DEMAM

BERDARAH
DENGUE Oleh :
Dr. Dyah Ayu Purwita Sari

Pembimbing : dr. Setya Mitra, Sp.A Pembimbing Internsip : dr. Anita Mardiana, MMRS
PROFIL PASIEN

Nama : An. APN

Usia : 6 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Tanggal Pemeriksaan : 10 April 2022
No Rekam Medis : 116334
 Anamnesis
Keluhan Utama
• Demam sejak 4 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang

• Demam dirasakan tinggi saat hari pertama sampai hari ke tiga. Demam dirasakan terus
menerus, berkurang jika minum obat namun kembali demam. Pada hari empat demam
sedikit turun, pasien tidak mau makan, namun masih mau minum. Anak tampak lemas,
badan terasa dingin dan tampak membiru sejak 3 jam sebelum masuk RS. Nyeri perut (+),
mengigau (+). Riwayat kejang(-), mual (-), muntah (-), mimisan (-), batuk (+) terkadang,
pilek(-) menggigil (-), perdarahan (-). BAB(-), BAK (-) sejak satu hari sebelum dibawa ke
RS.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Disangkal
Anamnesis
Riwayat kelahiran pasien
• Tanggal lahir : 27 April 2015
• Tempat lahir : Sukun
• Kelahiran : Normal, Segera menangis
• BBL : 2700 gr
• PBL : 45 cm
• Ditolong oleh : Bidan

Riwayat imunisasi
• Lengkap
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
• Tampak lemas

Tanda Vital
• Kesadaran : GCS: E4, M6, V5 (Compos Mentis)
• Keadaan gizi : BB 30kg TB 110cm (Obesitas)
• Nadi : 151 x/m
• RR : 24 x/i
• T : 37,2℃
• SPO2 : 99 %

Kepala dan Leher

• Kepala : Normocephali
• Mata : Mata Cekung (-), anemis (-), ikterus (-), pupil isokor, Edema palpebral (-)
• THT : perdarahan gusi (-), epistaksis (-)
• Leher : Pembesaran KGB (-)
Pemeriksaan Fisik
Thorax Abdomen
• Inspeksi : normal
• Palpasi : normal • datar, nyeri tekan perut (-)
• Perkusi : normal Bising usus (+) normal
• Auskultasi : Bunyi napas vesikuler,
tidak ada ronkhi/wheezing
Ekstremitas
• Akral dingin dibagian atas, CRT <2
dtk
• Edema (-)
• Ptekie (+)
Pemeriksaan Penunjang
N
Pemeriksaan Darah Lengkap
• Hemoglobin : 17,5
• Lekosit : 6.000
• Hematokrit : 51,3
• Trombosit : 70.000
WIDAL
• Typhi O : Negative
• Typhi H : Negatif
• Paratyphi A : Negatif
• Paratyphi B : Negatif
Daftar Masalah dan Tatalaksana
Daftar Masalah Visite dr Setya Mitra, Sp. A (21.00)
• Observasi febris ec susp DHF grade III dd Typhoid
fever • GCS 456, TD 82/55, RR 24x/m, Nadi 112x/mnt,
suhu 370 C, akral dingin ekstremitas atas
Tatalaksana yang diberikan
• IGD (9 April 2022)
• Advice

• IVFD RL 300 cc/ 90 menit • O2 nasal canul 2lpm

• Injeksi ondancentron 2mg iv
• Injeksi ranitidine 25mg iv • Resusitasi cairan koloid 20cc/kgBB
• Konsul dr. Setya Mitra, Sp. A
• Bolus RL 10cc/kgBB/ 1 jam  evaluasi TTV • Drip dobutamine 5mg/kgBB/mnt

