PORTOFOLIO PASIEN IBS 13 Maret 2022

1. Identitas : Tn. Supani/338767/L/58 th/TB: 165cm/BB: 5 0 kg/BSA: 1 8 , 4 m2

MRS Tgl 13/3/2022 melalui IGD RSD Soebandi Jember

 Subyektif • Keluhan Utama: Nyeri perut
• Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri
perut seluruh lapang perut, nyeri dirasakan sejak kemarin sore (12/3/2022)
yang semakin lama semakin berat, mual (+) muntah (-). Pasien mengatakan
sering mengonsumsi obat anti nyeri yang dibeli di warung ketika merasakan
nyeri.
• Riwayat Penyakit Dahulu : DM (-), HT (-)
 Obyektif • B1 : Airway : Paten (+) tanpa alat
RR : 24 x/m Adekuat (+/+) SpO2 : 88% tanpa O2, SpO2 : 95% dengan
MRM
Vesikuler V V Rh - - Wh - -
V V - - - -
V V - - - -

• B2 : Akral H-K-M : Anemis: (-) CRT < 2 ” TD /; 117/76 MmHg

HR : 95/m S1-S2 Single, ekstrasistol (-), Murmur (-), Gallop (-)
• B3 : Kesadaran (Composmentis/Alert) GCS : 4-5-6
Reflek cahaya (+/+) Pupil diameter (3/3) Ikterik (-)
• B4 : BAK (+) via DC
• B5 : Bising usus (+) meningkat
Distensi abdomen (+) Peritonism Area - - -
Abdomen
(+) Nyeri tekan abdomen (+) - - -
- - -
 • B6 : Edema : (-) Edema - -
Ekstremitas
- -

• Lab :
DL : Hb 14,2, Leu 2,9 , Hct 44,3, Trom 270, Hitung jenis 3/-/-/49/42/6
Faal hepar : OT/PT 37/77
GDA : 62
Faal ginjal : SK 1.8, BUN 22
Elektrolit : Na 131,3, K 4,02, Cl 101,1
Antigen : Negatif

 Asessment Post laparotomi H-0 e.c Peritonitis

 Planning • Diagnostik : -

• Terapi :
- Inf. PZ 20 tpm lanjut D10 14 tpm
- Pasang NGT
- Inj. Santalgesik 3x1 gr
- Inj. Ranitide 2x50mg
DURANTE OPERATION

TTV/ Menit HR TD RR SpO2

15.05 83 110/85 16 86%

15.35 85 109/83 16 96%
16.10 82 110/84 15 96%
16.40 90 108/85 14 96%

POST OPERATIVE ASSSESMENT

 ALDRETTE PASCA ANESTESI

Skor Aldrette Nilai

Nilai Warna  ·Merah muda (2) 1
 ·Pucat (1)
 ·Sianosis (0)
Pernapasan  ·Dapat bernapas dalam dan batuk (2) 0
 ·Dangkal namun pertukaran udara adekuat (1)
 ·Apnoea atau obstruksi (0)
Sirkulasi  ·Tekanan darah menyimpang <20% dari normal (2) 1
 ·Tekanan darah menyimpang 20-50 % dari normal (1)
 ·Tekanan darah menyimpang >50% dari normal (0)

Kesadaran  ·Sadar, siaga dan orientasi (2) 1

 ·Bangun namun cepat kembali tertidur (1)
 ·Tidak berespons (0)

Aktivitas  ·Seluruh ekstremitas dapat digerakkan (2) 0

 ·Dua ekstremitas dapat digerakkan (1)
 ·Tidak bergerak (0)
Terapi pasca bedah:
- Pasien dirawat di ruang ICU
- Inf. PZ 1000 cc/24 jam
- Inf. RL 500 cc/24 jam
- Inj. Tofedex 2x50 mg
- Inj. Ondansentron 2x8 mg
- Bisoprolol 1,25 mg
- Spirolonolacton 25 mg

 MONITORING PASCA ANESTESI

Infus : RL
Tabel monitoring

TTV/ Menit TD HR RR SpO2

16.50 110/85 89 18 98%

17.05 110/90 88 16 99%
17.20 109/85 89 17 98%
17.35 108/86 83 16 98%
17.50 109/88 85 18 98%
18.05 110/89 87 18 99%