LAPORAN KASUS

Seorang penderita Hospital Acquired Pneumonia

dengan Syok Sepsis

Pembimbing:
dr. Ita Juliastuti. Sp. P

Ririn Andriani Ibrahim

2019086016345
 LAPORAN KASUS
Seorang Penderita Hospital
Acquired Pneumonia dengan
Syok Sepsis
 Identitas Pasien
 Nama : Tn. M. S
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Usia : 53 tahun
 Suku : Biak
 Agama : Kristen
 Alamat : Argapura pertigaan
 Pekerjaan : Swasta
 Status pernikahan : Sudah menikah
 No RM : 108570
 MRS : 05/11/2020
 Jaminan : KPS
 Tanggal Masuk : 5 November 2020
 Tanggal keluar : 11 November 2020
 Ruangan : Ruang Perawatan Paru (RP3)
 Keluhan Utama
Sesak

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak yang dirasakan sejak pukul 9 Jam
Anamnesis SMRS. Sesak dirasakan hilang timbul. Sesak diperberat apabila tidur
terlentang, sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca dingin ataupun debu. Sesak
tidak disertai suara mengi.
Selain itu, pasien juga mengeluhkan batuk yang disertai darah sejak masuk
rumah sakit 1-2 cc, <3x dalam sehari berwarna merah segar disertai lendir,
berbusa (-), bercampur makanan (-) batuk didahului mual (-). Pasien juga
merasakan nyeri dada kiri yang terasa panas, tidak disertai keringat dingin atau
pingsan (-).
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien juga merasakan nyeri dada kiri yang terasa panas, tidak
disertai keringat dingin atau pingsan (-). Nyeri dada dirasakan hilang
timbul, nyeri menjalar (-) bertambah berat apabila tidur terlentang.
Pasien mengatakan harus memakai 2-3 bantal agar tidak merasa nyeri
Anamnesis dada. Pasien juga merasa demam, demam sejak 1 hari sebelum MRS.
Pasien mengaku 1 hari SMRS (04/11/2020) baru dipulangkan dari
RS setelah dirawat di ICU selama 4 hari (30/10/2020 – 02/10/2020) dan
dipindahkan ke RPDP selama 3 hari (02/11/2020 - 04/11/2020)
 Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat pengobatan TB : disangkal

 Riwayat hipertensi : (+) obat yang diminum captopril
 Riwayat diabetes melitus : (+) obat yang dikonsumsi metformin
 Riwayat penyakit jantung : (+) Riwayat pemasangan Ring (Stent)
Jantung
 Riwayat penyakit ginjal : disangkal
 Riwayat alergi : alergi obat (-), alergi makanan (-)
Anamnesis
Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat TB : disangkal
 Riwayat hipertensi : (+) dari Ibu
 Riwayat diabetes melitus : (+) dari Bapak
 Riwayat penyakit jantung : disangkal
 Riwayat penyakit ginjal : disangkal
 Riwayat kanker : disangkal
 Riwayat Kebiasaan

Riwayat merokok : (+) Perokok aktif, pasien merokok sejak usia

13 tahun (SMP) sampai saat ini (Rata-rata merokok 16 – 20
batang/hari. Pernah berhenti selama 6 bulan (setelah pemasangan
Ring / Stent Jantung).
Indeks Brinkman = Jumlah rokok (batang) x lama merokok = (tahun)
= (16 – 20 batang) x 39 tahun
= 624 – 780 (perokok berat)
Anamnesis

Riwayat Pekerjaan

Pasien merupakan seorang pendeta SINODE GKI. Sudah tidak

bekerja sejak agustus 2020.
 Vital Sign
 Keadaan umum : tampak sakit sedang
 Kesadaran : E4 V5 M6 (Compos mentis)
 Tekanan darah : 70/50 mmHg
 Nadi : 94 x/menit

