Gastro Morning

Rabu, 27 Juli 2022

 IDENTITAS

Nama : Tn. DIR

Umur : 47 th
Ruang : R3B
Pekerjaan : Karyawan Swasta
No CM : C946625
Masuk RS : 24/07/2022

DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal

1 Abdominal Pain 26/7/22

2 NAFLD 26/7/22

3 Hiperglikemia 26/7/22

4 Hiponatremia Hipoosmoler 26/7/22

5 Hipokalemia 26/7/22

6 Azotemia ass AKI 26/7/22

 Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluhan Utama : Nyeri perut
- Riwayat sakit kuning (-)
• Nyeri perut sejak 2 bulan yang lalu di perut bagian
kanan atas hilang timbul - Riwayat darah tinggi (-)
• 1 minggu SMRS nyeri semakin memberat dirasakan - Riwayat sakit jantung (-)
menjalar hingga ke ulu hati
• Nyeri dirasakan tajam seperti ditusuk-tusuk disertai mual Riwayat Psikososial
dan muntah Pasien bekerja sebagai karyawan pabrik
• Nyeri perut tidak berkurang setelah diberi obat lambung
dari Puskesmas
• Tidak ada faktor memperingan dan memperberat keluhan
• Demam dirasakan naik turun tetapi suhu tidak pernah
diukur, badan lemas sejak 1 minggu terakhir memberat 3
hari
• Setiap makan pasien muntah
• BAB terakhir 3 hari yang lalu
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat minum alkohol disangkal
- Riwayat sakit kuning disangkal
- Riwayat darah tinggi disangkal
- Riwayat kencing manis disangkal
 Pemeriksaan Fisik
KU : Tampak kesakitan Jantung :
Kesadaran : Compos Mentis I : Iktus Cordis tak tampak
TD : 100/50 mmHg Pa : Iktus Cordis teraba di SIC V 2 cm medial Linea Mid Clavicula
N : 100x/menit, reguler Sinistra, Iktus Cordis kuat angkat (-), pulsasi epigastrium (-), pulsasi
RR : 20 x/m parasternal (-), sternal lift(-)
t : 37.8 C Pe : batas atas SIC II Linea Parasternal Sinistra
SpO2 : 96% room air batas kiri SIC V 2 cm medial Linea Mid Clavicula Sinistra
VAS : 5-6 batas kanan Linea Parasternal Dextra
BB: 65 kg, TB: 165 cm – BMI 23.9 kg/m2 Pinggang jantung cekung
A : HR = murni , murmur(-), gallop (-)
Mata : Conjungtiva Palpebra Pucat (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
Leher : JVP R+2, trakea ditengah, pembesaran KGB (-), pembesaran kel.
Abdomen :
tiroid (-)
I : datar, Cullen sign (-), Grey- Turner sign (-)
Thorax: ginekomastia (-), spider naevi (-), venektasi (-)
Au : BU (+) normal
Pe : timpani, Pekak Sisi (+) N, Pekak Alih (-), area traube timpani (+)
Paru – paru depan Pa : Nyeri Tekan Area Epigastrium (+), hepar tak teraba, lien tidak
I : simetris statis dinamis teraba, nyeri ketok CVA (-/-), Murphy sign (-)
Pa : Stem Fremitus paru kiri = kanan
Pe : Sonor pada seluruh lapang paru
Au: Suara Dasar Vesikuler (+/+), Ronki (-/-), wheezing (-/-)
Ekstremitas Superior Inferior
Paru – paru belakang Edema -/- -/-
I : simetris statis dinamis Akral dingin -/- -/-
Pa : Stem Fremitus paru kiri = kanan CRT <2detik/<2 detik <2detik/<2 detik
Pe : Sonor pada seluruh lapang paru Ptekiae -/- -/-
Au: Suara Dasar Vesikuler (+/+), Ronki (-/-), wheezing (-/-)
Foto Klinis Pasien
Pemeriksaan Laboratorium 24 Juli 2022

