MORNING REPORT

Pembimbing:
dr. Ika Sedar Wasis Sasono, Sp.N

Oleh:
Virginia Viola
Rachmadania Putri
Syahda Nabilla Aristawidya

Fakultas Kedokteran Universitas Jember

SMF/Lab Ilmu Penyakit Saraf
RSD dr. Soebandi Jember
2021
IDENTITAS PASIEN ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSA PLANNING PROGNOSIS

Nama : Tn. S
Usia : 59 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Krajan, Purwoasri, Gumukmas - Jember
Pekerjaan : Tukang Bangunan
Agama : Islam
Tgl Pemeriksaan : Sabtu, 23 Oktober 2021 (H4MRS)

2
 IDENTITAS PASIEN ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSA PLANNING PROGNOSIS

KELUHAN UTAMA
Seluruh badan terasa kaku seperti robot
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• Pasien (laki-laki, usia 59 tahun) datang ke IGD RSD dr. Soebandi Jember dengan keluhan sulit membuka mulut
(20/10/2021). Pasien juga merasakan kaku di seluruh tubuh, terutama di pinggang disertai nyeri dan sulit
menelan. Pasien mengaku memiliki riwayat 1 minggu yang lalu jari telunjuk tangan kiri nya terkena paku.
Luka tersebut hanya diberi handsaplast dan diganti rutin setiap selesai mandi. 4 hari setelah terkena paku, pasien
merasa badannya kaku seperti robot kemudian pasien sempat dibawa ke tukang pijat namun tidak membaik.
Kemudian, pasien dibawa ke RS Balung lalu dirujuk ke RSD dr. Soebandi Jember. Sekitar 10 tahun yll, pasien
pernah mendapat luka di kaki kanannya akibat terkena gerenda. Kemudian 4 tahun yll, pasien mengalami kesetrum
di jari tengah tangan kanan hingga diamputasi, dan pasien mengaku diberi imunisasi tetanus 4 tahun yll. Saat
pemeriksaan, pasien sudah dapat menelan, namun masih mengeluhkan nyeri pinggang yang terasa lebih berat
jika pasien berubah posisi. 3
IDENTITAS PASIEN ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSA PLANNING PROGNOSIS

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU RIWAYAT ALERGI

Riw. Luka terkena paku (+) Makanan (-), obat (-)
Riw. Sakit gigi disangkal
Riw. Sakit & Keluar cairan dari Telinga disangkal
RIWAYAT PENGOBATAN
Stroke (-)
Pasien mengaku pernah mendapat
Hipertensi (-)
imunisasi tetanus 10 th yang lalu saat
Diabetes melitus (-)
kaki kanannya terkena gerinda

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada first family degree yang memiliki riwayat
penyakit serupa, DM dan hipertensi disangkal
 IDENTITAS PASIEN ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSA PLANNING PROGNOSIS

STATUS INTERNA
Kesadaran Kepala Leher
Kuantitatif: E4 V5 M6 Bentuk : Normocephal
a/i/c/d : -/-/-/-
Tanda-Tanda Vital kaku leher (+)
Thorax
TD : 120/80 mmHg
RR: 22 x/menit Cor: S1S2 tunggal, e/g/m: -/-/-
HR : 76 x/menit, reguler Pulmo: Ves +/+, Rho -/-, Whe -/-
Tax: 36,5C
SpO2: 96% Ekstremitas

Skala Nyeri Akral Hangat Oedema

+ + - -
Pertama kali datang ke RS (20/10)
Visual Analog Scale: 9-10 + + - -

Pada saat pemeriksaan (23/10)

Visual Analog Scale: 7-8
IDENTITAS PASIEN ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSA PLANNING PROGNOSIS

STATUS NEUROLOGI
Meningeal Sign

Kaku kuduk : negatif

Kernig : negatif
Lasegue : negatif
Brudzinski I : negatif
Brudzinski II : negatif
 IDENTITAS PASIEN ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSA PLANNING PROGNOSIS

