LAPORAN PASIEN BARU

JAGA JUMAT, 15 MARET 2019

dr. Budi Setiawan, Sp.PD, K-HOM

 RPS
IDENTITAS Keluhan Utama : Bicara tidak nyambung
• Keluarga mengeluhkan tidak nyambung ketika diajak
Nama : Tn. K komunikasi, kebingungan (+), diajak komunikasi
Umur : 51 tahun mudah pelupa (+) sejak 2 hari SMRS. Keluhan tidak
dipengaruhi oleh faktor apapun . Keluhan membuat
Ruang : Rajawali 6B pasien tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari
Pekerjaan :swasta dengan baik. Jatuh sebelumnya (-), pingsan (-)
No CM : C513289 • Mual (+), muntah (+) lebih dari 3 kali sehari. Sesak
Alamat : Semarang nafas (-), batuk sejak 5 hari SMRS, dahak (+), kental
putih, demam (+) sejak 1 hari SMRS.
• BAK (+), nyeri di selang kencing,
DAFTAR MASALAH
No Masalah Aktif Tanggal
RPD
1 Penurunan kesadaran 15-3-2019
Riw darah tinggi (+) sejak 5 tahun, minum obat rutin,
2 DM II 15-3-2019 kencing manis (+) sejak 10 tahun terkontrol minum obat
glucodex dan metformin. BAB tidak ada keluhan., BAB
3 Pneumonia 15-3-2019 tidak ada keluhan

RPK
4 Hiponatremia 15-3-2019
Riw darah tinggi dan kencing manis disangkal
5 Anemia Berat NN 15-3-2019
Riw Psikososial : Pasien bekerja swasta, pembiayaan
6 Azotemia 15-3-2019
dengan BPJS
KU : lemah Jantung :
Kesadaran : composmentis I : IC tak tampak
TD : 140/80 mmHg Pa : IC teraba di SIC V 2 cm medial LMCS
N : 85/menit puls.epigast(-), puls.parasternal (-),
RR : 22x/menit sternallift (-)
t : 37,20 C (axiller) Pe : batas kiri SIC V 2 cm medial LMCS,

Mata : konj palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), Pinggang jantung cekung
THT : discharge - Au : BJ I-II N, murmur (-), gallop (-)
Leher : JVP tidak meningkat, trakea ditengah, Pembesaran KGB (-),
kel Thyroid tak teraba
Abdomen :
I : datar
Paru: Au : BU (+) N
Pe : timpani, PS (+) N, PA (-), Area Traube
SD bronchial +/+
timpani
RBK +/+
Pa : supel, NT (-), liver & lien tidak teraba, nyeri
xx xx xx xx tekan (-)
xx xx xx xx
Depan Belakang
I : simetris statis dinamis I : simetris statis dinamis
Pa : SF paru kanan = kiri Pa : SF paru kanan = kiri
Pe : sonor seluruh paru Pe : sonor seluruh paru
Au: SD bronkial, RBK +/+ Au: SD bronkial, rhonki basah Ekstremitas Superior
setinggi SIC IV-VII hemithorax kasar di kedua lapang paru Inferior
kanan dan SIC V-VII hemithorax kanan dan kiri +/+, Wheezing Edema -/- -/-
kiri -/- Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Laboratorium 14 Maret 2019
Laboratorium 14 Maret 2019
 Kesan:
- Cardiomegaly (LV)
- Gambaran bronkopneumina
Hasil Rontgen Thoraks - Efusi pleura
EKG
Axis : Normoaxis
ST segmen : isoelektrik
QRS compl : 0,08 detik, Q patologis (-)
Gelombang T : Tall T (-), T inverted (-)
Kesan : Normo sinus rhytm
Daftar Abnormalitas Analisis dan Sintesis
No Masalah Aktif Problem
1. Bicara tidak nyambung
1 Penurunan kesadaran 1, 2
2. Sering bingung dan lupa
2 DM tipe II 3, 11, 12
3. Mual (+), muntah (+)
4. Batuk (+)
3 Pneumonia 4, 5, 7
5. Demam (+)
6. Hb 7,1 4 Hiponatremia hipoosmoler 8
7. Leukosit 16.000
8. Natrium 99 5 Anemia Berat NN 6, 13

9. Ureum 66
6 Azotemia 9, 10
10. Cr 3,1
11. GDS 320
12. Riw DM tipe II
13. CPP +/+
 Rencana Pemecahan Masalah
Problem 1. Penurunan Kesadaran
Ass : Ekstrakranial : Sepsis
Imbalance elektrolit
Ensefalopati uremikum
intracranial : SNH, SH
IPDx : Kultur Darah 2 tempat, Kultur Urine, Procalsitonin, laktat, MSCT
kepala
IPRx: Infus NaCl 0,9% 20 tpm
O2 3 lpm Nasal kanul
Inj. Ampicillin sulbactam 1,5gr/8 jam iv
N-asetilsistein 200mg/8 jam
konsul Neurologi
• Mx : Observasi TTV, Kesadaran, GDS/4jam, Balance cairan/24jam
• Ex : Menjelaskan bahwa pasien mengalami infeksi
 Rencana Pemecahan Masalah
Problem 2. Anemia Berat NN (Hb 7,1)
Ass : anemia penyakit kronik
anemia perdarahan
Dx : Retikulosit, Gambaran Darah Tepi, hitung jenis
Rx : Tranfusi PRC 3 kolf  premed inj. Difenhidramin 1 ampul iv
Mx : KUTV, DR post transfusi
Ex : Menjelaskan rencana tatalaksana yang akan dilakukan

Problem 3. DM Tipe II

Ass : Komplikasi
Faktor risiko PJI lainnya
Dx : Funduscopy, Urin Rutin, Profil Lipid, Asam Urat, GD I/II, HbA1c
Rx : Glicuidon 30 mg/24 jam
Mx : GDS pagi
Ex : Akan dilakukan evaluasi dan monitoring GDS secara berkala
 Rencana Pemecahan Masalah
Problem 4. Pneumonia
Ass : Infeksi = non spesifik
spesifik
Dx : BTA 3x, gram, jamur, kultur sputum
Rx : O2 3 lpm nk
Inj. Ampicillin sulbactam 1,5 gram/8 jam iv
N-asetilsistein 200mg/8jam po
Mx : KUTV/8 jam, saturasi oksigen,RR
Ex : pasien diminta menampung dahak untuk pemeriksaan lebih lanjut

Problem 5. Hiponatremia hipoosmoler

Assessment : Relatif
Absolut
Initial Plan
Dx : urin rutin, Elektrolit urin
Rx : Inf NaCl 0,9% 30 tpm
Koreksi Natrium (135 – 98) x 0,4 x 80 = 1442cc NaCl 3%, 3 fl jalan 13 tpm
: Bicnat 3x500 mg
Mx : Kadar elektrolit post koreksi
Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya jika pasien mengalami penurunan kadar
elektrolit dan akan dilakukan pemeriksaan ulang kadar elektrolit 3 hari lagi
 Rencana Pemecahan Masalah

Problem 6. Azotemia

Ass : CKD
Acute on CKD
Dx : Urin rutin, USG ginjal
Rx : Inf NaCl 0.9% 20 tpm
Asam folat 1mg/24jam
Bicnat 500 mg/8 jam
Mx : KUTV, BC/24 jam
Ex : Menjelaskan bahwa pasien mengalami gangguan fungsi ginjal
 TERIMA KASIH
Jaga Tahap I Jaga Baru

dr. Ria dr. Ratna

Pembimbing

dr. Budi Setiawan, Sp.PD, K-HOM