Pemeriksaan 
Respirasi
Suhu badan
: 24 x/menit
: 40,1oC
Fisik  SpO2 : 97% 02 Ruang
 QSOFA : 2 (risiko tinggi sepsis)
Tekanan darah : 70/50 mmHg (SBP <= 100) (1)
Respirasi : 24x/m ( RR >= 22) (1)
Kesadaran : Compos mentis, (GCS <= 14) (0)

BB : 65kg TB: 165 cm IMT: 23.8 (Berat badan lebih)

 Kepala Leher

 Kepala : Normocephal
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),pupil: bulat, isokor
Ø= 3 mm/3mm reflex cahaya (+/+)
 Telinga : Liang telinga sekret (-), serumen (-)
 Hidung : Bentuk hidung simetris
Pemeriksaan  Mulut : Bibir sianosis (-), oral candidiasis (-), stomatitis (-)
Fisik  Tenggorokan : Tonsil (T1=T1).Detritus tonsil (-), uvula ditengah (+)
 Leher :
Trakhea : Tidak ada deviasi
KGB : Pembesaran KGB (-)
JVP : Tidak ada peningkatan JVP
 Thorax

Paru
Anterior
 Inspeksi : ekspansi dinding dada D=S, retraksi dinding dada (-), jejas (-)
 Palpasi : vocal fremitus D=S
 Perkusi : sonor (+) / sonor (+)
 Auskultasi : Suara napas vesicular dextra +/ sinistra + , rbh -/+, wheezing
-/-, egofoni -/- pleural friction rub -/-, crackles -/-, stridor -/-,
amforik sound -/-
Pemeriksaan Posterior
Fisik  Inspeksi : ekspansi D=S, retraksi (-), jejas (-)
 Palpasi : vocal fremitus D=S
 Perkusi : sonor (+) / sonor (+)
 Auskultasi : Suara napas vesicular dextra +/sinistra +, rbh -/+ wheezing
-/-, egofoni -/- pleural friction rub -/-, crackles -/-, stridor -/-,
amforik sound -/-
Jantung
 Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi : Iktus Cordis teraba pada ICS V Midline clavicula sinistra
 Perkusi : Redup
 Auskultasi : Bunyi jantung I-II Reguler, Gallop (-), Murmur (-)
 Abdomen

 Inspeksi : Perut tampak cembung, pelebaran vena pada dinding perut (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Palpasi : Supel, Defans Muskular (-), Nyeri Tekan -

-
-

-
-

-
Hepar/Lien tidak teraba besar - - -

 Perkusi : Timpani

Pemeriksaan Ekstremitas
Fisik
Ekstremitas atas :
 Akral teraba hangat (+/+), CRT <2”, ptekie/purpura/ekimosis (-), Otot : Tidak
terdapat atrofi otot, Tulang: Tidak terdapat deformitas dan fraktur pada tulang.
Edema (-/-), ulkus (-/-), clubbing finger (-).
Ekstremitas bawah :
 Akral teraba hangat (+/+), CRT <2”, ptekie/purpura/ekimosis (-), Otot : tidak
terdapat atrofi otot, Tulang: Tidak terdapat deformitas dan fraktur pada tulang,
edema (-/-), ulkus (-/-).
   HASIL
NILAI RUJUKAN

