Morning Report

Selasa, 16 Agustus 2022

Oleh :
1. Firda Azizy (20710128)
2. Aprilia Tiyan Fatmawati (212011101043)
3. Maureta Salsabila Dinamika (222011101047)

Pembimbing
dr. Retna Dwi Puspitarini, Sp.P

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

SMF/LAB ILMU PENYAKIT DALAM
RSD DR. SOEBANDI JEMBER
2022
Data Pasien Baru 15 Agustus 2022
*OB Gardena : 2* *OB Sakura : 2*
*1. Bed 7/Tn. Safiudin/72th/H1MRS/DPJP Interna* *1. Bed 17/Tn. Nadi/57th/H1MRS/DPJP Paru*
Dx : Colic abdomen + Vomitting + ISK Dx : TB Paru MDR

*2. Bed/Tn. Katimin/54th/H1MRS/ DPJP Paru* *2. Bed 25/Tn. Adi Purwanto/67th/H1MRS/DPJP Paru*
Dx: Susp. PPOK (COPD) + Obs. Dyspnea Dx : TB Paru MDR

*OB Alamanda : 1* *OB Adenium: 1*

*1. Bed 4A/Ny. Sri Rahayu/48 th/H1MRS/DPJP Paru* *Bed 1/Ny. Yuliati/36thn/H1MRS/DPJP Interna*
Dx : Efusi Pericard + Ca Paru on Kemoterapi Dx: CKD St. V + pneumonia + sepsis + efusi pleura (D)

*OB Nusa Indah : 1* *OB Lavender: 1*

*1. Bed 2B/Tn. Abdul Hadi/58th/H1MRS/DPJP Jantung raber *Bed 1/Tn. Saiful Bahri/57 th/H1MRS/DPJP Interna*
Paru* Dx: dyspnea + CKD on HD reguler
Dx : Pneumonia + ALO + RBBB komplit + HHF
*OB Melati Bawah: 1*
*Bed 3/Ny. Nija/42thn/H1MRS/DPJP Neuro Raber
Jantung*
Dx: CVA + AF
Morning
Report 1
Identitas Pasien
Nama  : Ny. Y
Jenis kelamin  : Perempuan
Tanggal Lahir  : 07-07-1986
Umur  : 36 tahun
Alamat  : Dsn Sumber Bulus II Ledokombo Jember
Agama  : Islam
Status : Menikah
Pelayanan : JPK
Tgl MRS  : 15 Agustus 2022
Tgl pemeriksaan : 15 Agustus 2022
No. RM : 345248
Anamnesis
Keluhan utama:
Batuk berdahak

Riwayat Penyakit Sekarang: 

Pasien mengeluhkan batuk berdahak sejak kurang lebih 2 minggu
yang lalu. Batuk memberat di malam hari dan membuat pasien kurang
tidur. Pasien menyangkal merasa sesak. Sebelumnya, pasien hanya
meminum obat batuk yang diberikan saat HD, namun pasien lupa nama
obat tersebut.
Terkadang, pasien juga merasa demam dan diobati dengan
parasetamol. Suhu tubuh saat demam tidak diukur oleh pasien. Pasien
mengatakan sudah tidak demam lagi sejak 2 hari ini.
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat tekanan darah tinggi : (-)
Riwayat DM : (-)
Riwayat penyakit jantung : (-)
Riwayat penyakit paru  : (-)
Riwayat penyakit ginjal : (+) CKD on HD regular (Selasa-Jumat)
 
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit yang sama pada keluarga
Anamnesis
Riwayat Pengobatan
Pasien rutin HD setiap Selasa-Jumat. Pasien mengonsumsi parasetamol ketika
demam.

Riwayat Sosio-Ekonomi
Pasien merupakan Ibu rumah tangga dan tinggal berdua dengan suami. Pasien baru
saja pindah dari Jakarta 2 bulan yang lalu.
Anamnesis Sistem
Kepala:
Jejas(-), leher kaku(-), pusing (-)
Mata:
Anemis(-) ikterik (-)
Leher:
Benjolan di leher (-)

Mulut: Sistem Kardiovaskuler:

Perdarahan gusi (-) Jantung berdebar (+), nyeri dada menjalar (+), sesak
Ketika beraktivitas ringan (+)
Sistem Respirasi:
Batuk berdahak (+) Sistem Gastrointestinal:
Mual (-), muntah (-), melena (-), nyeri tekan (-),
nafsu makan menurun (-)

