KASUS ROTASI

G2P1A0M1 gravida 36+3 minggu dengan Anemia Berat + IUGR

Merdianing Ika Mahendra I4061172076

Pembimbing
dr Vidia Sari, Sp.OG
1
1. PENYAJIAN KASUS
IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny Elsa D
Umur : 19 tahun
Alamat : Pondok
Harapan Kita Gg Kembang
Alam
Tanggal MRS : 5 Juli 2019
No. RM : 064476
Pekerjaan : IRT

3
ANAMNESIS

Keluhan Utama : pusing

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke poliklinik obsgyn membawa surat pengantar dan hasil
pemeriksaan darah rutin dari Puskesmas Sungai Rengas dengan
keluhan pusing dan sulit tidur sejak 2 hari SMRS. Gerakan janin
dirasakan aktif, mulas (-), pengeluaran lendir darah (-), air (-).

4
ANAMNESIS (2)

Riwayat Obstetri :
I. 2018/♂/aterm/Klinik/spontan/3300g/(+)
II. Hamil ini
Riwayat Menstruasi :
• Menarche usia 11 th, siklus tidak teratur (1 bulan 2 kali), 4-7
hari, 3 x ganti pembalut
• HPHT : 27/10/2018

Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi (-), DM (-), Asma (-),

Riw.transfusi darah (-)
5
ANAMNESIS (3)

• Total ANC : 2x ke bidan, 1 x USG

• Riwayat konstrasepsi : (-)
• Riwayat koitus : 2 minggu SMRS
• Riwayat urut perut (-)
• Riwayat menikah : Menikah April 2018, pernikahan
pertama
6
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : baik Kesadaran : Compos mentis

TD Nadi RR T
130/80 mmHg 105x/menit 20x/menit 36,50C

BB TB BMI
48 kg 146 cm 22,5
7
STATUS LOKALIS
Kepala Normocephal
CA(+/+), SI (-/-), pupil reguler bulat isokor 3 mm/3 mm, refleks cahaya
Mata
(+/+)

Mulut Bibir sianosis (-), mukosa bibir kering (-), atrofi papil lidah (-)

Leher Bentuk simetris, ↑JVP (-), pembesaran KGB (-)

Statis, bentuk dada simetris, kelainan kulit (-). Dinamis, gerakan paru
Inspeksi
simetris, tidak ada gerakan paru yang tertinggal, retraksi (-)

Paru Palpasi Fremitus taktil paru kanan = paru kiri, nyeri tekan (-)
Perkusi Sonor dikedua lapang paru
Suara napas dasar: vesikuler (+/+). Suara napas tambahan: wheezing (-/-),
Auskultasi
ronkhi (-/-) 8
 Inspeksi Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi Iktus kordis tidak teraba
Batas kanan jantung: SIC IV linea parasternal dextra
Jantung Pinggang jantung: SIC III linea parasternal sinistra
Perkusi Batas kiri jantung: SIC V linea midclavicularis sinistra

Auskultasi S1/ S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Leopold I  TFU 26 cm (TBBJ 2170 gram)

Leopold II  Punggung – kiri
Abdomen Leopold III  Kesan kepala
Leopold IV  Belum masuk PAP
DJJ  152 x/menit
HIS (-)
Ekstremitas Akral hangat, CRT <2”, edema (-/-), akral sianosis (-), koilonichia (-)
Genitalia Pemeriksaan dalam :
VT Ø belum ada pembukaan, Pengeluaran air (-), lendir darah (-)
9
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah lengkap 5 Juni 2019
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Leukosit 7.64 x 103/µL 4,5 – 11 x 103/µL Basofil 0,40% 0-1%

Eritrosit 3.31x 106/µL 4,20 – 5,40 x 106/µL neutrofil 72.30 % 40-75%

Hemoglobin 5.7g/dL 12 – 16 g/dL Limfosit 19.50 % 25-40%

Hematokrit 20 % 37 – 47 % Monosit 37,9 % 37 – 47 %
Trombosit 361x 103/µL 150 – 450 x 103/µL Eosinofil 0.90 % 0-5 %

MCV 60.5 80-100 fL

MCH 17.3 27-34 pg

MCHC 28.6 32-36 g/dL

10
Urin lengkap 5 Juni 2019
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN Gambaran Darah Tepi
Protein Trace Negatif • Eritrosit : mikrositik hipokromik