• MRS ruangan setting PICU

• IVFD RL 1500cc/24 jam
• Infus RL 1500cc/ 24 jam

• Injeksi ranitidine 2x20mg • Injeksi ranitidine 2x20mg

• Isprinol sirup 3x5mg
• Periksa DL besok pagi • Isprinol 3x5ml
Follow Up
10/4/2022 ● A/ DBD grade III (DSS)
● P/
● S/
○ Infus RL 1500cc/24 jam
○ Demam (-), makan minum
menurun sedikit, batuk (+), BAK ○ O2 nasal 2lpm
(+) 300cc, BAB (-), mengigau (-) ○ Drip dobutamin (stop)
● O/
○ Injeksi ranitidine 2x20mg
○ GCS E4V5M6, TD: 114/59 N:
136x/m P: 24 x/m T: 36,6℃ ○ Isprinol sirup 3x5mg
SPO2: 98 %, akral hangat, patekie ○ Cek lab DL besok
(+) di ekstremitas atas dan wajah,
edema (-)
○ Pemeriksaan DL : Hb 15,6gr/dl,
Lekosit 5200/mm3, Hematokrit
46,1, trombosit 44.000/mm3
Follow up
11/4/2022
● S/
○ demam (-), nafsu makan minum
membaik, BAK spontan, BAB cair
tanpa lendir darah. Batuk
terkadang
● O/
○ TD: 111/64 N: 100 x/m kuat
angkat, RR:22 x/m T: 36,2 c, akral
hangat, SPO2: 99% , ptekie (+),
edema (-)
○ Pemeriksaan DL : Hemoglobin
12,5, Leukosit 5.700, Hematokrit
37,7 , Trombosit 46.000
● A/ DBD grade III
(Perbaikan)
● P/
○ Infus RL 1500cc/24 jam
○ Injeksi ranitidine 2x20mg
○ Isprinol sirup 3x5mg
○ zink 1x5ml
○ lacto B 2x1 sachet
○ Puyer 3x1  N-acetylsistein 100mg +
histrin ¼ tablet + trilac ¼ tablet + vit c
25 mg+ gluc qs
○ Pindah ruangan biasa jika keadaan stabil
Follow Up
12/4/2022
● S/
○ demam (-)sudah mau makan dan
minum banyak, BAK (+) banyak,
BAB (+) sudah sedikit lembek,
batuk (+)
● O/
○ GCS E4V5M6 TD 110/70mmHg,
N: 94 x/m P:20 x/m T: 36,40 C ,
akral hangat, ptekie berkurang ,
edema (-)
○ Pemeriksaan DL : Hemoglobin
11,5 , Leukosit 4.600, Hematokrit
35,3 , Trombosit 56.000
● A/ DBD grade III
● P/
○ Infus RL 1500cc/24 jam
○ Injeksi ranitidine 2x20mg
○ Isprinol sirup 3x5mg
○ zink 1x5ml
○ lacto B 2x1 sachet
○ Puyer 3x1  N-acetylsistein
100mg + histrin ¼ tablet + trilac ¼
tablet + vit c 25 mg+ gluc qs
○ KIE untuk makan dan minum
lebih banyak
Follow Up
13/4/2022
● A/ DBD grade III
● S/
● P/ Sudah boleh pulang + isprinol 3x5ml
○ demam (-) sudah mau
makan dan minum
banyak, BAK (+) banyak,
BAB (+) normal
● O/
○ GCS E4V5M6 , TD
110/72mmHg, N: 100
x/m P:20 x/m T: 36,3,
akral hangat , ptekie (-),
edema (-)
○ Pemeriksaan DL, Hemoglobin
12,2 , Leukosit 6.100, Hematokrit
36,4 , Trombosit 115.000
Resume Medis
An. AP , usia 6 tahun dibawa ke IGD RS Marsudi Waluyo dengan keluhan
demam sejak 4 hari. Demam dirasakan terus menerus, berkurang jika
minum obat namun kembali demam. Pada hari keempat demam turun,
pasien tidak mau makan, namun masih mau minum. Anak tampak lemas,
badan terasa dingin dan tampak membiru sejak 3 jam sebelum masuk
RS. Pasien mengeluh nyeri perut, mengigau, batuk (+) terkadang. Pasien
belum BAB sejak kemarin, dan terakhir BAK yaitu satu hari sebelum
masuk rumas sakit. Hasil pemeriksaan fisik pasien tampak lemas, suhu
tubuh 37,20 C, tekanan darah 80/50mmHg, nadi 151 xm regular
lemah, pernapasan 24 x/i, akral dingin, BB : 30 kg TB: 110cm
(obesitas), patekie. Pemeriksaan penunjang didapatkan Hemoglobin
meningkat, hematokrit meningkat dan trombositopenia.
Pemeriksaan Penunjang
  Hari 4 Hari 5 Hari 6 Hari 7 Hari 8 Nilai Normal
(9/4/22) (10/4/22) (11/4/22) (12/4/22) (13/4/22)
Leukosit 6.000 5200 5.700 4600 6.100 4500 – 14500/ mm3
Hemoglobin 17,5 15,6 12,5 11,5 12.2 12,0 - 16,0 g/dl

