PORTOFOLIO

DEEP VEIN THROMBOSIS (DVT)

Disusun Oleh :
dr. Miranti Sastraningrum
Pembimbing :
dr. Ira Setya Waty, Sp.JP
Pendamping :
dr. Yunita Ekawati Sp.P
dr. Sylvia Medyawati
Anamnesis
Nama : Tn. T
Umur : 58 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
No.RM : 094884
Tgl pemeriksaan : 28 Agustus 2019

Riwayat Penyakit
Sekarang • Riwayat asam urat tinggi 12 g/dl
• Hipertensi disangkal
• Nyeri betis kiri 2 hari SMRS • Diabetes disangkal
• Menjalar ketungkai bawah • Jantung (+) angina pectoris
• Nyeri pada betis stabil rutin kontrol poli jantung
kiri • Kemerahan
• Bengkak (+)
Keluhan Utama • Demam 3 hr yang lalu
• Pasien baru pulang haji tgl 25/8
• Batuk (+)
Riwayat Dahulu
2
Anamnesis

Riwayat
Pengobatan • Merokok (-)
• Makan berlemak (-)
• Tidak ada riwayat
• Olahraga (+)
penyakit yang • Micardis 1x80 mg
serupa dalam • Amlodipin 10mg-0-0
keluarga pasien • Atorvastatin 0-0-
20mg
• Codein 2x10 mg
• Parcetamol 3x500mg Riwayat Sosial
Riwayat Penyakit
Keluarga

3
 PEMERIKSAAN FISIK

KU : cukup Status Generalis Status Lokalis : Cruris Well’s score 4

Kes : CM
K/L : a-/i-/c-/d- sinistra Calf swelling > 3 cm
TD : 100/75 mmhg
L: edema (+), (1)
HR : 112x/m Tho : ves +/+, sim +/+
rubor(+), superficial Swolen entire leg (1)
RR : 20 Wh-/-, rh -/-, s1s2 vein tidak terlihat,
T : 36,7 tunggal, G(-), M(-) Pitting Edema (1)
tofus (+)
SpO2 : 99% Abd : BU(+)N, soefle Localised Tenderness
F: hangat (+), (1)
Eks :akral hangat (+), tenderness (+), pitting
odem pedis sinistra edema (+)
(+) M : ROM terbatas
karena
PEMERIKSAAN EKG

• Atrial Flutter
• HR: 110 x/m
 PEMERIKSAAN LAB tgl 28 Agustus 2019
Darah Lengkap Kimia Klinik
WBC 16.030 GDA 487
Eo 0,0 Creatinine Serum 3,10
Baso 0,2 GFR 20,80
Neu 96,6 SGOT 37,73
Ly 2,0 SGPT 47,47
Mo 1,2
Serum Elektrolit
RBC 5,02 x 10^6
Hb 14,8 Natrium 129,1
HCT 42,00 Kalium 4,91
MCV 83,7 Klorida 95,1
MCH 29,5
Urinalisa
MCHC 35,2
PLT 68.000 Leu urine 1-3
INR 1,30 Eri 2-4 eumorphic
APTT 39,50 Kistal amorf (+)
PTT 13,50
Hasil USG tgl 29 Agustus 2019
 > Deep Vein Thrombosis
> DM Hiperglikemia
> AKI DD CKD st IV

• O2 nasal canul 2 lpm

• IV NaCl 0,9% 1000 cc/24 jam
• Inj. Lovenox 0,6 cc SC hari ke 1- ke 7
• Inj. Ceftriaxone 2x1 gr