Lekosit esterase Trace Negatif • Leukosit : Jumlah cukup, morfologi

tidak ada kelainan
Hemoglobin 5.7g/dL 12 – 16 g/dL
Lekosit 4-6/lpb 0-5/lpb • Trombosit : jumlah cukup

Eritrosit 2-3/lpb 0-2/lpb morfologi tidak ada kelainan

Silinder eritrosit
Slilinder Negatif
(+)/lpk
Kesan : Anemia ec defisiensi besi
Epitel gepeng 10-15/lpk <10/lpk

Epitel bulat 0-2/lpk <10

11
DIAGNOSIS AWAL

G2P1A0M1 hamil 35-26 minggu dengan anemia berat +

IUGR

12
 TATALAKSANA AWAL

• O2 NK 2-4 lpm
• Transfusi PRC 750 cc
• Injeksi Dexametason 6 mg/12 jam selama 2 hari
• Cefadroxil 2 x 500 mg
• Nifedipin 10 mg p.o. diulang 15 menit maksimal 4 kali sampai his
hilang
• Lactafar 1x1 tab p.o.
• Observasi his

13
 Hari, tanggal S O A P
Sabtu, 6/7/19 Ada pengeluaran air TD : 110/60 mmHg G2P1A0M1 hamil 35- •O2 NK 2-4 lpm
sejak 7.00, mulas (-) N : 96 x / menit 26 minggu dengan •Transfusi PRC 750 cc
RR : 20 x/menit anemia berat + (kolf ke-3)
T : 36,6 IUGR •Injeksi Dexametason
DJJ 128x/menit 6 mg/12 jam selama 2
Pengeluaran air 20cc hari
•Cefadroxil 2 x 500
mg
•Lactafar 1x1 tab p.o.
•Observasi his
9.00 s.d.a Loading RL 1 kolf
Pasien miring kiri
Nifedipine 10 mg per
15 menit maksimal 4
kali
13.10 Mulas, ada rasa ingin VT lengkap, kepala Kala II (11 menit) Posisikan pasien
meneran, pengeluaran Hodge IV, membran Memimpin meneran
air banyak ketuban (-), ketuban
putih keruh

14
 Hari, tanggal S O A P
Sabtu, 6/7/19 Partus spontan dengan belitan
13.21 tali pusar 1 kali longgar
A♂H a/s 9/10, BB 1840 gram,
PB 42 cm, LK/LD/LL : 28,5
cm/27 cm/9 cm, anus (+),
kelainan (-)

13.30 Plasenta lahir spontan, Kala III (9 Injeksi Oxytosin 1 amp i.m.,
komplit, warna merah segar, menit) melakukan PTT
pengapuran (-)

13.32 TD : 120/80 mmHg, RR : •O2 NK 2-4 lpm

20x/menit, Nadi : 89x/menit, T •Transfusi PRC 750 cc (kolf
: 36,5oC ke-3)→bila habis ganti RL
Perineum ruptur grade II , 20 tpm
perdarahan ±150 cc •Cefadroxil 2 x 500 mg
Kontraksi uterus (+) keras, •As.mefenamat 3x500 mg
TFU 2 jari ↓pusat •Sulfas ferrous 1x1 tab
•Pemantauan kala IV

15
 Hari, tanggal S O A P
Minggu, 7/7/2019 Tidak ada keluhan TD : 100/70 mmHg P2A0M1 partus •IVFD RL 20 tpm
(pasien pindah ke nifas) N : 76 x / menit prematurus spontan • Transfusi PRC 750 cc
RR : 20 x/menit dengan anemia berat (kolf ke-3)→Target Hb
T : 36,5 + ISK 8 g/dL
Kontraksi uterus (+) • Cefadroxil 2 x 500
keras, TFU 2 jari di mg
bawah pusar • As.mefenamat 3x500
Perdarahan pervaginam mg
normal, lochea rubra • Sulfas ferrous 1x1 tab
tidak berbau
Senin, 8/7/2019 Tidak ada keluhan TD : 120/80 mmHg P2A0M1 partus • Cefadroxil 2 x 500
N : 85 x / menit prematurus spontan mg
RR : 16 x/menit dengan anemia berat • As.mefenamat 3x500
T : 36,40C + ISK mg
Kontraksi uterus (+) • Sulfas ferrous 1x1 tab
keras, TFU 2 jari di • Boleh pulang
bawah pusar
Perdarahan pervaginam
normal, lochea rubra
tidak berbau