Pemeriksaan HGB 13.3- 16.6 g/dL

05/11/2020
12.5
06/11/ 2020
 
07/11/ 2020
12.5
09/11/ 2020
12.1

Penjunjang HCT
Leukosit
41.3 – 52.1 %
3.5 - 10.0 x 10^3/uL
35.1
21.77
 
 
34.4
12.40
34.8
8.42
Trombosit 140 – 400 x 10^3/uL 114   135 111
1. Pemeriksaan Laboratorium 4.23
Eritrosit 3.69 – 5.46 10^6/uL 4.47   4.36
Eo 0.6 – 5.4 % 0.2     9.5
Baso 0.3 – 1.4 % 0.6     0.4
Neut 39.8 -70.5 % 84.7   79.4 61.8
Lymph 23.1 – 49.9 % 9.1   12.1 21.6
Mono 4.3 – 10.0 % 5.4   8.5 6.7
DDR Neg Negatif      
GDS ≤ 140 mg/dL 169     128
GDP 70-100 mg/dl -      
SGOT ≤ 50 U/L 22.9   13.3 26.4
SGPT ≤ 50 U/L 50.0   19.0 29.0
BUN 7 – 18 mg/dL 27.7   22.5 17.9
Creatinin <= 0.95 mg/dL 1.71   1.62 1.60
Albumin 3.5 – 5.2g/ dL 3.5      
Na+ Darah 135 – 148 mEq/L 121.30   127.80 133.50
K+ Darah 3.50 – 5.30 mEq/L 4.52   3.82 3.75
Cl Darah 98 - 106 mEq/L 97.00   113.20 108.50
Calcium Ion 1.15 – 1.35 mEq/L 1.11   1.09 1.18
Anti-Sars Cov-2   Non reaktif      
Pemeriksaan
Penjunjang
2. Ro Thorax
Tanggal : 05 / 11 / 2020
- Corakan bronkovaskuler meningkat
- Adanya infiltral dibagian basal pulmo
sinistra.
Pemeriksaan Penjunjang
3. Pemeriksaan ECG (30/10/2020)

Kesan :
- Irama sinus ritem
- Aksis : AVF (-) Lead (+) LAD Left axis deviation
- Gel. P di sadapan II dan VI tidak ada masalah
- PR Interval <0.12
- Iskemik (-) ST Elevasi di satu lead V2 tidak bermakna
- Q Patologis di V1-V6
- T Inverted V3-V6
Kesimpulan : Old miocardial infark (didiagnosis CAD dan LAD)
 Diagnosa

Hospital Acquired Pneumonia (HAP) +

Syok Sepsis
 Penatalaksanaan Planning Diagnostic

 02 target > 95 – 96%  Kultur Darah

 IVFD NS 30 cc/kgBB/dalam 3 jam  Kultur Sputum
 Pemberian Vascon jika MAP <65 mmHg
 Inj. Levofloksasin 750 mg/ 24 jam
 Inj. Meropenem 1gr/ 8 Jam
 IVFD NaCl 3% 100 cc habis dalam 6 jam (hiponatremia) Prognosis
 Inj. Paracetamol 1 gram/ 8 jam (Suhu tubuh pasien 40.1ºC)

