SEORANG WANITA USIA 62

TAHUN DENGAN GRAVES

DISEASE VARIAN NODUL
DAN GRAVES
OPHTALMOPATHY
Oleh :
Victoria Cyntia Yogya Astuti

DPJP :
dr. Tania Tedjo Minuljo, Sp.PD KEMD
BAB I
Laporan
kasus
IDENTITAS PENDERITA
Nama Pasien : Ny. S
Masuk RS Tanggal : 16 Januari 2022
Umur : 62 tahun
No CM : C908326
Ruang : Geriatri lantai dasar
Status : BPJS
DPJP : dr. Tania Tedjo Minuljo, Sp.PD, K-EMD
ANAMNESIS
Anamnesis : Autoanamnesis, 16 Januari 2022
Keluhan utama : Benjolan pada leher
Riwayat Penyakit Sekarang :
• Pasien mengeluh benjolan pada leher dirasakan kurang lebih satu bulan
terakhir ini. Benjolan dirasakan bertambah besar, tidak nyeri.
• Keluhan disertai suara pasien berubah (+), serak (+), mual (+), muntah
(-), batuk (-), demam (+) naik turun selama 3 hari SMRS.
• Pasien mengkonsumsi parasetamol namun suhu naik lagi.
• Keluhan lain  mata pasien dirasakan bertambah melotot dalam satu
bulan terakhir dan BB turun sejak September 70 kg menjadi 38 kg pada
Januari.
• Pasien saat di IGD mengeluhkan berdebar – debar.
• Pasien tidakkuat berjalan jauh dan mudah ngos – ngosan sejak 3 hari
terakhir.
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat kolesterol (+) ± 5 tahun, konsumsi simvastatin 10mg/24 jam
Riwayat Penyakit Keluarga:
• Riwayat penyakit tiroid pada orang tua
Riwayat Pengobatan (IGD RSDK)
• Inj. Hidrokortison 100 mg/12 jam
• Inj. Ampisilin Sulbactam 1.5 g/8 jam
• PTU 3x200 mg
• Propranolol 3x40 mg
• Lugol 4x6 tetes PO
• Parasetamol 3x500 mg
Riwayat Psikososial:
 Penderita bekerja sebagai ibu rumah tangga.
• Biaya dengan JKN NON PBI
Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis ( GCS E4M6V5=15)
Tanda vital :
Tensi : 132/76 mmHg
Nadi : 100 x / menit, isi dan tegangan kuat, reguler
Laju Pernapasan : 20x / menit, Saturasi O2 100%
Suhu : 37,80 C (axiller)
BB : 38 kg
Kulit : ikterik (-), hiperemis (-)
Kepala : Mesosefal
Mata : Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), exofthalmus (+/+)
Leher : Kelenjar tiroid membesar teraba difus (+) dengan nodul multiple
Pemeriksaan fisik
Paru Depan

• Inspeksi : Simetris statis dan dinamis

• Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri simetris
• Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
• Auskultasi : SD vesikuler, RBH +/+ basal paru, Wheezing -/-

Paru Belakang

• Inspeksi : Simetris statis dan dinamis

• Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri simetris
• Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
• Auskultasi : SD vesikuler, RBH +/+ basal paru, Wheezing -/-
Pemeriksaan fisik
Jantung
• Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
• Palpasi : Iktus di SIC V linea midclavicula sin, pulsasi epigastrial (+),
sternal lift (+)
• Perkusi :
• Batas atas : SIC II linea parasternal sinistra
• Batas kanan : Linea parasternal dekstra
• Batas kiri : SIC V 2 cm LMCS. Pinggang jantung datar
• Auskultasi : Bising Sistolik grade 2-3 di apex menjalar ke axila

Abdomen
• Inspeksi : Datar
• Auskultasi : Bising usus + normal
• Perkusi : Timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), area traube timpani,
CVA -/-
• Palpasi : Supel, Nyeri tekan (-), Defans muscular (-), Organomegali (-)
Pemeriksaan fisik Gejala Hasil
Sesak
Ekstremitas
Palpitasi
• Fine tremor ekstremitas superior (+/+) (-)
Mudah lelah + (2)

Index Wayne (IGD) + (2)

