Laporan Pasien Baru

Kamis, 9 Juni 2022

Pembimbing :

dr. Tania Tedjo Minuljo, Sp.PD, K-EMD, FINASIM

 IDENTITAS

Nama : Nn. D
Umur : 27 tahun
Ruang : Rajawali 1B
Pekerjaan : Swasta
No CM : C662031
Alamat : Grobogan
Masuk RS : 9Juni 2022
DAFTAR MASALAH

Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal

No
1 Anemia berat makrositik hiperkromik ec AIHA 9 Juni 2022

2 Clavus plantar pedis sinistra post cauter 9 Juni 2022

3 Hiperbilirubinemia 9 Juni 2022

 Anamnesis
Keluhan Utama : Lemas
Riwayat Pemakaian Obat:
Riwayat Penyakit Sekarang
⁻ Sandimun 50mg/8 jam
⁻ Lemas dirasakan sejak 7 hari SMRS
⁻ Metilprednisolon 4mg/8 jam
⁻ Lemas dirasakan semakin lama semakin memberat
⁻ Lemas tidak membaik dengan istirahat
Riwayat Penyakit Keluarga
⁻ Keluhan lain: demam (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), mual (-),
⁻ Riwayar DM (-)
muntah (-), sesak napas (-), nyeri dada (-), batuk (-), batuk darah (-),
bintik kemerahan di kulit (-), lebam (-), BAB hitam (-), BAK tidak ada ⁻ Riwayat HT (-)
keluhan. Pagi ini pasien mengeluhkan adanya nyeri hebat pada
telapak kaki kiri.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Sosial Ekonomi

⁻ Riwayat DM (-) Pasien bekerja sebagai pegawai swasta, pembayaran menggunakan BPJS
⁻ Riwayat HT (-)
⁻ Riwayat penyakit jantung sebelumnya (-)
⁻ Riwayat penyakit ginjal (-)
⁻ Riwayat AIHA sejak tahun 2019, kontrol rutin, transfusi berulang
(+)
⁻ Riwayat herpes (+)
⁻ Riwayat operasi cauter clavus kaki kiri di RS Hermina
KU tampak lemas, CM
GCS : E4M6V5 Pemeriksaan Fisik
TD : 100/65 mmHg
N : 82 x/Menit Jantung :
RR : 20 x/menit I : Ictus Cordis tak tampak
t : 36,6 C Pa : Ictus Cordis teraba di Spatium inter costa V 2 cm medial dari Linea
SpO2 : 98% room air Mid Clavicula Sinistra, Ictus Cordis kuat angkat, pulsasi epigastrial
BB : kg TB : TB m BMI : kg/m2 Kesan : (-), pulsasi parasternal (-), sternal lift (-)
Pe :
batas atas Spatium Intercosta II LPS sinistra,
Mata : Conjungtiva Palpebra Pucat (+/+) Sklera Ikterik (+/+) batas kiri Spatium intercostal V 2 cm medial dari Linea Mid Clavicula Sinistra
batas kanan Linea parasternal dextra
Mulut : bibir pucat (+), sianosis (-) Pinggang jantung cekung
Leher : JVP R+2, trakea ditengah, pembesaran KGB (-), pembesaran kel.
tiroid (-) A : 82x/ menit, BJ I-II murni (+), murmur (-), gallop (-)
Thorax : retraksi supraclavicular (-/-), sela iga melebar (-/-)
Abdomen :
I : Datar
Paru – paru depan
. Au : BU (+) normal x
I : simetris statis dinamis Pe : nyeri tekan (-), PS (+) N, PA (-)
Pa : SF paru kiri = kanan Pa : Supel, defans muskular (-), Hepar dan lien tidak teraba membesar
Pe : Sonor pada paru kanan dan kiri
Au: SD Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-) Wheezing (-/-)
Ekstremitas Superior Inferior
Paru – paru belakang Edema -/- -/-
I : simetris statis dinamis Akral dingin -/- -/-
Pa : SF paru kiri = kanan CRT <2detik/<2 detik <2detik/<2 detik
Pe : Sonor pada paru kanan dan kiri
Au: SD Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-) Wheezing (-/-)
Foto Klinis Pasien
Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 6 Juni 2022
Pemeriksaan Laboratorium 10 Juni 2022
Pemeriksaan Laboratorium 10 Juni 2022
Pemeriksaan Laboratorium 10 Juni 2022
Pemeriksaan Laboratorium 10 Juni 2022
X Foto Thoraks AP Supine 9 Juni 2022