Hematokrit 51,3 46,1 37,7 35,3 36,4 35,0% - 45,0 %

Trombosit 70.000 44.000 46.000 56.000 115.000 150000 - 450000 /

mm3
LED -         <10 mm
             
Eritrosit 7,29 6,56 37,7 5,04 5,12 <15mm/jam

             
WIDAL            
Typhi O Negatif Negatif        Negatif
Typhi H Negatif Negatif        Negatif
Paratyphi A Negatif Negatif        Negatif

Paratyphi B Negatif Negatif        Negatif

Tinjauan Pustaka
Definisi
• Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah penyakit infeksi virus akut yang
disebabkan oleh virus dengue yang ditandai demam 2 – 7 hari disertai dengan
manifestasi perdarahan, penurunan trombosit (trombositopenia), adanya
hemokonsentrasi yang ditandai kebocoran plasma (peningkatan hematokrit,
asites, efusi pleura, hipoalbuminemia). Dapat disertai gejala- gejala tidak khas
seperti nyeri kepala, nyeri otot & tulang, ruam kulit atau nyeri belakang
bola mata.
Etiologi
● Penyakit ini disebabkan oleh virus
Dengue dari genus Flavivirus, famili
Flaviviridae. DBD ditularkan ke
manusia melalui gigitan nyamuk
Aedes yang terinfeksi virus Dengue.
Virus Dengue penyebab Demam
Dengue (DD), Demam Berdarah
Dengue (DBD) dan Dengue Shock
Syndrome (DSS) termasuk dalam
kelompok B Arthropod Virus
(Arbovirosis) yang sekarang dikenal
sebagai genus Flavivirus, famili
Flaviviride, dan mempunyai 4 jenis
serotipe, yaitu: Den-1, Den-2, Den-3,
Den-4
Transmisi
Nyamuk Aedes betina biasanya
terinfeksi virus dengue pada saat
dia menghisap darah dari
seseorang yang sedang dalam
fase demam akut (viraemia)
yaitu 2 hari sebelum panas
sampai 5 hari setelah demam
timbul.
Nyamuk menjadi infektif 8-12
hari sesudah mengisap darah
penderita yang sedang viremia
dan tetap infektif selama
hidupnya.
Setelah melalui periode inkubasi
ekstrinsik tersebut, kelenjar
ludah nyamuk bersangkutan
akan terinfeksi dan virusnya
akan ditularkan ketika nyamuk
tersebut menggigit dan
mengeluarkan cairan ludahnya
ke dalam luka gigitan ke tubuh
orang lain.
Setelah masa inkubasi di tubuh
manusia selama 3 – 14 hari (rata-
rata selama 4-7 hari)
Klasifikasi dan Derajat Dengue
 Klasifikasi dan Derajat Dengue
Derajat I Demam disertai gejafa tidak khas lain, uji
tourniquet(+)

Derajat II Derajat I disertai perdarahan spontan di kulit dan/atau

perdarahan lain.