Senang hawa dingin
+ (5)
Riw Keringat berlebihan + (3)

Berat badan turun + (1)

Burch-wartofsky (IGD) + (3)
Kelenjar tiroid teraba
 Takikardi 100 (10) + (2)

 Nausea (10) Exophtalmus + (2)

 Fever 5 (-)
Retraksi palpebra
 Pulmonary edema (15) Eksoftalmus
Telapak tangan lembab
 Skor: 40 (Impending Thyroid Storm) NO SPECS : 3
Total Struma
Index wayne
nodosa on difusa 20
 Pemeriksaan penunjang
• Sinus takikardi, LAE, RVH, PRWP, Low voltage limb
EKG (15/01/2022)
lead

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 9.7 13.20 – 17.30 gr%
(15/01/2022)
Hematokrit 30 32.0 – 62.0 %
Eritrosit 4.31 4.4 – 5.9 106/uL

MCH 23.5 27.00 – 32.00 pg

MCV 72.6 76.00 – 96.00 fL

MCHC 32.3 29.00 – 36.00 gr/dL

Leukosit 5.600 3.8 – 10.6 ribu/mmk

Trombosit 106.000 150 – 400 ribu/mmk

Pemeriksaan penunjang
HITUNG JENIS (15/01/2022)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Eosinofil 1 1-3
Basofil 0 0-2
Batang 2 2-5
Segmen 41 50-70
Limfosit 44 25-40
Monosit 1 2-10

IMUNOSEROLOGI (15/01/2022)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Free T4 > 100.00 10.6 - 19.4 pmol/L
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Glukosa sewaktu 113 80 – 160 mg/dL

Ureum 24 15 – 39 mg/dL

Kreatinin 0.6 0.60 – 1.3 mg/dL

SGOT 52 15-34 U/L

KIMIA KLINIK SGPT 31 15-60 U/L
(15/01/2022)
Albumin 3.5 3.4-5.0 g/dL

Magnesium 0.7 0.74 - 0.99 mmol/L

Kalsium 2.6 2.12 - 2.52 mmol/L

Natrium 142 136-145 mmol/L

Kalium 4.6 3.5-5.0 mmol/L

Chlorida 108 95-105 mmol/L

Pemeriksaan penunjang
FOTO THORAX
(16/01/2022)

 Cardiomegaly (LV)
 Kalsifikasi arcus aorta
 Bercak pada lapangan tengah bawah paru
kanan, cenderung bronchopneumonia
 Efusi pleura kanan
 Penebalan hilus kanan dd/ limfadenopati
vaskuler
 Opasitas linier pada hemithorax kiri dd/ skin
fold, fibrosis
 Daftar abnormalitas
1. Benjolan pada leher 14. Index wayne skor: 20  hipertiroid
2. Mata melotot 15. Burch-wartofsky skor: 40 (Impending
3. BB turun (70 kg  38 kg) Storm)
4. Demam (+) naik turun selama 3 hari 16. Hemoglobin 9.7; MCV 72.6 fL; MCHC
5. Riwayat berdebar – debar 32.3 gr/dL (mikrositik hipokromik)
6. Riwayat mudah ngos – ngosan dan 17. EKG: Sinus takikardi, LAE, RVH, Poor R
tidak kuat berjalan jauh Wave Progression (PRWP), Low volatge
7. Riwayat penyakit tiroid pada orang tua limb lead
8. Suhu 37.8 18. Free T4: >100.000
9. Mata eksoftalmus 19. Foto thorax: Cardiomegaly, Kalsifikasi
10. Kelenjar tiroid membesar teraba difus arcus aorta, bercak pada lapangan
(+) dengan nodul multiple tengah bawah paru kanan cenderung
11. Ronkhi basah halus +/+ basal paru bronchopneumonia
12. Bising sistolik grade 2-3 di apex
menjalar ke axillar
13. Fine tremor (+)
 PROBLEM DAN ANALISIS SINTESIS
No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal

Graves’ disease dengan varian    

1 nodul dan Impending thyroid 16/01/22  
storm (1,2,3,4,5,7,8,9,13,14,15,18)
Graves ophthalmopathy      
2 16/01/22
(1,2,3,9,18)
3 Febris 3 hari (4)  16/01/22      
CHF NYHA II - III (5,6,11,12,17,19)      
4 16/01/22

