih lanjut, tingkat kehilangan darah, dan komorbiditas 3,6

Pada pasien ini dilakukan transfusi sesuai teori karena menimbang keadaan pasien yang sudah di transfusi 2x
sebelumnya dan hb masih 8,7 sehingga dikhawatirkan terdapat kehilangan darah lebih lanjut
 Daftar Pustaka
1. Kemenkes RI. Keputusan Menteri Kesehatan RI No HK.02.02/ Menkes/251/2015 tentang Pedoman
Nasional Pelayanan Kedokteran Anestesiologi Dan Terapi Intensif. 2015
2. Said A latief dkk. Petunujuk Praktis Anestesiologi, ed 2 FKUI, Jakarta, 2002.
3. Morgan, E. and Mikhail, M. Clinical Anesthesiology. 6th ed. Elm St. Appleton & Lange Stamford.2018
4. Taghavi S, Nassar Ak, Askari R. Hypovolemic Shock. [Updated 2022 Oct 4]. In: StatPearls [Internet].
Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-.
5. Butterworth JF, Mackey DC, Wasnick JD. Morgan & Mikhail’s Clinical Anesthesiology 7th Ed. New York.
McGraw-Hill Companies. 2022.
6. Piras, Claudio. Hypovolemic Shock. International Physical Medicine & Rehabilitation Journal. 2. 2017
7. Cannon, J.W. “Hemorrhagic Shock,” The new england journal of medicine, 378(4), pp. 370–378. Available
at: https://doi.org/10.1056/NEJMra1705649. 2018
Terimakasih