Laporan Pasien Baru

Senin, 13 Mei 2019

Pembimbing:
dr. Fathur Nur Kholis, Sp.PD, K-P
 IDENTITAS RPS
Keluhan Utama : hendak kemoterapi
Nama : KH
• Pasien datang untuk kemoterapi ke 6 untuk
Umur : 64 tahun
sakit kanker usus yang dideritanya. Pasien
Ruang : Kasuari lt.5 - 502
dikatakan sakit kanker usus sejak Januari
Pekerjaan : Karyawan Swasta
2018.
No CM : C677321
Alamat : Semarang • Saat ini keluhan demam (-), mual (-),
muntah (-), batuk (-), sesak (-), mimisan (-),
gusi berdarah (-), BAB dan BAK tidak ada
DAFTAR MASALAH
keluhan. Aktivitas sehari hari mandiri
RPD
No Masalah Aktif Tanggal
Riw darah tinggi (-) kencing manis (-)
1 Adeno ca recti residif 13/5/19
pro kemoterapi ke 6 Riw kemoterapi sebelumnya 12 kali, dikatakan
ECOG 0, Karnosfky masih ada sel kanker dilanjutkan kemoterapi
100% lagi
RPK
Riw darah tinggi dan kencing manis disangkal
Riw menderita kanker (-)

Riw Psikososial : Pasien bekerja sebagai

karyawan swasta, pembiayaan dengan BPJS
KU : baik Jantung :
Kesadaran : composmentis I : IC tak tampak
TD : 110/70 mmHg Pa : IC teraba di SIC V 2 cm medial LMCS
N : 90/menit, reguler, isi dan tegangan cukup puls.epigast(-), puls.parasternal (-),
RR : 20x/menit sternallift(-)
t : 36,50 C (axiller) Pe : batas kiri SIC V 2 cm medial LMCS,
BB = 48 kg TB = 165 cm BMI = 17,63 Pinggang jantung cekung
Au : BJ I-II N, murmur(-),gallop (-)
Mata : konj palpebra pucat(-/-), sklera ikterik (-/-),
Hidung : mimisan (-), secret (-)
Mulut : perdarahan gusi (-), hipertrofi gingiva (-), atrofi papil lidah (-) Abdomen :
Leher : JVP R+0 cm, trakea ditengah, Pembesaran I : datar, scar operasi (+), colostomy (+)
Au : BU (+) Normal
KGB (-), kel Thyroid tak teraba
Pe : timpani, PS (+) N, PA(-), Area Traube timpani
Paru: Pa : supel, hepar dan lien tidak teraba
membesar, nyeri tekan (-)

Scar +

Depan Belakang
I : simetris statis dinamis I : simetris statis dinamis Kolostomi +
Pa : SF paru kanan = kiri Pa : SF paru kanan = kiri Nyeri (-),
abses (-),
Pe : sonor seluruh paru Pe : sonor seluruh paru
Au: SD vesikuler +/+, Au: SD vesikuler +/+,
Ekstremitas Superior
ST -/- ST -/- Inferior
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Laboratorium, 10 Mei 2019
 EKG

PEMERIKSAAN HASIL
Irama Sinus
Frekuensi 88 x/menit
Aksis Normoaksis
Gelombang P 0.08 detik; P mitral (-); P pulmonal (-)
Interval PR 0.16 detik
Kompleks QRS 0.10 detik
Q patologis (-)
Segmen ST Isoelektrik
Gelombang T T Tall (-), T inverted (-)
Kriteria hipertrofi SV1+RV6 < 35
Kesan Sinus Ritme
 Hasil PA 10 Januari 2018

Kesimpulan:
Mikroskopik:
Tumor: menunjukkan sel-sel
tersusun tubuler dengan inti
berkromatin kasar, pleiomorfik,
nucleoli prominen, ditemukan
mitosis, sal-sel tersebut
menginfiltrasi sub mukosa sampai
dengan lemak percolica.
Sesuai dengan: Adenocarcinoma
berdiferensiasi baik
Protokol kemoterapi
Daftar Abnormalitas Analisis dan Sintesis
No Abnormalitas Problem
1. Hendak kemoterapi ke 6 1
1, 2, 3,4 Adenocarcinoma recti
2. Adenoca recti residif residif pro kemoterapi ke
3. Riwayat kemo lengkap dengan dengan 6 ECOG 0, Karnofsky
100%
folfox+Avastin
4. Darah rutin baik
 Rencana Pemecahan Masalah

Problem 1. Adenocarcinoma recti residif pro kemoterapi ke IV ECOG 0 Karnofsky 100% pro
kemoterapi ke 6
Ass : layak kemoterapi
Dx : -
Rx : Inf NaCl 0,9% 20 tpm saat hendak kemo
Diet biasa 1600 kkal
Prokemoterapi
Mx : KUTV/8jam
Ex : Edukasi dan informed consent untuk kemoterapi
 TERIMA KASIH
Jaga Tahap I Jaga Baru

dr. Ariful dr. Desta

Pembimbing,

dr. Fathur Nur Kholis, Sp.PD, K-P