Anemia Mikrositik Hipokromik      

5 16/01/22
(3,5,6,16)
RENCANA PEMECAHAN MASALAH
Problem 1. Graves’ Disease dengan varian nodul dan Impending thyroid storm
• Ass :
• Etiologi : Autoimun, Autoimun dengan Malignancy
• Komplikasi : Graves’ ophthalmopathy, Penyakit jantung tiroid
Rencana Awal
Dx : USG Tiroid, TRAb, Sidik tiroid, Echocardiografi, Hertel eksoftalmometer
Rx :
• Infus Nacl 0,9% 20 tpm
• Inj. Hidrokortison 2x100 mg (H2)
• Thyrozol 2x10 mg (saat makan pagi dan sore)
• Propranolol 2x40 mg (saat makan pagi dan sore)
• Kalsitriol 2x0.25 mg (saat makan pagi dan sore)
Mx : Tanda tirotoksikosis
Ex : Minum obat tepat waktu
RENCANA PEMECAHAN MASALAH
Problem 2. Graves’ Ophthalmopathy
• Ass :
• Etiologi : Graves’ disease (autoimun)
• Derajat keparahan
Rencana Awal

Dx : TRAb, Hertel eksoftalmometer

Rx :
• Injeksi steroid submuller (Inj. Triamsinolon)
• Cendo Lyteers 4x ODS
Mx : Tanda gawat darurat proptosis

Ex : Minum obat tepat waktu

RENCANA PEMECAHAN MASALAH
Problem 3. Febris 3 hari
• Ass : Etiologi : autoimun, infeksi

Rencana Awal

Dx : Urin Rutin, Kultur urin

Rx :
• Inj Ampisilin sulbactam 3x1.5 gram
• Paracetamol 3x500 mg PO
Mx : Monitoring suhu pasien

Ex : Menjelaskan pemeriksaan lebih lanjut

RENCANA PEMECAHAN MASALAH
Problem 4. Congestive Heart Failure
• Ass : Diagnosis Anatomis : Dilatasi ruang jantung
• Diagnosis Etiologis : Penyakit jantung tiroid
• Diagnosis Fungsional : Fungsi sistolik dan diastolik
Rencana Awal
Dx : Echocardiografi
Rx :
• Inj. Furosemide 20 mg/24 jam
• Ramipril 2.5 mg/24 jam
• Atorvastatin 20 mg/24 jam
Mx : Monitoring tanda-tanda vital, gejala kongestif
Ex : Edukasi pemeriksaan lebih lanjut
RENCANA PEMECAHAN MASALAH
Problem 5. Anemia Mikrositik Hipokromik
• Ass : Anemia on chronic disease, Anemia defisiensi Fe

Rencana Awal

Dx : Retikulosit, Fe serum, Feritin, TIBC

Rx :

Mx : Monitoring tanda-tanda perdarahan

Ex : Menjelaskan kepada pasien untuk menghabiskan makan dari RS

BAB II
CATATAN
PERKEMBANGA
N
17 JANUARI 2022
Problem 1. Graves' disease dengan varian nodul dan
impending thyroid storm
• S : Berdebar – debar sudah berkurang, mual (-)
• O : KU : CM
 TD : 130/80
 HR : 80
 Suhu : 36.80 C (axiller)
 Mata : eksoftalmus (+/+)
 Paru
 Auskultasi : SD vesikuler, Ronki basah halus +/+ basal paru, Wheezing
 Fine tremor (+/+)
17 JANUARI 2022
USG Coli (17/01/22)

Pembesaran glandula
thyroid lobus kanan dan
kiri vaskularisasi inferno
dengan multiple nodul
solid
Tak tampak limfadenopati
Sonomorfologi dalam Nodul
batas normal

Burch - Wartofsky

Pulmonary edema (15)

Nodul
17 JANUARI 2022
Problem 1. Graves disease dengan varian nodul

Evaluasi Dx Rx

Gambaran USG TRAb Inj. Hidrokortison 2x100 mg (H2)

mendukung
gambaran Graves’
Thyrozol 2x10 mg (saat makan
disease Sidik tiroid
pagi dan sore)