APRI : 1.5 (
Osm : 253 mOsm/Kg

eGFR : 44 mil/min/1,73m2
GDS 26/7/22 235 mg/dl
X Foto Thoraks 24 Juli 2022
 

KESAN:
Cor tak membesar
Pulmo tak tampak kelainan
USG Abdomen
Kesan
Fatty Liver grade I
Cholelithiasis disertai pelebaran ringan
common bile duct (±0.5 cm)
 EKG 24 Juli 2022

PEMERIKSAAN HASIL
Irama sinus
Frekuensi 100x/menit regular
Axis normoaxis
Gelombang P P pulmonal (-) P mitral (-)
PR interval 0,16 detik
QRS complex 0,06 detik, transisi V3-V4, R/S di V1 < 1, R di V5/V6 + S di V1 < 35

Q patologis (-)
QTc 369 msec
Segmen ST ST elevasi (-), ST depresi (-)
Gelombang T T inverted (-), Tall T (-)
Kesan Normo Sinus Rythm
Daftar Abnormalitas Analisis dan Sintesis
1. Nyeri perut No1 Abnormalitas Problem
2. mual (+), muntah (+) Demam (+)
3. Suhu : 37.8 1 1, 2, 3, 6, 7, 8, Abdominal Pain
4. Trombosit 112 12
5. GDS : 238 mg/dl
6. OT/PT 56/58 2 1, 6, 9, 12 NAFLD
7. ALP/GGT 312/375
8. Bilirubin T/D 3.8/2.32
9. Albumin 3.1 3 5 Hiperglikemia
10. Ur/Cr 97/1.89
11. Na/K/Cl 113/1.9/74
12. USG : Fatty Liver grade I 4 11 Hiponatremia
Cholelithiasis disertai pelebaran ringan Hipoosmoler
common bile duct (±0.5 cm)
5 11 Hipokalemia

6 10 Azotemia ass AKI

 Rencana Pemecahan Masalah

Problem 1. Abdominal Pain

Ass : Pankreatitis, Kolelitiasis, Gastritis, Ulkus Gaster, Ulkus Duodenum
IpDx : Amilase, lipase, LDH, UBT, MSCT Abdomen, EGD
IpRx : IVFD RL 30 tpm
Parasetamol 500 mg/8 jam po
Codein 10 mg/8 jam po
Cefotaxime 1 gr/8 jam iv
IpMx : Keluhan nyeri, Tanda-tanda akut abdomen
 Rencana Pemecahan Masalah
Problem 2. NAFLD
Ass : NASH, Sirosis hati
IpDx : Profil lipid, Fibroscan
IpRx : Diet rendah lemak
UDCA 2x250 mg PO
IpMx : LFT, Fibroscan

Problem 3. Hiperglikemia
Ass : Reaktif, DMT2
IpDx : GDP, GD2PP, HbA1C
IpRx :
IpMx : GDS tiap pagi
 Rencana Pemecahan Masalah

Problem 3. Hiponatremi Hipoosmoler

Ass : GI loss, Renal Loss
IpDx : Elektrolit Urin
IpRx : (129-119)x 0,6x 65 = 624 meq
Koreksi NaCl 3% 1 fl 12 50 cc/ jam (12 tpm) 2 siklus
IpMx : Kadar natrium post koreksi

Problem 4. Hipokalemia
Ass  : GI loss, excessive renal loss, Transcelullar shifting
IpDx  : Elektrolit urin
IpRx  : (3.5-1.9)x0.4x65 = 45 meq
Koreksi KCL 25 meq dalam 50 ml NaCl 0.9% habis dalam 4 jam (2 Siklus)
IpMx  : Kadar kalium post koreksi
 Rencana Pemecahan Masalah

Problem 5. Azotemia
Ass :  AKI, Akut on CKD
IpDx  : urin rutin
IpRx  : -
IpMx  : Diuresis/6 jam, Cek Ur/Cr 3 hari lagi
TERIMA KASIH