PORTOFOLIO PASIEN IBS 13 Maret 2022

1. Identitas : Tn. Hartanto/186804/L/52 th/TB: 165cm/BB: 5 0 kg/BSA: 1 8 , 4 m2

MRS Tgl 13/3/2022 melalui Poli RSD Soebandi Jember

 Subyektif • Keluhan Utama: Nyeri pada lutut kanan
• Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke poli dengan keluhan nyeri
pada kaki kanan, nyeri dirasakan sejak satu tahun yang lalu
• Riwayat Penyakit Dahulu : DM (-), HT (-)

 Obyektif • B1 : Airway : Paten (+) tanpa alat

RR : 22 x/m Adekuat (+/+) SpO2 : 98%

Vesikuler V V Rh - - Wh - -
V V - - - -
V V - - - -

• B2 : Akral H-K-M : Anemis: (-) CRT < 2 ” TD /; 110/76 MmHg

HR : 95/m S1-S2 Single, ekstrasistol (-), Murmur (-), Gallop (-)
• B3 : Kesadaran (Composmentis/Alert) GCS : 4-5-6
Reflek cahaya (+/+) Pupil diameter (3/3) Ikterik (-)
• B4 : BAK (+) via DC
• B5 : Bising usus (-) meningkat
Distensi abdomen (-) Peritonism (-) Area - - -
Abdomen
Nyeri tekan abdomen (-) - - -
- - -
 • B6 : Edema : (-) Edema - -
Ekstremitas
- -

• Lab :
DL : Hb 15,0, Leu 8,4 , Hct 47,6, Trom 278, Hitung jenis 2/-/-/65/25/8
Faal hepar : OT/PT 22/27
GDA : 104
Faal ginjal : SK 1.1, BUN 12
Antigen : Negatif

 Asessment Post minisectomy e.c minisec injury knee +

muscle wasting
 Planning • Diagnostik : -

• Terapi :
- Inf. RL : D5 1:1
- Inj. Tofedex 3x50 mg
- Inj. Ondancentron 3x8mg
- Inj. Ceftriaxone 2x1gr
- Paracetamol tab 3x500 mg
 DURANTE OPERATION

TTV/ Menit HR TD RR SpO2

15.05 83 110/85 16 98%

15.35 85 109/83 16 98%
16.10 82 110/84 15 96%
16.40 90 108/85 14 96%

MONITORING PASCA ANESTESI

 BROMAGE PASCA ANESTESI
0’’ 5’’ 15’’ 30’’ 45’’ 60’’ 90’’ keluar
3 3 3 2 2 1 1 0

Terapi pasca bedah:

 Inf. RL : D5 1:1
 Inj. Tofedex 3x50 mg
 Inj. Ondancentron 3x8mg
 Inj. Ceftriaxone 2x1gr
 Paracetamol tab 3x500 mg

 MONITORING PASCA ANESTESI

Infus : RL
Tabel monitoring
TTV/ Menit TD HR RR SpO2

16.50 110/85 89 18 98%

17.05 110/90 88 16 99%
17.20 109/85 89 17 98%
17.35 108/86 83 16 98%
17.50 109/88 85 18 98%
18.05 110/89 87 18 99%