Sistem Muskuloskeletal:
Sistem Integumentum: edema (+) pada kedua tungkai , nyeri otot (-), nyeri
Kemerahan (-), gatal (-) sendi (-), akral hangat (+),
Pemeriksaan Fisik

Status Generalis Tanda-Tanda Vital

KU : Lemah TD : 90/60mmHg
Kes : CM HR : 113 x/menit
GCS : 4-5-6 RR : 25x/menit
Tax : 36.5 oC
SpO2 : 94% RA
 Pemeriksaan Fisik  Sistem Respirasi
 Inspeksi : Simetris +/+, Retraksi -/-
 Palpasi : Fremitus simetris kanan kiri
 Sistem Kardiovaskular  Perkusi : Redup pada basal paru (D)
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak  Auskultasi : Suara pernafasan :
 Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V Vesikuler + + Ronkhi --
bergeser ke lateral MCL ++ --
 Perkusi : Batas kanan jantung -+ --
• Atas : ICS II PSL
Dextra Wheezing --
• Bawah : ICS IV PSL --
Dextra --
Batas kiri jantung
• Atas : ICS II PSL  Abdomen : BU (+), soefl
Sinistra  Ekstremitas Atas : AH +/+, Edema -/-
• Bawah : ICS V MCL  Ekstremitas Bawah : AH +/+, Edema +/+
Sinistra
 Auskultasi : S1 (N), S2 (N), S3 (-), S4 (-),
auskultasi katup mitral terdengar jauh
 Leher : JVP (5+2)
Perbesaran KGB (-)
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan hematologi (15 Agustus 2022, 12:51)

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Hematologi
Faal Hati
SGOT 20 10 – 31 U/L
SGPT 16 0 – 36 U/L
Gula Darah  
<200
GDS 86 mg/dL
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Foto Thorax AP (15 Agustus 2022)
• Terpasang dobel lumen dari arah kanan dengan tip distal
pada paravertebral kanan setinggi T10.
• Cor: Apeks bergeser ke laterokaudal
• Pulmo: corakan vascular meningkat dan blurring. Tampak
infiltrate pada perihilar kanan dan kiri.
• Trachea di tengah
• Sinus costophrenicus kanan tumpul kiri tajam
• Hemidiafragma kanan kiri tampak normal
• Tulang-tulang dan soft tissue tampak baik

Kesimpulan: Terpasang dobel lumen dari arah kanan dengan

tip distal pada paravertebral kanan setinggi T10.
Cardiomegali (LV)
Gambaran edema pulmonal
Efusi pleura kanan
Diagnosis
1. CKD stage V on HD reguler
2. Sepsis
3. Pneumonia
4. Efusi pleura (D)
Planning Diagnosis
1. Kultur Sputum
.
Planning Monitoring
2. Observasi TTV
3. Observasi SpO2
4. Observasi febris
Planning Terapi:
1. Infus PZ 500cc/24 jam
2. Injeksi Cefoperazone 1 gram 2 x 1
3. Injeksi Furosemide 3 x 1
4. Injeksi Resfar 1 x 12,5 mL
5. Aminefron 3 x 1
6. Asam folat 3 x 1
7. Nebul combivent
8. HD
9. Pungsi Pleura
Morning
Report 1I
Identitas Pasien
Nama  : Tn. AH
Jenis kelamin  : Laki-laki
Tanggal Lahir  : 20-06-1964
Umur  : 58 tahun
Alamat  : Krajan I Jombang Jember
Agama  : Islam
Status : Menikah
Pelayanan : JPK
Tgl MRS  : 15 Agustus 2022
Tgl pemeriksaan : 15 Agustus 2022
No. RM : 350805
 Anamnesis
Keluhan utama:
Sesak

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang via igd dengan keluhan sesak. Sesak dirasakan sejak 3 hari yang lalu, lalu memberat.
Gejala tersebut disertai batuk, ketika batuk terasa dahak dan kadang keluar dahak berwarna putih
kental. Keluhan juga disertai nyeri dada menjalar hingga ke punggung. Keluhan memberat saat
beraktivitas. Pasien tidak pernah mengalami seperti ini sebelumnya. Riwayat merokok sejak lama
kurang lebih dua pack sehari, baru berhenti merokok sejak 6 bulan lalu
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat tekanan darah tinggi : (+)
Riwayat DM : (-)
Riwayat penyakit jantung : (-)
Riwayat penyakit ginjal : (-)
 
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti pasien.
Anamnesis
Riwayat Pengobatan
Pasien tidak pernah control ke poli jantung dan paru RSD dr. Soebandi. Pasien sempat
meminum obat darah tinggi tetapi tidak teratur.