Burch-wartofsky Propranolol 2x40 mg (saat makan

Echocardiografi
pagi dan sore)
tidak
menunjukkan Kalsitriol 2x0.25 mg (saat makan
thyroid storm Hertel
pagi dan sore)
 17 JANUARI 2022
Problem 3. Febris 3 hari

Epitel 10.0 0.0 - 40.0

  Parameter Epitel:Hasil
1-2/LPK  Satuan
T : 36.8 C
Epitel Tubulus 4.4 0.0 - 6.0
Lekosit
Warna 11.1
ORANGE  
0.0 -20.0
Analisis urin (17/01/22) Kejernihan JERNIH
  Lekosit: 0-1/LPB  
Eritrosit 74.3 0 - 25
 Berat Jenis 1.024
Eritrosit: 2-3/LPB   
Kultur urin (17/01/22) Kristal 0.0 0  - 10
pH 5.5
Silinder Pathologi 1.47  
Protein 30 mg/dl
Granula Kasar Negatif 0.00
u/L - 0.50
Pemeriksaan Hasil Yeast Cell
Reduksi 3.2
Granula
  Halus Negatif250 mg/dl
Negatif
Urobilinogen
Silinder 2   
mg/dl
Bakteri Hialin 1.33
110.7 Negatif
u/L
Kultur/ Tidak ada Bilirubin
Silinder Epitel NegatifNegatif mg/dl
Negatif
  Bakteri: positif  
Sensitivitas pertumbuhan Silinder
Sperma Eritrosit
Aseton Negatif
0.0 Negatif Negatif
mg/dl
u/L
Silinder
Nitrit
KepekatanLekosit Negatif
12.8 Negatif Negatif
 mS/cm
Urin kuman Mucus 0.13 0.00 - 0.50
   
17 JANUARI 2022
Problem 3. Febris 3 hari ec autoimun

Evaluasi Dx Rx Mx

Inj Ampisilin sulbactam

Hasil analisis 3x1.5 gram -- STOP
dan kultur urin
 Problem 3. TRAb Suhu tubuh
Febris 3 hari Paracetamol 3x500 mg
ec Autoimun PO bila demam lebih dari
38oC
19 januari 2022
Problem 4. CHF NYHA II

•S : Sesak (-)
•O : KU : CM
 TD : 124/78 mmHg
 HR : 63x/menit, reguler, kuat angkat
 Suhu : 36.80 C (axiller)
 Leher JVP meningkat (+)
 Paru
Auskultasi : SD vesikuler, Ronki basah halus +/+ basal paru, Wheezing -/-
19 januari 2022
Problem 4. CHF NYHA II

Echocardiografi
• Dilatasi keempat ruang jantung
• Fungsi sistolik LV baik LVEF 52-53% Disfungsi
diastolik LV grade II
• TR moderate, MR moderate, AR mild
• High probability for PH
• Pada resting echo gerakan dinding LV global
normokinetik
19 januari 2022
Problem 4. CHF NYHA II ec. Penyakit Jantung Tiroid

Evaluasi Dx Tx
• Echocardiografi • Inj. Furosemide 20
mendukung adanya
• TRAb
mg/24 jam (pagi)
gambaran dilatasi dan
dan disfungsi diastolic LV • Ramipril 2.5 mg/24
grade II, pada TTV dan jam
EKG tidak didapatkan • Atorvastatin 20 mg/24
adanya gambaran HHD jam
ataupun IHD sehingga
etiologi CHF NYHA II
kemungkinan karena
Penyakit jantung tiroid
21 JANUARI 2022
Problem 2. Graves’ ophthalmopathy

S : Mata masih menonjol perih/panas

O : Mata : Eksoftalmus (+/+)

Dx
Injeksi Submuller • TRAb, Hertel eksoftalmometer

Rx
• Inj. Triamsinolon ODS (Submuller)
• Cendo Lyteers 4x ODS
Mx
• Derajat eksofthalmus
23 januari 2022
Problem 1. Graves’ disease dengan varian nodul