16
DR (Post transfusi 2 kolf) 6 Juni 2019 DR (Post transfusi 3 kolf) 8 Juni 2019

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Leukosit 13.34 x 103/µL 4,5 – 11 x 103/µL Leukosit 11.95 x 103/µL 4,5 – 11 x 103/µL

Eritrosit 3.53 x 106/µL 4,20 – 5,40 x 106/µL Eritrosit 4.35 x 106/µL 4,20 – 5,40 x 106/µL

Hemoglobin 7.6 g/dL 12 – 16 g/dL Hemoglobin 10.1 g/dL 12 – 16 g/dL

Hematokrit 24.30 % 37 – 47 % Hematokrit 31.90 % 37 – 47 %
Trombosit 291 x 103/µL 150 – 450 x 103/µL Trombosit 310 x 103/µL 150 – 450 x 103/µL

MCV 68.9 80-100 fL MCV 73.2 80-100 fL

MCH 21.4 27-34 pg MCH 23.1 27-34 pg

MCHC 31.1 32-36 g/dL MCHC 31.6 32-36 g/dL

17
 DAFTAR MASALAH

 Bagaimana diagnosis anemia pada kehamilan?

 Apa komplikasi anemia pada kehamilan?
 Bagaimana tatalaksana anemia pada kehamilan?
 Bagaimana pencegahan anemia pada kehamilan?
 Bagaimana mendiagnosis IUGR?
 Apa penyebab partus prematurus?

18
2. PEMBAHASAN
 DIAGNOSIS ANEMIA PADA KEHAMILAN

Kelompok Kriteria anemia

Laki-laki dewasa < 13 g/dl Kelompok Kriteria anemia

Wanita dewasa < 12 g/dl Trimester 1 < 11 g/dl

tidak hamil Trimester 2 < 10,5 g/dl

Trimester 3 < 11 g/dl
Wanita hamil < 11 g/dl

20
DIAGNOSIS ANEMIA PADA KEHAMILAN (2)

Kriteria Anemia Menurut WHO

1. Anemia Ringan Hb 10-10,9 g/dl
2. Anemia Sedang Hb 7-9,9 g/dl
3. Anemia Berat Hb < 7 g/dl
4. Anemia Sangat Hb < 4 g/dl
Berat

21
Pada kehamilan normal volume plasma meningkat akibat perubahan hormone dan shunt
pembuluh darah plasenta
massa eritrosit meningkat 10-20% pada wanita tanpa suplemen besi, 30% pada yang
mendapat suplemen besi
Disproporsi volume plasma dengan jumlah eritrosit : hemodelusi

22
 PENYEBAB ANEMIA PADA KEHAMILAN

Paling sering akibat defisiensi zat-zat nutrisi.

• 75% akibat defisiensi besi.
• Penyebab tersering kedua adalah anemia megaloblastik yang dapat
disebabkan oleh defisiensi asam folat dan vitamin B12
• Penyebab lainnya yang jarang ditemui antara lain adalah hemoglobinopati,
proses inflamasi, toksisitas zat kimia dan keganasan.

Wiknjosastro H. 2009. Ilmu Kebidanan. Edisi ke-4 Cetakan ke-2. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka 23

Sarwono Prawirohardjo.
 KOMPLIKASI ANEMIA PADA KEHAMILAN

• Risiko abortus
• Persalinan premature
• Hambatan tumbuh kembang janin
dalam Rahim Pada kehamilan
• Ancaman dekompesasi kordia
(Hb < 6 gr% ) • Gangguan his ( kekuatan mengejan)
• Kala I dan kala II berlangsung lama
• Kala III berisiko untuk terjadi
retensio plasenta dan perdarahan
Pada persalinan postpartum karena atonia uteri
Chowdhury S, Rahman M, Mpniruddin ABM. Anemia in Pregnancy.
• Kala IV dapat terjadi perdarahan
Medicine Today : 2014 Volume 26 Number. 01 postpartum sekunder dan atonia 24