Riwayat Sosio-Ekonomi
Pasien merupakan ayah rumah tangga dengan 2 orang anak.
 Anamnesis Sistem
Kepala Leher: Mata:
Jejas(-), leher kaku(-), benjolan di leher (-), pusing (-) Anemis(-) ikterik (-)

Mulut:
Perdarahan gusi (-) Sistem Kardiovaskuler:
Jantung berdebar (+), nyeri dada
(+), sesak (+)
Sistem Respirasi:
Sesak (+), batuk (+), retraksi dinding dada
(-), vesikuler +/+, rhonki -/-
Sistem Gastrointestinal:
Mual (-), muntah (-), nyeri tekan (-), diare (-)

Sistem Muskuloskeletal:
Sistem Integumentum: Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), akral
Turgor kulit (N), gatal (-) hangat (+) edema tungkai bawah
(+/+)
Pemeriksaan Fisik

Status Generalis Tanda-Tanda Vital

KU : Lemah TD : 141/96mmHg
Kes : CM HR : 80 x/menit
GCS : 4-5-6 RR : 23 x/menit
Tax : 37,6 oC
SpO2 : 98%
 Pemeriksaan Fisik
 Sistem Kardiovaskular  Sistem Respirasi
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak  Inspeksi : Simetris +/+, Retraksi -/-,
 Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V  Palpasi : Fremitus simetris kanan kiri
bergeser ke lateral MCL  Perkusi : redup
 Perkusi : Batas kanan jantung  Auskultasi : Suara pernafasan :
• Atas : ICS II PSL Dextra bronkovesikuler
• Bawah : ICS IV PSL Ronkhi +/+, Wheezing -/-
Dextra
Batas kiri jantung  Leher : JVP (5+5) meningkat
• Atas : ICS II PSL Perbesaran KGB (-)
Sinistra  Abdomen : BU (+), soepl
• Bawah : ICS VII MCL  Ekstremitas Atas : AH +/+, Edema -/-
Sinistra  Ekstremitas Bawah : AH +/+, Edema +/+
 Auskultasi : S1 (N), S2 (N), S3 (-), S4 (-)
Murmur (-)
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis
1. Pneumonia
2. RBBB Komplit
3. HHF
Planning Diagnosis
1. Kultur Sputum
.
Planning Monitoring
2. Observasi TTV
3. Observasi SpO2
Terapi
1. Infus NaCl 0,9% 500cc/24 jam
2. 02 6 lpm
3. Injeksi furosemide 3x 1 amp
4. Spironolacton 25mg 1-0-0
5. Ramipril 2,5 mg 0-0-1
6. Atorvastatin 20mg 0-0-1
7. Injeksi MP 62,5mg
8. Injeksi santagesik 1 amp
9. Injeksi clanexy 2x1 amp
10. Drip restart 2x12,5mg
Morning
Report 1II
Identitas Pasien
Nama  : Tn. K
Jenis kelamin  : Laki-laki
Tanggal Lahir  : 01-07-1986
Umur  : 54 tahun
Alamat  : Curahluwo, Rowotamtu, Rambipuji, Jember
Agama  : Islam
Status : Menikah
Pelayanan : JPK
Tgl MRS  : 15 Agustus 2022
Tgl pemeriksaan : 15 Agustus 2022
No. RM : 350814
Anamnesis
Keluhan utama:
Sesak

Riwayat Penyakit Sekarang: 

Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 3 hari yang lalu dan batuk
batuk sejak 1 bulan yang lalu disertai penurunan berat badan sejak 6 bulan
yang lalu.
Riwayat MRS di RS Paru Jember 7 tahun yang lalu dengan keluhan
yang sama.
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat tekanan darah tinggi : (+)
Riwayat DM : (-)
Riwayat penyakit jantung : (-)
Riwayat penyakit paru  : (+) COPD
Riwayat penyakit ginjal : (-)  

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit yang sama pada
keluarga
Anamnesis
Riwayat Pengobatan
Pasien mengonsumsi symbicort (Budesonide 160 mcg, Formoterol Fumarate 4.5
mcg) ketika sesak.