KESAN:
Cor tak membesar
Gambaran bronkopneumonia
Tak tampak massa mediastinum
X Foto Thoraks AP Erect 9 Juni 2022

KESAN:
Cor tak membesar
Gambaran pneumonia curiga underlying TB
Pemeriksaan EKG 10 Juni 2022

PEMERIKSAAN HASIL
Irama Sinus
Frekuensi 120 x/menit reguler
Axis Normoaxis
Gelombang P P pulmonal (-), P mitral (-)
PR interval 0,16 detik
QRS complex 0,08 detik
Q patologis (-)
Segmen ST ST elevasi (-), ST depresi (-)
Gelombang T T inverted (-)
Kesan Sinus takikardi
 Daftar Abnormalitas Analisis dan Sintesis
No Abnormalitas Problem
1. Lemas sejak 7 hari SMRS 17. Bilirubin Total 4. 83 mg/dL Anemia berat makrositik
1
2. Lemas dirasakan semakin lama 18. Bilirubin Direk 1.24 mg/dL 1,2,3,5,7,8,9, hiperkromik ec AIHA
semakin memberat 19. Bilirubin Indirek 3.59 mg/dL 10.11.12.13.14.15
3. Lemas tidak membaik dengan
istirahat
4. Nyeri telapak kaki kiri 2 Clavus plantar pedis sinistra post
4,6
cauter
5. Riwayat AIHA tahun 2019
6. Riwayat operasi cauter clavus kaki 3 Hiperbilirubinemia
16, 17,18,19
kiri
7. Conjungtiva palpebra anemis (+/)
8. Sklera ikterik (+/+)
9. Bibir pucat (+)
10. Hb 4,6 mg/dL
11. Hematokrit 15,9 mg/dL
12. Eritrosit 1,25, MCH 36,8, MCV
127,2 , MCHC 28,9, RDW 22,4
13. Hitung jenis segmen 71 (L),
limfosit 17 (H), monosit 7 (L),
mielosit 1%, meta mielosit 2%,
eritrosit berinti 5/100
14. LDH 1264 (H)
15. SGOT 70 U/L
16. Gamma GT 95U/L
 Rencana Pemecahan Masalah
Problem 1. Anemia berat makrositik hiperkromik ec AIHA
Ass : Anemia megaloblastik
Anemia non megaloblastik: myelodysplasia syndrome, penyakit hati
Dx : Gambaran darah tepi
Rx : Inf Nacl 0.9% 20tpm
Sandimun 50 mg/8 jam PO
MP 4 mg/8 jam -- Usul ganti Inj Metilprednisolon 12,5 mg/12 jam IV
Usaha 4 PRC Leukodepleted--masuk 1 kolf/hari premed 1 amp difenhidramin
Usul Inj Ca Gluconas 1 amp setelah kolf ke 4
Mx : Cek DR post transfusi
Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai anemia berat dan informed consent transfusi darah.

Problem 2. Clavus plantar pedis sinistra post cauter

Ass :-
Dx :-
Rx : Ketorolac injeksi 1 amp IV/8 jam KP
Mx : VAS
Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai penyakit yang diderita.
 Rencana Pemecahan Masalah

Problem 3. Hiperbilirubinemia
Ass : Intrahepatal dd/AIHA
Extrahepatal
Dx : USG Abdomen
Rx :-
Mx : Kadar LFT dan bilirubin
Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa pasien mengalami penyakit yang diderita dan rencana pemeriksaan
yang akan dilakukan
 TERIMA KASIH
Jaga Tahap 1 Jaga Baru

dr. Anes dr. Silvi

Pembimbing

dr. Tania Tedjo Minuljo, Sp.PD, K-EMD, FINASIM