• PO Aspilet 1x80 mg
• PO Clopidogrel 1x75 mg
• PO Atorvastatin 0-0-40 mg
• PO Pletaal 2x100 mg
• Diazepam 0-0-5 mg
• RCI 3 x 6 unit
 s o A p
Tgl 29-8-2019 Nyeri kaki , lemas, KU Cukup. GCS 456 DVT O2 nasal canul 2 lpm
TD:100/71 DM Hiperglikemia IV NaCl 0,9% 1000
N:112x/mnt CKD DD AKI cc/24 jam
RR:20x/mnt T:37,4 Inj. Lovenox 0,6 cc SC
SpO2 97% hari ke 1- ke 7
D-dmer 74,20 Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
Kol. Total 76 PO Aspilet 1x80 mg
Trigliserida 250 PO Clopidogrel 1x75
HDL <5 mg
LDL 14 PO Atorvastatin 0-0-40
AU 8,7 mg
GDP 229 PO Pletaal 2x100 mg
Dengue IgG (+) Diazepam 0-0-5 mg
Atrial Flutter, HR 110 x/m Dengue IgM (-) RCI 3 x 6 unit
 s o A p
Tgl 30-8-2019 demam, batuk, KU Cukup. GCS 356 DVT O2 nasal canul 2 lpm
pasien tidur terus delirium DM Hiperglikemia IV NaCl 0,9% 1000
TD:100/70 CKD DD AKI cc/24 jam
N:123x/mnt Sepsis Inj. Lovenox 0,6 cc
RR:20x/mnt T:39 SC hari ke 1- ke 7
SpO2 97% Inj. Ceftriaxone 2x1
Leu 13,530 gr
Trombosit 68.000 PO Aspilet 1x80 mg
Hba1c 10 PO Clopidogrel 1x75
GDP 274 mg
GD2PP 352 PO Atorvastatin 0-0-
40 mg
PO Pletaal 2x100 mg
Diazepam 0-0-5 mg
RCI 3 x 6 unit
Rujuk RSSA
 PENDAHULUAN
Trombosis  terjadinya bekuan darah di dalam sistem kardiovaskuler (arteri,
vena, ruangan jantung dan mikrosirkulasi)

Trombosis vena dalam (DVT)  penyakit yang tidak jarang ditemukan dan
dapat menimbulkan kematian akibat lepasnya trombus vena, membentuk
emboli yang dapat menimbulkan kematian mendadak apabila sumbatan
terjadi pada arteri di dalam paru-paru (emboli paru).

Di Amerika Serikat  dilaporkan 2 juta kasus DVT yang di rawat di RS dan di

perkirakan 600.000 kasus terjadi emboli paru &60.000 kasus meninggal
karena proses penyumbatan pembuluh darah.
 Patogenesis
Kerusakan pembuluh darah
Statis Vena  Aliran darah (Injury) trauma langsung
vena cenderung lambat  yang mengakibatkan faktor
terjadinya trombosis lokal pembekuan, adanya
 gangguan mekanisme aktifitasi sel endotel oleh
pembersih terhadap cytokines yang dilepaskan
aktifitas faktor pembekuan sebagai akibat kerusakan
darah  terbentuknya jaringan dan proses
trombin. peradangan.

Perubahan daya beku

darah
(hiperkoagulabilitas)
aktifitas pembekuan
darah meningkat/
aktifitas fibrinolisis
menurun.
 Faktor resiko Herediter

Reriko tinggi Resiko sedang Resiko ringan

Didapat operasi Kanker non

ortopedik, anthiphospholipi metastase,
d antibody
syndrome,

neurosurgical kehamilan,
Resiko tinggi Resiko sedang Resiko ringan
puerperium,
intervensi di penggunaan
daerah abdomen, kontrasepsi
Defesiensi protein C Defesiensi protein C bedrest yang oral,
dan S homozigot dan S yang gangguan sistem lama
heterosigot koagulasi seperti trauma mayor
peningkatan faktor dengan fraktur yang dalam terapi
prokoagulasi multiple, hormone
tertentu,
Defesiensi
antitrombin dan
faktor V kateter vena
sentral, Kegemukan

kanker metastase
khususnya perjalanan
adenokarsinoma yang jauh
 Manifestasi Klinis
Pembengkakan
Nyeri
Teraba hangat
Perubahan warna kulit
Tanda homan (Nyeri betis pada fleksi lutut dan dorsofleksi kaki)
Tanda Moses (nyeri penekanan pada betis)
Skor Well

Gambaran Klinis skor Gambaran Klinis Skor

Kanker aktif 1 Lingkar tungkai beda >3cm daripada sisi lainnya 1
Paralisis 1 Edema pitting 1
Post op / imobilisasi 1 Kolateral vena superfisial 1
Nyeri sepanjang sistem vena dalam 1 Riwayat dvt sebelumnya 1
Bengkak seluruh tungkai 1 Kemungkinan diagnosis alternatif 1
• Low probability,
skor Well ≤1
• High probality,
skor Well ≥2
Tatalaksana
 Hirudin (Lepirudin)