Riwayat Sosio-Ekonomi
Pasien merupakan seorang petani.
Riwayat merokok ≥ 10 tahun, 12 batang/hari namun sudah berhenti merokok sejak
7 tahun yang lalu.
Anamnesis Sistem
Kepala:
Jejas(-), leher kaku(-), pusing (-), pulsed lip
Mata:
breathing
Anemis(-) ikterik (-)
Leher:
Benjolan di leher (-)

Mulut: Sistem Kardiovaskuler:

Perdarahan gusi (-) Jantung berdebar (+), nyeri dada menjalar (-), sesak
Ketika beraktivitas ringan (+)
Sistem Respirasi:
Batuk berdahak (+) Sistem Gastrointestinal:
Mual (-), muntah (-), melena (-), nyeri tekan (-),
nafsu makan menurun (-)

Sistem Muskuloskeletal:
Sistem Integumentum: edema (-), nyeri otot (-), nyeri sendi (-), akral hangat
Kemerahan (-), gatal (-) (+),
Pemeriksaan Fisik

Status Generalis Tanda-Tanda Vital

KU : Cukup TD : 160/100 mmHg

Kes : CM HR : 115 x/menit
GCS : 4-5-6 RR : 28 x/menit
Tax : 36.6 oC
SpO2 : 98%, NC 8 lpm
 Pemeriksaan Fisik  Sistem Respirasi
 Inspeksi : Barrel Chest (+), Simetris +/+,
Retraksi -/-
 Sistem Kardiovaskular  Palpasi : Fremitus simetris kanan kiri
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak  Perkusi : Hipesonor
 Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V  Auskultasi : Suara pernafasan :
bergeser ke lateral MCL Vesikuler + + Ronkhi ++
 Perkusi : Batas kanan jantung ++ ++
• Atas : ICS II PSL ++ ++
Dextra
• Bawah : ICS IV PSL Wheezing + +
Dextra ++
Batas kiri jantung ++
• Atas : ICS II PSL
Sinistra  Abdomen : BU (+), soefl
• Bawah : ICS V MCL  Ekstremitas Atas : AH +/+, Edema -/-
Sinistra  Ekstremitas Bawah : AH +/+, Edema -/-
 Auskultasi : S1 (N), S2 (N), S3 (-), S4 (-),
auskultasi katup mitral terdengar jauh
 Leher : JVP (5+2)
Perbesaran KGB (-)
Pemeriksaan Penunjang Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Pemeriksaan hematologi Hematologi
(15 Agustus 2022) Hemoglobin 14.9 12.0-16.0 gr/dL
Leukosit 11.0 4.5-11.0 109/L
Eos/Bas/Stab/Seg/Lim/Mono
Hitung Jenis 1/-/-/81/10/8  
0-4/0-1/3-5/54-62/25-33/2-6
Hematokrit 47.3 36-46 %
Trombosit 474 150-450 109/L
Faal Hati
SGOT 21 10-31 U/L(37°C
SGPT 23 9-36 U/L(37°C
Albumin 3.5 3.4 – 4.8 g/dL
Elektrolit
Natrium 134.1 135-155 mmol/L
Kalium 4.19 3.5-5.0 mmol/L
Chlorida 98.7 90-110 mmol/L
Faal Ginjal
Kreatinin Serum 0.89 0.5-1.1 mg/dL
BUN 20 6-20 mg/dL
Gula Darah
Glukosa darah 76 <200  mg/dL
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Foto Thorax AP (15 Agustus 2022)

• Cor: Besar dan bentuk normal.

• Pulmo: Tampak infiltrat patchy pada parahilar kanan. Tak
tampak penebalan hilus.
• Trachea di tengah.
• Sinus costophrenicus kanan kiri tajam.
• Hemidiafragma kanan kiri tampak normal.
• Tulang-tulang dan soft tissue tampak baik.

Kesan :
Cor tak membesar
Gambaran bronchopneumonia
Diagnosis
1. Susp. PPOK (Penyakit Paru Obsruktif Kronis)
Planning Diagnosis
1. Spirometri
.
Planning Monitoring
2. Observasi TTV
3. Observasi SpO2
Planning Terapi:
1. Infus PZ 500cc/24 jam
2. Inj. Antrain 3x1
3. Inj. Ranitidin 2x1
4. Inj. Resfar 2x12,5 mg
5. Inj. Methylprednison 2x62,5mg
6. Inj. Anbacim 2x1
7. Nebul combivent 4x1
8. Nebul pulmicort 4x1
Terima Kasih
CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo,
including icons by Flaticon, and infographics & images by Freepik
and illustrations