Laporan Pasien Baru

Selasa, 29 Januari 2019

Pembimbing :
dr. Dwi Lestari P, Sp.PD KGH
 RPS
IDENTITAS Keluhan Utama : muntah darah
+ 2 Minggu SMRS Pasien mengeluh muntah darah kurang lebih 100cc,
muntah darah berwarna merah kehitaman sehingga pasien dirawat di RS.
Nama : Tn. S Rembang.
Umur : 53 tahun Keluhan lain : lemas (+) + 1 minggu, semakin lama semakin lemas, tetapi
masih dapat beraktivitas ringan seperti menyiram halaman, tidak ada
Ruang : Rajawali 3B factor yang memperingan atau memperberat. Gusi berdarah -, sesak (-),
batuk (-), mual (-), muntah (-), BAK dalam jumlah cukup, BAB lacar,
Pekerjaan : Tidak bekerja benjolan di anus (-)
No CM : C735386
Alamat : Semarang

DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal RPD

1 Sirosis hepatis
2 Anemia berat
3 Hipertensi porta
4 Infeksi hepatitis B
5 trombositopeni
29-01-19 Riw hepatitis B pada tahun 2015
Riw mondok di RS Rembang 1 minggu dengan keluhan
29-01-19 yang sama dan mendapat tranfusi darah merah 4
kantong
29-01-19 Riw darah tinggi (-) kencing manis (-)
Riw minum obat-obatan warung disangkal, minum
29-01-19 alkohol disangkal, merokok disangkal.
Riwayat menggunakan obat suntik disangkal
29-01-19 RPK
Riw darah tinggi dan kencing manis disangkal

Riw Psikososial : Pasien tidak bekerja

KU : tampak sakit ringan Jantung :
Kesadaran : composmentis I : IC tak tampak
TD : 110/80 mmHg Pa : IC teraba di SIC V 2 cm medial LMCS
N : 80x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup puls.epigast(-), puls.parasternal (-),
RR : 20x/menit sternallift(-)
t : 36.70 C (axiller) Pe : batas kiri SIC V 2 cm medial LMCS,
BB : 68 kg
Pinggang jantung cekung
Mata : konj palpebra pucat(+/+)), sklera ikterik (-/-), Au : BJ I-II N, murmur(-),gallop (-)
Leher : JVP R+0cm, trakea ditengah, Pembesaran
Abdomen :
KGB (-), kel Thyroid tak teraba
I : datar. Venektasi -, caput medusa -
Paru: emfimatous (-), spider nervi (-), atrofi m. pectoralis (-) Au : BU (+) Normal
Pe : timpani, PS (-)N, PA(+) area traube
pekak
Pa : supel, liver tidak teraba, lien teraba
scuffner 2
Depan Belakang
I : simetris statis dinamis I : simetris statis dinamis
Ekstremitas
Pa : SF paru kanan = kiri Pa : SF paru kanan = kiri
Superior Inferior
Pe : sonor seluruh paru Pe : sonor seluruh paru Edema -/- -/-
Au: SD vesikuler +/+, Au: SD vesikuler +/+, Akral dingin -/- -/-
ST -/- Sianosis -/- -/-
ST -/-
RT : TSA cukup, muklosa licin, ampula
recti tidak kolaps, massa (-), sarung
tangan : feses (-) lendir (-), darah (-)
USG Adomen
USG Abdomen ( dari luar)
11/9/2018
Daftar Abnormalitas Analisis dan Sisntesis
No Abnormalitas Problem
1. Muntah darah
1 Sirosis hepatis
2. Riwayat Hepatitis B 4 tahun lalu
1,2,4,6,7
3. Splenomegali 2
1,2,4, Anemia berat
4. HB 5.5
5. Leukopenia ( 1.590) 3 Hipertensi porta
8,9
6. Trombositopenia (71.000)
7. Pemanjangan masa perdarahan 4 Infeksi hepatitis B
8
8. Ascites
9. Usg abdomen sirosis hepatis 5 trombositopeni
6
Problem 1. Sirosis Hepatis
•Ass : Hepatitis B
•Dx : Marker virus hep. B: HbsAg, anti Hbc
•Rx : -
•Mx : komplikasi sirosis hati: tanda-tanda ensefalopati hepatikum, memberatnya
asites, melena, Hepatorenal syndrome (fungsi ginjal : ureum, kreatinin)

•Ex :Menjelaskan perlunya dilakukan pemeriksaan penunjang untuk mengetahui

struktur parenkim hepar dan pemeriksaan marker virus untuk mengetahui penyebab
Problem 2. Anemia berat hipokrom mikrositik (5.5)
Ass : anemia penyakit kronis
anemia perdarahan
Dx : retikulosit, gambaran darah tepi, hitung jenis
Rx : tranfusi PRC 4 kolf, premed difenhidramin 1 amp, masuk 2 kolf/hari (sudah
masuk di igd)
Mx : Darah rutin post transfusi
Ex : Menjelaskan kepada pasien mengalami anemia mungkin diakibatkan penyakit
yang diderita
Problem 3. Hipertensi portal
Ass : Sekunder problem pertama
Dx : MSCT abdomen + kontras, cek protein total, albumin, alkali phosphatase,
gama GT, bilirubin, PPT, PTTK, EGD
Rx : Propranolol 10mg/12jam
spironolactone 100mg/ 24jam
lactulose syr 1cc/8jam
Mx : Tanda penyakit hepar kronis, KUTV/8jam, BC/24jam
Ex : Menjelaskan kepada pasien bahwa akan dilakukan tindakan scan perut
untuk mengetahui penyebab penyakitnya
Problem 4. Infeksi Hepatitis B Kronik
Ass : status virologi
Dx : HbeAg, HBV DNA
Rx :-
Mx : tanda perdarahan saluran cerna
Ex : menjelaskan bahwa pasien terjangkit virus hepatitis B

Problem 5. Trombositopenia
Assessment : Ancaman perdarahan
sekunder Sirosis , pooling trombosit

Dx : Funduskopi
Rx : IVFD D5% 20 tpm

Mx : Tanda-Tanda Perdarahan, Reaksi Transfusi, DR post

transfusi
Ex : Menjelaskan bahwa pasien jumlah trombosit pasien
rendah, memiliki resiko tinggi untuk terjadi perdarahan
Menjelaskan bahwa mata pasien akan ditetesi midriatikum
 TERIMA KASIH
Jaga Tahap I Jaga Baru

dr. Stephanie dr. Rita

Pembimbing

dr. Dwi Lestari P Sp.PD KGH