Parenteral Bivalirudin

Direct Argatroban

Ximelagratan
Oral
Dabigatran
Trombin
Inhibitors
Unfractionated heparin
(UFH)

LMWH (e noxaparin,
Indirect Heparin
Dalteparin, Tinzaparin)
Anticoagulant
Drugs Vitamin K Coumarin
Warfarin
Antagonist anticoagulants Danaparoid

Fondaparinux
Indirect
(subcutaneous)
Factor Xa Apixaban (oral)
Inhibitor Direct
RIVAROXIBAN (oral)
•Pemberian Heparin standar
Heparin 5000 ini bolus (80 iu/KgBB) dilanjutkan drip kontinus 1000 – 1400 iu/jam (18 iu/KgBB), drip
selanjutnya tergantung hasil APTT.
6 jam kemudian di periksa APTT untuk menentukan dosis dengan target 1,5 – 2,5 kontrol.
Bila APTT 1,5 – 2,5 x kontrol dosis tetap.
Bila APTT < 1,5 x kontrol dosis dinaikkan 100 – 150 iu/jam.
Bila APTT > 2,5 x kontrol dosis diturunkan 100 iu/jam.

•Pemberian Low Milecular Weight Heparin (LMWH)

Dosis profilaksis Enoxaparin : 40 mg SC, 1x sehari, Dosis terapetik : 1 mg/kgBB SC, diberikan 2x sehari.
Pemberian obat ini lebih disukai dari heparin karena tidak memerlukan pemantauan yang ketat.
Enoxaparin (Lovenox) dan (Nandroparin Fraxiparin)

•Pemberian Oral Anti koagulan oral warfarin.,

Dimulai dengan dosis 6-8 mg (single dose) pada malam hari.
Dosis dapat dinaikan atau di kurangi tergantung dari hasil INR (International Normolized Ratio). Target INR
: adalah 2,0 – 3,0.
Lama pemberian anti koagulan oral 6 minggu - 3 bulan apabila trombosis vena dalam timbul disebabkan
oleh faktor resiko yang reversible. Sedangkan kalau trombosis vena adalah idiopatik di anjurkan pemberian
anti koagulan oral selama 3-6 bulan
Heparin
 Goal INR: 2 - 3

INR < 2 INR = 3 – 3,5 INR = 3,6 - 4 INR > 4

Increase Decrease
weekly dose weekly dose Hold 0-1 doses Hold 0-2 doses
by 5%-20% by 5%-15%

Decrease Decrease
weekly dose weekly dose
by 10%-15% by 10%-20%
Terapi Trombolitik

Indikasi :
- Trombosis luas dengan resiko tinggi terjadinya emboli paru
- DVT proximal
- Threatened limb viability
- Adanya predisposisi kelainan anatomi
- Kondisi fisiologis baik (usia 18-75thn)
- Harapan hidup >6 bulan
- Onset gejala <14 hari
- Tidak ada kontraindikasi dilakukan trombolisis
TROMBEKTOMI
Indikasi open surgical thrombectomy :
• DVT iliofemoral akut tetapi terdapat kontraindikasi trombolitik atau gagal dengan trombolitik
maupun mechanical thrombectomy
• lesi yang tidak dapat diakses oleh kateter
• lesi dimana trombus sukar dipecah dan pasien yang dikontraindikasikan untuk penggunaan
antikoagulan.

Pembedahan
•Trombus divena iliaka komunis dipecah dengan kateter embolektomi fogarty dengan anestesi lokal.
•Trombus pada daerah perifer harus dihilangkan dengan cara antegrade menggunakan teknik
milking dan esmarch bandage.
•Kompresi vena iliaka harus diatasi dengan dilatasi balon dan atau stenting. Setelah pembedahan:
•heparin diberikan selama 5 hari dan pemberian warfarin harus dimulai 1 hari setelah operasi dan
dilanjutkan selama 6 bulan setelah pembedahan.
Untuk hasil yang maksimal tindakan pembedahan sebaiknya dilakukan kurang dari 7 hari setelah
onset DVT.
Terimakasih