STATUS NEUROLOGI
N. Kranialis

N. I (olfaktorius):
N.VII (fasialis):
(tidak dilakukan)
Dalam batas normal
N. II (optikus):
N.VIII (vestibulocochlearis):
(tidak dilakukan)
(tidak dilakukan)
N.III (oculomotorius):
N. IX (glossopharingeus), X (vagus):
Refleks cahaya +/+, diameter pupil 3mm/3mm, ptosis (-)
Disfagia (-)
N. III (oculomotorius), IV (troklearis), VI (abdusen):
N. XI (accessorius):
Gerakan Bola Mata normal
(tidak dievaluasi)
N. V (trigeminus):
N. XII (hipoglosus):
Sensorik: dalam batas normal
Dalam batas normal
Motorik: buka tutup mulut: trismus 2 jari
 IDENTITAS PASIEN ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSA PLANNING PROGNOSIS

STATUS NEUROLOGI

Pemeriksaan Motorik & Sensorik

Ekstremitas Superior Ekstremitas Inferior
Status
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Kekuatan Otot 5 5 5 5
Tonus Otot Hipertonus Hipertonus Hipertonus Hipertonus

Refleks Fisiologis
BPR +2 +2
TPR +2 +2
KPR +2 +2
APR +2 +2
Refleks Patologis
Hoffman/Tromner - -
Babinski - -
Chaddock - -
Oppenheim - -

Sensorik (tidak dilakukan) (tidak dilakukan) (tidak dilakukan) (tidak dilakukan)

PHILIPS SCORE
Masa Inkubasi : 3
→ 4 Hari

Lokasi Infeksi : 2
→ Ekstremitas Distal

Riwayat Imunisasi : 2
→ 10 Tahun Yang Lalu

Faktor penyulit: 8

Total score: 15 (sedang)

<9 Ringan (derajat rawat jalan)

9-18 Sedang (dirawat dalam ruangan biasa)

>18 Berat (dirawat di ruangan intensif)

DAKAR SCORE

0-1 Ringan Mortalitas 10%

Total Score : 3
→ severitas sedang dengan mortalitas 10-20%. 2-3 Sedang Mortalitas 10-20%

4 Berat Mortalitas 20-40%

5-6 Sangat Berat Mortalitas >50%

Tetanus Severity Score (TTS)

Total Score : 0 ≥8 Risiko tinggi (53%)

<8 Risiko rendah

(6,3%)
 IDENTITAS PASIEN ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSA PLANNING PROGNOSIS

Dx Klinis :
• Laki-laki, 56 tahun
• Trismus 2 jari
• Opistotonus
• Defans muskular

Dx Topis : Neuromuskular junction

Dx Etiologis : Tetanus generalisata

Diagnosis banding:
Tonsilitis berat
Meningoensefalitis
Rabies
IDENTITAS PASIEN ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSA PLANNING PROGNOSIS

• DL, SE
• Gula Darah
• TF
• EKG
• Pemeriksaan Kultur C. tetani dari luka
Hasil Pemeriksaan TF
(20/10/21)
Cor:
Besar dan bentuk normal
Pulmo:
Tak tampak infilitrat
Sinus phrenicocostalis kanan dan kiri
tajam
Tulang tampak baik

Kesan:
Cor dan pulmo tidak tampak kelainan
Hasil Pemeriksaan DL
20/10/2021
Hemoglobin : 14
Leukosit : 8.5
Hitung Jenis : -/-/-/87/10/3
Hematokrit : 41.4
Trombosit : 249
GDA : 134
Kreatinin Serum : 1.3
BUN : 20

21/10/2021
Albumin : 3.5
 IDENTITAS PASIEN ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSA PLANNING PROGNOSIS

PLANNING TERAPI
Non Farmakologis
• Dirawat di Ruang Isolasi yang gelap & sepi
• Debridement luka → Luka dibersihkan, jaringan nekrotik dan benda asing dibuang
• DIet cukup kalori dan protein
Farmakologis
• Antibiotik :
Inf. Metronidazole 3x500 mg
• Analgesik :
Inj. Antrain 3x1
• Imunisasi pasif :
Tetagam 3000 IU IM (HTIG)
• Anti konvulsan :
p/o Clonazepam 0-0-1
Diazepam pump 5-10 mg/jam dg kecepatan 2.5 cc/jam
IDENTITAS PASIEN ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSA PLANNING PROGNOSIS

PLANNING MONITORING
Observasi TTV

PLANNING EDUKASI
KIE kepada keluarga pasien tentang diagnosis penyakit
KIE kepada keluarga pasien tentang pemeriksaan penunjang
KIE kepada keluarga pasien tentang planning terapi & efek samping
KIE kepada keluarga pasien tentang prognosis
IDENTITAS PASIEN ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSA PLANNING PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam
TERIMA KASIH