IMUNOSEROLOGI (23/01/2022)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

TSHs 0.01 0.51 - 4.94 ulU/mL
Free T4 31.54 10.6 - 19.4 pmol/L

Evaluasi Dx Rx
Thyrozol 2x10 mg (saat makan pagi
FT4 masih tinggi, dan sore)
tanda tirotoksikosis TRAb, Sidik Propranolol 2x40 mg (saat makan
masih ada dan TSHs tiroid pagi dan sore)
masih tersupresi Kalsitriol 2x0.25 mg (saat makan
pagi dan sore)
RAWAT JALAN DI POLI MERPATI (1
maret 2022)
S : Badan sudah nyaman, sudah bisa tidur
O : TD : 127/59; HR : 82x/menit
Eksoftalmus (+/+)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Fine tremor (+/+)
TRAb >40 <= 1.75 IU/L
TSHs <0.01 0.51 - 4.94 ulU/mL

Free T4 6.23 10.6 - 19.4 pmol/L

A : Graves’ disease
Graves’ opthalmopathy
P : Thyrozol 1x15 mg po saat makan pagi
Kalsitriol 1x0.5 mcg po saat makan pagi
Cendo lyteers 4x ODS
RAWAT JALAN DI POLI MERPATI (1
maret 2022)
BAB III
ALUR PIKIR
 Terimakasih
Oleh:
VICTORIA CYNTIA YOGYA ASTUTI
BAB
IV
PEMBAHAS
AN
Hipertiroid
Definisi

• Peningkatan kadar free Thyroxine fT4, Thyroxine (T4), free

Triiodothyronine (fT3) atau Triiodothyronine (T3) dan penurunan
Thyroid Stimulating Hormone (TSH).

Etiologi

• Graves disease (GD), diikuti toxic multinodular goiters (TMNG) dan

toxic adenomas (TA).

Manifestasi klinis

• Tremor
• Takikardi
• Penurunan berat badan
• Pembesaran kelenjar tiroid
• Intoleransi panas
Diagnosis Hipertiroid
Index Wayne
• <11  euthiroid
• 11-19  equivocal
• Skor >+19  hipertiroid toxic
Imunoserologi Ultrasonografi (USG) tiroid
• Serum TSH • USG dapat mendeteksi
• Serum konsentrasi freeT4 lobus tiroid atau lesi sekecil
atau total T3 2 mm

Pada kasus

• Gejala  palpitasi, mudah, lelah, senang hawa dingin, keringat berlebihan,

berat badan turun, kelenjar tiroid teraba, exophtalmus, dan retraksi palpebra.
• Free T4 dan >100.000.
• USG tiroid  pembesaran glandula thyroid lobus kanan dan kiri dengan
multiple nodul disertai peningkatan vaskularisasi intra dan periglandular
(inferno), cenderung graves disease.
 Badai tiroid
• Takikardi yang signifikan
• Hiperpireksia
Gejala • Congestive heart failure
tatalaksan

• Gangguan neurologis
• Disfungsi gastroenterologis atau hepar

• Kriteria yang tepat untuk diagnosis badai tiroid telah

Diagnosis
dirumuskan oleh Burch dan Wartofsky
a

• Krisis tiroid umumnya terjadi pada pasien dengan

hipertiroid yang tidak diberikan terapi adekuat dan
Etiologi
dipicu oleh adanya infeksi, trauma, pembedahan tiroid,
atau diabetes melitus yang tidak terkontrol
Penyakit jantung tiroid
Patogenesis
• Hormon tiroid meningkatkan metabolisme tubuh total + konsumsi oksigen  meningkatkan
beban kerja jantung.
• Hormon tiroid  efek inotropik dan kronotropik yang mirip dengan efek stimulasi adrenergik.
Gejala
• Sinus takikardia, distensi vena leher, kKardiomegali, atrial fibrillation (AF).

Pada kasus
• Gejala: sering terengah ketika berjalan lama, takikardi
• Echo: filatasi keempat ruang jantung, fungsi sistolik LV baik LVEF 52-53%, disfungsi diastolik
LV grade II, TR moderate, MR moderate, AR mild, high probability for PH, pada resting echo
gerakan dinding LV global normokinetik.
• Pemeriksaan mendukung diagnosis penyakit jantung tiroid pada pasien
• Pasien kemudian diterapi Propranolol 2 x 40 mg saat makan pagi dan sore.