Ad Functionam : Dubia ad bonam

Ad Sanationam : Dubia ad bonam
Vitam : Dubia ad bonam
 Follow Up pasien
Tanggal S O A P
Senin, Sesak (+) menurun, O: KU: Tampak sakit sedang, Hospital Acquired  02 2-3 lpm
9/11/2020 batuk (-), nyeri dada Kesadaran : Compos Mentis Pneumonia (HAP) +  IVFD NS 1000CC/24
(-), demam (-) TD : 140/80 mmHg, N: 79 x/m, R: 20x/m, SB: Syok sepsis DD jam
36,80C, SpO2 : 96% 02 Ruang Pneumonia Covid-19  Inj. Meropenem 1 gr/8
paru  Jam
Anterior  Inj. Levoflokasin 750
• Inspeksi : ekspansi dinding dada D=S, retraksi mg/24 jam
dinding dada (-), jejas (-)  Inj. Parasetamol -----
• Palpasi : ekspansi dinding dada D=S, vocal STOP
fremitus D=S  Vestein 3 x 1 tab
• Perkusi: sonor /sonor
• Auskultasi : Suara napas vesicular dextra +/
sinistra, rhonki -/+ rbh, wheezing -/-, egofoni
-/-pleural friction rub -/-, crackles -/-, stridor -/-,
amforik sound -/-
Posterior  
• Inspeksi: ekspansi D=S, retraksi (-), jejas (-)
• Palpasi: ekspansi dinding dada D=S, vocal
fremitus D=S
• Perkusi: sonor / sonor
• Auskultasi : Suara napas vesicular dextra +/
sinistra + , rhonki -/+rbh, wheezing -/-, egofoni
-/-pleural friction rub -/-, crackles -/-, stridor -/-,
amforik sound -/-
 Follow Up pasien
Tanggal S O A P
Selasa, Sesak (-), batuk O: KU: Tampak sakit sedang, Hospital Acquired  02 1-2 lpm
10/11/2020 (+) lendir warna Kesadaran : Compos Mentis Pneumonia (HAP) +  IVFD NS 1000CC/24
putih TD : 120/80 mmHg, N: 70 x/m, R: 20x/m, SB: Syok sepsis DD jam
36,80C, SpO2 : 99% 02 Ruang Pneumonia Covid-19  Inj. Meropenem 1 gr/8
paru  Jam
Anterior  Inj. Levoflokasin 750
• Inspeksi : ekspansi dinding dada D=S, retraksi mg/24 jam
dinding dada (-), jejas (-)  Vestein 3 x 1 tab
• Palpasi : ekspansi dinding dada D=S, vocal
fremitus D=S
• Perkusi: sonor /sonor
• Auskultasi : Suara napas vesicular dextra +/
sinistra, rhonki -/+rbh, wheezing -/-, egofoni -/-
pleural friction rub -/-, crackles -/-, stridor -/-,
amforik sound -/-
Posterior  
• Inspeksi: ekspansi D=S, retraksi (-), jejas (-)
• Palpasi: ekspansi dinding dada D=S, vocal
fremitus D=S
• Perkusi: sonor / sonor
• Auskultasi: Suara napas vesicular dextra +/
sinistra + , rhonki -/+rbh, wheezing -/-, egofoni -/-
pleural friction rub -/-, crackles -/-, stridor -/-,
amforik sound -/-
 Follow Up pasien

Tanggal S O A P
Rabu, Sesak (-), batuk O: KU: Tampak sakit sedang, Hospital Acquired  BLPL
11/11/2020 (-) Kesadaran : Compos Mentis Pneumonia (HAP) +  Levofloksasin 1 x
TD : 130/80 mmHg, N: 73x/m, R: 20x/m, SB: Syok sepsis DD 500mg No. V
36,30C, SpO2 : 99% 02 Ruang Pneumonia Covid-19  Cefixime 2 x 100 mg
paru  No. X
Anterior  Vit. C 2 x 500 mg
• Inspeksi : ekspansi dinding dada D=S, retraksi No.XX
dinding dada (-), jejas (-)
• Palpasi : ekspansi dinding dada D=S, vocal
fremitus D=S
• Perkusi: sonor /sonor
• Auskultasi : Suara napas vesicular dextra +/
sinistra, rhonki -/-, wheezing -/-, egofoni -/- pleural
friction rub -/-, crackles -/-, stridor -/-, amforik sound
-/-  
Posterior
• Inspeksi: ekspansi D=S, retraksi (-), jejas (-)
• Palpasi: ekspansi dinding dada D=S, vocal
fremitus D=S
• Perkusi: sonor / sonor
• Auskultasi: Suara napas vesicular dextra +/
sinistra + , rhonki -/-, wheezing -/-, egofoni -/-
pleural friction rub -/-, crackles -/-, stridor -/-,
amforik sound -/-
PEMBAHASAN
Hospital Acquired Pneumonia
(HAP)
 Analisa masalah HAP
Do you need
an online Pasien merasa sesak, batuk disertai darah berwarna merah segar,
doctor now? nyeri dada sebelah kiri yang terasa panas dan demam.

Pasien mengaku 1 hari SMRS (04/11/2020) baru dipulangkan dari

RS setelah dirawat di ICU selama 4 hari (30/10/2020 – 02/10/2020)
dan dipindahkan ke RPDP selama 3 hari (02/11/2020 - 04/11/2020)

Leukositosis : 21.77 10^3/uL

Adanya infitrat paru pada pemeriksaan Rontgen Thorax pasien

 Hospital Acquired Pneumonia
Menurut kriteria dari The Centers for Disease Control (CDC-Atlanta), diagnosis pneumonia
nosokomial adalah sebagai berikut :

1. Onset pneumonia yang terjadi 48 jam setelah dirawat di rumah sakit dan
menyingkirkan semua infeksi yang inkubasinya terjadi pada waktu masuk rumah sakit
atau selama 10-14 hari setelah pasien pulang rawat.

