LAPORAN PASIEN BARU

Selasa, 29 Januari 2019

Pembimbing :
dr. Dwi Lestari P, Sp.PD KGH
 KELUHAN UTAMA : Sesak Nafas
IDENTITAS
RPS
Nama : Ny. N
Sesak Nafas dirasakan sejak 1 minggu SMRS. Sesak semakin hari semakin
Umur : 37thn memberat. Dan sesak semakin diperberat dengan aktivitas. Sesak
Ruang : Rajawali 6A dipengaruhi oleh perubahan posisi. Dengan posisi duduk dan bantal
Pekerjaan : Swasta tinggi, sesak berkurang. Sesak disertai batuk berdahak
No CM : C725047 Batuk dirasakan sejak 6 bulan yll. Batuk dahak berwarna putih. Berat badan
semakin hari semakin menurun dikarenakan riwayat dirawat batuk
Alamat : kendal
semakin memberat. Pasien kemudian di diagnosis Tuberkulosis. Dan saat
ini pasien mengkonsumsi OAT bulan pertama. Keluhan mual (-) muntah (-)
DAFTAR MASALAH tidak ada, BAK kadang berwarna merah, BAB tidak ada keluhan

No Masalah aktif Tanggal

RPD
1 Multipel Nodul Paru 29/01/2019 • Riw pengobatan TB sejak 1bulan yang lalu
2 29/01/2019 • Riwayat CA mamae dextra sejak 2 tahun yll, Mastektomi tahun 2015
Infiltrat Paru
3 TB Paru Pengobatan 29/01/2019
RPK
Kategori 1 Bulan pertama • Riwayat darah tinggi dan kencing manis disangkal
4 Ca Mammae on 29/01/2019
chemotherapy RSE
5 Hipokalemia 29/01/2019 • Tidak bekerja
KU : Tampak sakit sedang Jantung :
Kesadaran : CM, E4V5M6 I : IC tak tampak
TD : 120/80mmHg Pa : IC teraba di SIC V 2 cm medial LMCS, puls.epigast(-),
N : 88/ menit, reguler, isi dan tegangan cukup puls.parasternal (-), sternal lift(-)
RR : 24 x/menit, Pe : batas atas SIC II LPSS, batas kiri SIC V 2 cm medial LMCS, batas
t : 36.50 C (axiller) kanan LPSD Pinggang jantung cekung
SpO2 : 99% A : BJ I-II N, murmur(-),gallop (-), bising (-)
BB : 48 kg TB : 160 cm IMT :18.75

Mata : CPP (-/-) Si (-/-)

Hidung : Discharge (-/-) epistaksis Abdomen :
Mulut: bibir pucat (-) hipertrofi ginggiva (-) papil lidah atrofi (-) I : Datar
Leher : JVP R+0cm, trakea ditengah, Pembesaran A : BU (+) N
KGB (-), kel Thyroid tak teraba Pe : timpani, PS (+) N , PA(-), Area Traube tympani
Pa : Supel, Nyeri tekan (-) Hepar tak teraba, Lien tak teraba,
Payudara : Terdapat Ulkus di payudara kanan.
Diameter 7cm
Thorax : Ekstremitas Superior Inferior
Paru Anterior Edema -/- -/-
I : Simetris statis dan dinamis Sianosis -/- -/-
Pa : SF kanan = kiri Eritema palmaris -/- -/-
Pe : redup di SIC III-V paru kanan
A : SD bronkial (+/-), RBK (+/+) di sic IV-V paru kanan
xxx
Paru Posterior
I : Simetris statis dan dinamis
Pa : SF kanan = kiri
Pe : Redup di V Th IV paru kiri
A : SD bronkial (+/-), RBK (+/+)di V TH IV-V paru kanan
Rontgen thorax
Rontgen Thorax
• Konfigurasi jantung relative sama
• Multiple nodul pada lapangan atas paru
kanan dan lapangan tengah paru kiri
serta infiltrate pada lapangan tengah
bawah paru kanan yang bertambah
dibandingkan sebelumnya 
cenderung metastasis
• Deformitas disertai pembentukan callus
di sekitar aspek anterior os costae 6
kanan dan aspek lateroanterior os
costae 7 kanan  curiga fraktur lama
• Reaksi pleura kiri
 ECG
Tanggal
29 Januari 2019

