Identitas

• Nama : Ny Retno Utami

• Umur : 51 tahun
• Ruang : Rajawali 4A
• Alamat : Kendal
• Pekerjaan : pegawai negeri
• Status : BPJS
• Tanggal masuk: 1 Juni 2017
• No. CM : C 547192
 RPS
Keluhan Utama : Gusi berdarah
Pasien datang dengan keluhan gusi berdarah sejak 1 bulan SMRS, gusi
berdarah dirasakan hilang timbul, awalnya dirasakan hanya gusi
bengkak, gusi berdarah diperberat bila gosok gigi, setiap kali gusi
berdarah sebanyak 1- 2 sendok, tidak ada faktor yang memperingan.
Keluhan disertai batuk (+), dahak (+),Demam (+), mual (-), muntah (-)
mimisan (-), BAB (+) 2 x/hari , BAK (+) 4x/hari warna kuning jernih
RPD
• Riwayat didiagnosis AML M3 sejak tahun 2015, kemoterapi 3x
• Riwayat darah tinggi (-)
• Riwayat kencing manis (-)

RPK
• Riwayat sakit kelainan darah (-)
• Riwayat darah tinggi (-)
• Riwayat kencing manis (-)

Riwayat Psikososial
• Pasien seorang pegawai negeri sipil. Biaya pengobatan
menggunakan BPJS
KU : Lemah
Kesadaran : CM
TD : 120/80 mmHg
PEMERIKSAAN FISIK
N : 88/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 20x/menit, Kussmaul (-) xx
t : 37,50 C (axiller)
Kulit : turgor baik, cappilary refill <2detik, hematom (-)
Mata: konj palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga : discharge (-/-) Paru-Paru :
I : simetris statis dan dinamis
Hidung: nafas cuping hidung (-)
Pa : stem fremitus kanan=kiri
Tenggorokan : T1-1,faring hiperemis (-),retraksi (-) Pe : sonor seluruh lapangan paru
Mulut : bibir sianosis (-), hipertrofi gingiva (+), gusi berdarah A : Bunyi napas vesikuler, RBK (+) setinggi SIC II-III Paru
(+), atrofi papil lidah (-) kanan
Leher : trakea di tengah, JVP R+0, pastur rondot (-)
Jantung :
pembesaran nnll colli (+) , retraksi (-) I : IC tidak tampak
Thoraks : tampak simetris, retraksi(-), spider naevi (-) P : IC teraba di SIC V 2cm medial LMCS
puls.epigast(-), puls.parasternal (-), sternallift(-)
Abdomen :
P : konfigurasi jantung dalam batas normal
I : datar,
A : BJ I-II, murni, bising(-), gallop (-)
Au : BU (+) Normal Ekstremitas Superior Inferior
Pe : timpani, PS (+)N, PA(-), Area Traube pekak Edema -/- -/-
Pa : supel, Nyeri tekan (-), Hepar tidak teraba , lien tak teraba Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
PEMERIKSAAN PENUNJANG : BMP Agustus 2015
PEMERIKSAAN PENUNJANG : BMP 8 Maret 2017
• Score MASCC 17 (not low risk)
 PEMERIKSAAN HASIL
Irama Sinus
Frekuensi 100 x/menit
Axis normoaxis
Gelombang P 0,08 detik
PR interval 0,16 detik
QRS complex 0,06 detik
Q patologis -
Segmen ST Isoelektrik
Gelombang T T Inverted (-), tall T (-)
R/S di V1 <1, S di V1/V2 + R di V5/V6 <35
Kesan Sinus Rhythm
 Daftar Abnormalitas
1. Gusi berdarah gambaran Leukimia Mielositik
2. Demam 1 bulan Akut
3. Batuk, dahak (+) 10. BMP 8 Maret 2017 : Sesuai
4. Riwayat AML M3 Kondisi Remisi (complete)
dengan beberapa displasia sel
5. Perdarahan gusi
11. Ro Thorax gambaran
6. Hipertrofi ginggiva
bronchopneumonia
7. Pembesaran nnll colli (+)
8. Hb 9,9, Leukosit 0,8, ANC 290,
Trombosit 47 rb
9. BMP Agustus 2015: Sesuai
 DAFTAR MASALAH
No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Inaktif Tanggal

1 Febrile Neutropenia 1-6-2017

AML M3 + anemia sedang

2 + trombositopenia dengan 1-6-2017
perdarahan gusi

3 Pneumonia 1-6-2017
 RENCANA PEMECAHAN MASALAH
Problem 1. Febrile Neutropenia
Ass : Komplikasi (Infeksi, Sepsis)
Dx : Kultur darah 2 tempat, kultur urin
Rx : Rawat Ruang Isolasi Tekanan Positif
Infus NaCl 0,9% 20 tpm
Inj Cefepime 2 gram/ 8 jam
Paracetamol 500mg/ 6 jam po
Mx : KUTV
Ex : Menjelaskan rencana pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan
 RENCANA PEMECAHAN MASALAH
Problem 2. AML M3 + anemia sedang + trombositopenia dengan perdarahan gusi
Ass : mengatasi kegawatan trombositopenia

Dx :
Rx : Infus NaCl 0,9% 20 tpm
Oksigen 3 liter/menit nasal kanul jika sesak napas
Transfusi trombosit 8 kantong premed inj.diphenhidramin 10mg intravena

Mx : KUTV, Reaksi Transfusi, DR post transfusi

Ex : Menjelaskan bahwa akan dilakukan transfusi trombosit, komplikasi transfusi
 RENCANA PEMECAHAN MASALAH
Problem 3. Pneumonia
Ass : etiologi kuman: spesifik: TB
non spesifik: virus, bakteri, jamur, parasit

Dx : Pengecatan Sputum BTA 3x , gram, jamur, kultur sputum

Rx : Infus NaCl 0,9% 20 tpm
Oksigen 3 liter/menit nasal kanul jika sesak napas

Mx : KUTV
Ex : Tampung Dahak untuk pemeriksaan sputum, Jika keluar dahak, buanglah pada
wadah yang memiliki tutup
 TERIMA KASIH
Residen tahap 1 Jaga Baru

dr. Fahmi dr. Priska

Pembimbing

Dr Eko Adhi SpPD-KHOM