2. Diagnosis pneumonia nosokomial ditegakkan atas dasar :

 Foto toraks : terdapat infiltrat baru atau progresif

Ditambah 2 diantara kriteria berikut:
 suhu tubuh > 38oC
 sekret purulen
 leukositosis

Sumber : Buku PDPI, Pedoman Diagnosis &

Penatalaksanaan Pneumonia Nosokomial di Indonesia
 Klasifikasi Hospital Acquired Pneumonia
Berdasarkan onset penyakitnya HAP dibagi atas :

 HAP Onset dini didefinisikan sebagai pneumoni yang terjadi dalam 4

hari pertama rawat inap,
Onset dini  biasanya membawa prognosis yang lebih baik,
 dan lebih mungkin disebabkan oleh bakteri antibiotic sensitive

 HAP onset lanjut didefinisikan sebagai pneumoni yang terjadi pada hari
Onset lanjut ke 5 rawat inap atau lebih,
 lebih mungkin disebabkan oleh bakteri pathogen resisten (MDR), dan
 berhubungan dengan mortalitas dan morbiditas pasien meningkat

Penentuan onset pneumonia merupakan hal penting karena berhubungan dengan :

 Variabel epidemiologi (kuman penyebab)
 Risiko patogen penyebab >>>> pemilihan antibiotika yg tepat
 Prognosis dan hasil pengobatan.
Sumber :
ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.
Heyland DK et al. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159:1249-1256.
Tatalaksana Hospital Acquired Pneumonia

 Pilihan antibiotika untuk pneumonia yang didapat di

rumah sakit bergantung kepada waktu timbulnya
pneumonia nosokomial.
 Pasien dengan pneumonia yang timbul sebelum 5 hari dan
tanpa faktor risiko dapat diberikan Seftriakson atau
Sefotaksim atau Seftarolin atau Fluorokuinolon

 Pasien dengan kondisi tertentu memiliki risiko terinfeksi

dengan mikroorganisme yang spesifik.
 Risiko mengalami patogen multidrug-resistant antara lain
terdapat pada pasien dengan riwayat penggunaan
antibiotika, perawatan >5 hari dalam 90 terakhir, dialisis
kronik, dan berbagai kondisi lainnya.
 Pasien yang dirawat di ICU, mendapat terapi steroid jangka
lama dan pneumonia nosokomial late onset berisiko untuk
terinfeksi kuman Pseudomonas.

Sumber : Jurnal Kesehatan Andalas. 2019; 8(1)

“Terapi Antibiotika pada Pneumonia Usia Lanjut “
Sumber : Jurnal Kesehatan Andalas. 2019; 8(1)
“Terapi Antibiotika pada Pneumonia Usia Lanjut “
Sumber : Jurnal Kesehatan Andalas. 2019; 8(1)
“Terapi Antibiotika pada Pneumonia Usia Lanjut “
 Antibiotik yang direkomendasikan untuk Pengobatan Empiris Suspek HAP (Non-VAP) yang
dicurigai secara klinis

Sumber : IDSA Guideline : Management of Adults With Hospital-aquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious
Diseases Society of Ameria and the Amaerican Thoracic Society
Tatalaksana pada kasus

 Pasien tergolong kelompok pasien Late Onset (onset lanjut) yaitu

pneumoni yang terjadi pada hari ke 5 rawat inap atau lebih

 Pasien memiliki riwayat penggunaan antibiotika,

 Perawatan >5 hari dalam 90 terakhir
 Riwayat perawatan di ICU

Terapi Antibiotik :
 Inj. Levofloksasin 750 mg/ 24 jam
 Inj. Meropenem 1 gr/ 8 Jam
Syok Sepsis
 Definisi Syok Sepsis