PEMERIKSAAN HASIL
Irama Sinus
Frekuensi 120 x/menit
Axis Normoaksis
Kesan : Sinus Takikardi Gelombang P P Pulmonal (-) P mitral (-)
Frequent sves (+) PR interval 0.04
QRS complex 0.1 s
Q patologis -
Segmen ST ST elevasi (-) ST depresi (-),
Gelombang T T Inverted (-), Tall peak t (-)
R/S di V1 <1, S di V1/V2 + R di V5/V6 < 35
Kesan Sinus Taki Kardi
Protokol Navelbine
Daftar Abnormalitas Analisis dan Sintesis

1. SesaK nafas 1 minggu No Abnormalitas Problem

1 1,2,3,4,8.10 Multipel Nodul Paru
2. Sesak berkurang dengan perubahan posisi
2 1,2,3,4,8 Infiltrat Paru
3. Batuk 6 bulan
3 3,4,8 TB Paru Pengobatan
4. Pengobatan TB 1 bulan Kategori 1 Bulan
5. Ca mamae dextra ( tahun 2015) pertama
4 6 Ca Mammae on
6. Mastektomi 1x
chemotherapy
7. Pro kemo ke 4
5 11 Hipokalemia
8. Ronki basah kasar ICS 4-5 paru kanan
9. GDS 164
10. Leukopenia (3200)
11. Kalium 3.2
 RENCANA PEMECAHAN MASALAH
Problem 1. Multipel Nodul Paru
Ass : Metastasis Ca Mammae,
Nodul primer
Dx : MSCT Thorax + kontras, TTB guided
Rx : Infus NaCl 0.9% 20 tpm
O2 NK 3 Lpm
N-asetilsistein 200mg/8jam po
Mx : Keluhan sesak
Ex : Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa akan dilakukan pemeriksaan untuk
mengetahui jenis tumor

Problem 2. Infiltrat Paru

Assessment: - spesifik : TB paru
- non spesifik : kuman banal
Dx : cek sputum BTA 3x, gram ,jamur, kultur sputum
Rx : IVFD RL 20tpm
O2 nasal 3 lpm
Inj, Ampisilin Sulbactam 1.5 gr/24 jam iv
N asetilsistein 200 mg/ 8 jam
Mx : keluhan sesak, KU, TV/8jam
Ex : pasien diminta menampung dahak untuk diperiksa
 RENCANA PEMECAHAN MASALAH
Problem 3. TB Paru Kategori 1 pengobatan Bulan 1
Assessment: status BTA
resistensi kuman
Dx : Cek sputum BTA 3x, gram jamur,kultur sputum, Gene Xpert
Rx : OAT sementara dilanjutkan
Mx : keluhan sesak, KU, TV/8jam
Ex : pasien diminta menampung dahak untuk diperiksa

Problem 4. Ca Mamae Dextra on chemoterapy

Ass : kelayakan kemoterapi
Dx : DR,GDS,SGOT,SGPT, Ureum, Creatinine
Rx : Inf NaCl 0,9% 20 tpm
Prokemoterapi menunggu perbaikan KU
Mx : KUTV/8jam
Ex : Edukasi dan informed consent untuk kemoterapi
 RENCANA PEMECAHAN MASALAH
Problem 5. Hipokalemia
•Ass : Renal loss
Non renal loss
•Dx : elektrolit urine
•Rx : KSR 600 mg / 8 jam
•Mx : elektrolit ulang 3 hari lagi
•Ex : menjelaskan kepada pasien akan dilakukan pemeriksaan urin untuk
mengetahui penyebab hipokalemi
 TERIMA KASIH
Jaga Tahap I Jaga Baru

dr. Stephanie dr. Fitrie

Pembimbing

dr. Dwi Lestari P Sp.PD KGH