Kimberly BF, Linda MS, Harold EF, Edward EW. The Johns Hopkins uteri
Manual of Gynecology and Obstetrics. 3rd Edition. 2007
 • Terjadi subinvolusi uteri menimbulkan
perdarahan postpartum
• Risiko infeksi puerperium
• Produksi ASI berkurang Masa nifas
• Dekompensasi kordis mendadak setelah
persalinan
• Anemia saat nifas • Abortus
• Intrauterine fetal death (IUFD)
• Persalinan premature
• Berat badan lahir rendah
Pada Janin • Kelahiran dengan anemia
• Dapat terjadi cacat bawaan
Chowdhury S, Rahman M, Mpniruddin ABM. Anemia in Pregnancy. • Sistem imun tubuh bayi yang rendah 
Medicine Today : 2014 Volume 26 Number. 01 25

Kimberly BF, Linda MS, Harold EF, Edward EW. The Johns Hopkins mudah terinfeksi
Manual of Gynecology and Obstetrics. 3rd Edition. 2007
 ANEMIA DEFISIENSI BESI

anemia mikrositik yang ditandai dengan penurunan MCV sebagai akibat dari berkurangnya produksi Hb

• Koilonychia (kuku seperti sendok, rapuh, • MCV <80 fL

bergaris-garis vertikal) • Eritrosit hipokromik >6% MCH <25 g/dL
• Atrofi papil lidah • Retikulosit Hb –CHr <29 pg
• Cheilosis (stomatitis angularis) • Darah lengkap
• Disfagia
• Atrofi mukosa gaster • Feritin dan transferrin untuk mengidentifikasi
• Kumpulan gejala anemia hipokrom-mikrositer, onset awal ADB
disfagia, dan atrofi papil lidah, disebut • evaluasi C-reactive protein untuk mengekslusi
Sindroma Plummer Vinson atau Paterson kelainan inflamasi kronik
Kelly.
26
ANEMIA MEGALOBLASTIK

abnormalitas hematopoesis dengan karakteristik Defisiensi asam folat

dismaturasi nukleus dan sitoplasma sel mieloid dan
eritroid sebagai akibat gangguan sintesis DNA. Defisiensi vitamin B12 (kobalamin)

27
ANEMIA MEGALOBLASTIKM (2)

•SADT : eritrosit yang besar berbentuk lonjong, trombosit dan leukosit sedikit
menurun, hipersegmentasi netrofil, Giant stab-cell, retikulosit menurun.

•-Sumsum tulang hiperseluler dengan sel-sel eritroblast yang besar (megaloblast),

Giant steb-cell.

• Folat serum level (<3g/L)

•-Pada anemia pernisiosa, schilling test positif.

28
 TATALAKSANA

o Perbaikan nutrisi
o Tablet besi 60 mg dan asam folat 4mg/hari → sejak awal kehamilan-6 bulan
postpartum
o Iron parenteral bila target peningkatan Hb (1g/dl per minggu) tidak tercapai
o Iron inravena (iron sucrose/ferric gluconase)
o Transfusi darah (PRC) pada anemia berat dengan Hb ≤6 g/dL atau mendekati aterm
Hb<8g/dL
o Defisiensi folat → asam folat oral 5mg/hari
o Defisiensi B12 → 250 µg cynacobalamin parenteral
29

Talaulikar V. Anemia in pregnancy. Global Library of Women’s Medicine

ANEMIA HEMOLITIK

adalah anemia yang disebakan adanya peningkatan

destruksi eritrosit yang melebihi kemampuan kompensasi
eritropoiesis sumsum tulang

30
ANEMIA HEMOLITIK (2)

Akut :
• Mendadak mual, panas badan, muntah, menggigil, nyeri perut, pinggang dan
ekstrimitas, lemah badan, sesak nafas, pucat
• Gangguan kardiovaskuler
• BAK warna merah/gelap
Kronis :
• keluhan lemah badan berlangsung dalm periode beberapa minggu sampai bulan
Asimptomatik biasanya tanpa gejala.
Bentuk sedang berat :
• pucat, subikterik, splenomegali, petekhie, purpura (Sindrom Evan’s), hemolisis
kongenital. 31
ANEMIA HEMOLITIK (3)

DIAGNOSIS
Peningkatan destruksi sel darah merah menyebabkan:
1. Peningkatan bilirubin serum (unconjugated)
2. Kelebihan urobilinogen urin ( akibat pemecahan bilirubin di intestinal)
3. Penurunan haptoglobin plasma
4. Kenaikan LDH serum
Peningkatan produksi sel darah merah menyebabkan ;
1. retikulositosis
2. hiperplasia eritroid dari sumsum tulang
Pada beberapa anemia hemolitik terdapat sel darah merah abnormal seperti ;
1. sferosit
2. sickle sel 32

3. fragmen sel darah merah

TATALAKSANA ANEMIA HEMOLITIK

Hemolitik yang diinduksi kehamilan :

terminasi merupakan terapi utama.