 Sepsis merupakan disfungsi organ akibat gangguan regulasi respons tubuh

terhadap terjadinya infeksi.
 Kondisi sepsis merupakan gangguan yang menyebabkan kematian.
 Syok sepsis merupakan abnormalitas sirkulasi dan metabolisme seluler

 Syok septik dapat diidentifikasi dengan adanya klinis sepsis dengan hipotensi
menetap.
 Kondisi hipotensi membutuhkan tambahan vasopressor untuk mempertahankan
kadar MAP >65 mmHg dan laktat serum >2 mmol/L walaupun telah dilakukan
resusitasi.

Sumber : CDK Journal (Update Tatalaksana Sepsis)

CDK-280/ vol. 46 no. 11 th. 2019
 Kriteria Sepsis

 Skrining awal dan cepat dapat dilakukan di setiap unit gawat darurat.
 Kriteria baru sepsis menggunakan Sequential Organ Failure Assessment (SOFA).
 SOFA melakukan evaluasi terhadap fungsi fisiologis, respirasi, koagulasi, hepatik,
sistem saraf pusat, dan ginjal.
 Makin tinggi skor SOFA akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas sepsis.

 Kriteria simpel menggunakan qSOFA.

 qSOFA dinyatakan positif apabila terdapat 2 dari 3 kriteria.
 Skoring tersebut cepat dan sederhana serta tidak memerlukan pemeriksaan
laboratorium.

Sumber : CDK Journal (Update Tatalaksana Sepsis)

CDK-280/ vol. 46 no. 11 th. 2019
 1 1 1

Pada pasien nilai Quick Sofa = 2

GCS: TD : RR : 24x/m T : 40.1

HR 94x/m
Compos mentis 70/50mmHg
HOUR 1 BUNDLE SEPSIS

1. Ukur kadar laktat darah

2. Kultur darah sebelum pemberian antibiotik
3. Pemberian Antibiotik spektrum luas
4. Loading cairan kristaloid 30 cc/kgBB apabila
hipotensi (TD <100) atau kadar laktat ≥4
mmol/L
5. Pemberian vassopresor jika MAP <65

Sumber : The society of Critical Care Medicine and the European

Society of Intensie Care Medicine.2019. www.survivingsepsis.org
 Sumber : Penatalaksanaan sepsis dan syok septik Optimalisasi
fasthugsbid; PERDICI
 Sumber : Penatalaksanaan sepsis dan syok septik Optimalisasi
fasthugsbid; PERDICI
 Sumber : Penatalaksanaan sepsis dan syok septik Optimalisasi
fasthugsbid; PERDICI
 Perhitungan Norepinefrin dalam Syringe Pump

Tatalaksana pada kasus

 Berat Badan Pasien = 65 Kg
 Sediaan Vascon (Norepinefrin) 4 mg/ 4ml
 Pengenceran dengan 50 cc NaCl 0,9%
 Dosis NE pada syok sepsis = 0,035 mcg/kgBB 1 mg = 1000 mcg
Jumlah pengenceran :   = 80 mcg/cc

 Rumus NE = = .... cc/jam

 Rumus NE = = 1.7 cc/jam

Sumber :
www.dpkppnirspg.com/2020/05/rumus-menghitung-do
 Tatalaksana pada kasus
Do you need
an online
doctor now? Terapi oksigen
• 02 target > 95 – 96%

Terapi cairan
• IVFD NS 30 cc/kgBB/dalam 3 jam
• Vascon 1,7cc/jam dinaikkan bertahap 1 cc/jam jika MAP
<65 mmHG

Pemberian antibiotik empiris

• Inj. Levofloksasin 750 mg/ 24 jam
• Inj. Meropenem 1gr/ 8 jam

Terapi simptomatik
• Inj. Paracetamol 1 gram/ 8 jam (antipiritek, analgetik)
• Vestein 3x1 caps (PO) (mukolitik)
ALLPPT
Layout
Clean Text
Slide
for your
Presentation
TERIMA KASIH