Derajat III Syok (+):

-Nadi cepat dan lembut,
-Tekanan dara menurun, disertai kulit dingin, lembab,
dan paien menjadi gelisah.

Derajat IV Syok berat (+):

-Nadi tidak teraba
-Tekanan darah tidak dapat diukur.
Patofisiologi
Terdapat 2 hipotesis imunopatogenesis DBD dan DSS yang masih kontroversial yaitu
infeksi sekunder (secondary heterologous infection) dan antibody dependent enhancement
(ADE).
Kriteria Diagnosis
Manifestasi Klinis
Demam 2–7 hari mendadak, tinggi, terus-menerus

Ada manifestasi perdarahan spontan seperti petekie, purpura, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi,
hematemesis dan atau melena; maupun uji Tourniquette yang positif

Sakit kepala, mialgia, artralgia, nyeri retroorbital

Hepatomegali

Adanya kebocoran plasma yang ditandai dengan salah satu: -

• Peningkatan nilai hematokrit, >20% dari pemeriksaan awal atau dari data populasi menurut umur –
• Ditemukan adanya efusi pleura, asites
• Hipoalbuminemia, hipoproteinemia

Trombositopenia
Manifestasi Klinis

Demam
nyeri perut
turun tetapi
dan nyeri
keadaan
tekan
anak
abdomen
memburuk
WARNING SIGN

muntah latergi,
persisten gelisah
Sindrom Syok Dengue
Memenuhi kriteria Demam Berdarah Dengue

Ditemukan adanya tanda dan gejala syok hipovolemik baik yang terkompensasi
maupun yang dekompensasi

• Tekanan nadi menyempit <20mmHg berdasarkan umur

• Nasi cepat dan lemah
• CRT >2dtk
• Ekstremitas dingin, lembab.
Sindrom Syok Dengue
● Tanda dan Gejala Syok Terkompensasi
○ Takikardia
○ Takipnea
○ Tekanan nadi (perbedaan antara
sistolik dan diastolik) <20 mmHg
○ Waktu pengisian kapiler
(capillary refill time/CRT) >2
detik
○ Kulit dingin
○ Produksi urin (urine output)
menurun
○ Anak gelisah
● Tanda dan Gejala Syok Dekompensasi
○ Takikardia
○ Hipotensi (sistolik dan diastolik
turun)
○ Nadi cepat dan kecil
○ Pernapasan Kusmaull atau
hiperpnoe
○ Sianosis
○ Kulit lembap dan dingin
○ Profound shock: nadi tidak teraba
dan tekanan darah tidak terukur
○ Anak Gelisah
Sindrom Syok Dengue
1. Expanded Dengue Syndrom (EDS)
a. Kelebihan cairan
b. Gangguan elektrolit
c. Ensefalopati
d. Ensefalitis
e. Perdarahan hebat
f. Gagal ginjal akut
g. Haemolytic Uremic Syndrome
h. Gangguan jantung: gangguan konduksi, miokarditis, pericarditis
i. Infeksi ganda
Pemeriksaan Penunjang

Hematologi Radiologi Serologis

Penatalaksanaan
● Fase demam ● Fase Kritis
○ Simtomatik dan suportif yaitu ● Pasien harus diawasi ketat
pemberian cairan oral untuk terhadap kejadian syok yang
mencegah dehidrasi. mungkin terjadi
○ Pemberian cairan intravena jika
● Cairan intravena diperlukan
tidak bisa asupan oral.
○ Antipiretik tidak dapat apabila anak;
mengurangi lama demam pada ○ Muntah terus menerus,
DBD. demam tinggi, tidak
mau minum
○ Nilai hematokrit
cenderung meningkat
Penatalaksanaan
● Fase Penyembuhan/Kosvalen
○ Kurangi/hentikan pemberian
cairan intravena. Apabila pada
saat itu cairan tidak dikurangi,
akan menyebabkan edema
palpebra, edema paru dan distres
pernafasan
Penatalaksanaan Sindrom Syok Dengue
Penatalaksaan Sindrom Syok Dengue
Kriteria Memulangkan Pasien
Tampak perbaikan secara klinis

Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik

Tidak dijumpai distres pernafasan (disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis)

Hematokrit stabil

Jumlah trombosit >50.000/μl dan menunjukan kecenderungan meningkat.2

Komplikasi
Perdarahan gastrointestinal massif

Ennsepalopati

Edema paru

DIC

Efusi Pleura
Prognosis

DBD akan
Angka kematian berlanjut menjadi
Angka kematian Kematian
kasus di Indonesia syok atau
DSS di RS 5- meningkat bila
secara penderita dengan
10%. disertai komplikasi.
keseluruhan <3%. komplikasi sulit
diramalkan.
Analisa Kasus
Pasien yang dibahas dalam laporan kasus ini adalah seorang anak perempuan
berusia 6 tahun datang dengan keluhan demam yang dirasakan 4 hari yang lalu,
demam membaik dengan konsumsi obat penurun panas. Demam dirasakan tinggi
pada hari pertama, kedua dan ketiga dan turun pada hari ke 4 namun saat demam
turun os menjadi lemas. Orang tua pasien juga merasa keringat dingin, serta tampak
membiru pada bibir dan ujung jari. Nafsu makan turun sejak hari ini dan BAK terakhir
sejak satu hari yang lalu.

Pada kasus demam yang dialami pasien terdapat variasi diagnosis banding yang
cukup banyak dan membutuhkan evaluasi lebih lanjut. Evaluasi awal yang
memudahkan klinisi mendiagnosis sementara kasus ini adalah dengan mencari tahu
karakteristik gejala demam yang dirasakan pasien melalui anamnesis yang tepat dan
akurat.
Analisa Kasus
Diketahui dari anamnesis pasien mengeluhkan demam yang naik turun sejak 4 hari
SMRS membaik dengan konsumsi obat penurun panas. Pasien juga mengeluhkan
bintik-bintik merah di kedua lengan, tidak nafsu makan, nyeri perut, dan tidak BAK
sejak satu hari yang lalu jadi sudah mulai jelas arah diagnosis menuju demam
dengue.

Pada Pemeriksaan fisik pasien ini anak tampak lemah, tensi 90/60mmHg, nadi
151x/m, pernapasan 24x/m, suhu 37,2 0C, akral dingin, terdapat ptekie pada
ekstremitas atas serta anak obesitas. Pada pemeriksaan penunjang berupa
laboratorium darah rutin didapatkan hasil trombositopenia, dan peningkatan
hematokrit, dari seluruh gejala dan tanda klinis serta pemeriksaan penunjang,
ditetapkan lah diagnosis kerja untuk pasien ini adalah Demam berdarah dengue
derajat II (Syok Sindrom Dengue) dengan diagnosis banding demam tifoid.
Analisa Kasus

Pasien direncanakan rawat inap diberikan terapi infus RL 10mg/kgBB/

jam, injeksi ranitidine 2x20 mg, isprinol syr 2 x 5 ml oral untuk
meningkatkan kekebalan tubuh

Pasien dipulangkan pada tanggal 13 April 2022 (setelah 5 hari dirawat)

dengan perbaikan klinis, tidak demam, nafsu makan baik, BAB/BAK(+)
spontan , tidak ada tanda edema dan distress pernapasan. Pada
pemeriksaan darah lengkap Hb 12,2 , Leukosit 4.600, Hematokrit 35,3
dan trombosit 115.000.
TERIMA
KASIH