Anemia Hemolitik autoimun :

Prednsison 40-60mg tappering off dalam 6-8minggu hingga dosis pemeliharaan 10mg-20mg
Spleenektomi
Imunosupresan seperti cytoxan 2-3mg/kgbb oral atau Azatriophin 2-2,5mg/kgBB

Obati penyakit dasar : SLE, infeksi, malaria, keganasan

Stop obat-obat yang diduga menjadi penyebab
33
 Hb<11, Hct <0.33

Investigations- MCV,
PS ,Retic count

MCV <80 Low MCV 80 – 90 MCV >99

PS –Microcytic PS – Normal PS-Macrocytic

Serum Iron RETIC COUNT RETIC – NORMAL Ser.B12 &

INCREASED / DECREASED
studies Folic acid levels

Serum Iron reduced Folate < 3ng/ml

TIBC-Increased Ser. Drugs
Ferritin – reduced -Hemolytic Bone Vit B12 <80pg/ml
-Hemoglobin marrow
opathies path. Therapy with
IRON DEF ANEMIA
TREATMENT WITH -Autoimmune Chronic 1 mg/day – Folate
ORAL / Cases diseases
PARENTERAL - Drug 1000ug im B12
IRON
induced every wk * 6 wks
34
foll by every
month
PENCEGAHAN ANEMIA PADA KEHAMILAN

o Konseling pra-kehamilan
o Pemeriksaan darah lengkap saat ANC, diulang saat 24 minggu untuk skrining anemia
o Konsumsi makanan yang mengandung Fe (daging, ayam, ikan, kuning telur; sayuran
berwarna hijau gelap seperti bayam, kacang-kacangan; sereal yang dengan fortifikasi
Fe)
o Tablet besi (dikonsumsi dengan vitamin C/ jus jeruk)
o Konsumsi tablet besi (60 mg) dan asam folat (2.8 mg) sejak remaja

35
 36
Cunningham FG, editor. Williams obstetrics. 25th edition. New York: McGraw-Hill; 2018
 PARTUS PREMATURUS IMMINENS

o Menurut WHO  persalinan yang terjadi

Perdarahan desidua basalis.
antara usia kehamilan 20 minggu sampai
kurang dari 37 minggu,dihitung sejak hari Inkompetensi serviks.
pertama haid terakhir pada siklus 28 hari
Infeksi maternal.
o Persalinan dengan usia kehamilan kurang dari
37 minggu atau berat bayi kurang dari 2500 Insufisiensi uteroplasenta.
gram

37

Cunningham FG, et al. Williams Obstetrics. 23th Edition. New York: McGraw-Hill Education. 2016.
 DIAGNOSIS PARTUS PREMATURUS IMMINENS

1. Usia kehamilan antara 20 dan 37 minggu atau antara 140 dan 259 hari,
2. Kontraksi uterus (his) teratur, yaitu kontraksi yang berulang sedikitnya setiap 7-8 menit sekali, atau 2-3
kali dalam waktu 10 menit,
3. Merasakan gejala seperti rasa kaku di perut menyerupai kaku menstruasi, rasa tekanan intrapelvik dan
nyeri pada punggung bawah (low back pain),
4. Mengeluarkan lendir pervaginam, mungkin bercampur darah
5. Pemeriksaan dalam menunjukkan bahwa serviks telah mendatar 50-80%, atau telah terjadi pembukaan
sedikitnya 2 cm,
6. Selaput amnion seringkali telah pecah,
7. Presentasi janin rendah, sampai mencapai spina isiadika
38
 Tatalaksana

Antenatal Magnesium Antibiotik

Tokolitik
kortikosteroid sulfate Profilaksis

Pematangan Calcium Channel

Mencegah
surfaktan paru Jika ada infeksi Blocker, Beta
cerebral palsy
janin adrenargic

Eritromicin,
Penicilin

39
TERIMA KASIH

40