Laporan Pasien Baru

Rabu, 23 November 2022

Pembimbing :

dr. Ayudyah Nurani, Sp.PD, K-GH

 IDENTITAS

Nama : Tn. YTS

Umur : 38 tahun
Ruang : Rawat inap ex farmasi
Pekerjaan : Pegawai swasta
No CM : C915383
Alamat : Kuala Mas
Masuk RS : 23 November 2022
DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal

1 Tubular Adenocarcinoma Gaster Post 23 November 2022

Kemoterapi Cisplatin Docetaxel 5 FU 6
siklus
2 Malnutrisi 23 November 2022
 Anamnesis
Keluhan Utama : nyeri perut
Riwayat Penyakit Sekarang
• Nyeri perut di ulu hati, di area bekas operasi, sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit.
• Nyeri dirasakan hilang timbul sepanjang hari.
• Tidak ada hal yang memperberat maupun memperingan nyeri.
• Keluhan lain: mual (+), muntah (+), tidak nafsu makan (+), tidak bisa masuk makanan (+), masih dapat
masuk minuman (+). Pasien sehari-hari hanya mengonsumsi susu, jus, serta buah yang dipotong kecil –
kecil. Berat badan menurun dari 85 kg ke 44 kg dalam 1 tahun.
• Riwayat BAB hitam (-), BAK tak ada keluhan.
• Demam (-), sesak (-), batuk (-), pilek (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

• Pasien baru saja pulang dari mondok di Kariadi karena COVID, Riwayat Penyakit Keluarga
seharusnya terprogram EGD namun tertunda karena COVID. - Ibu pasien menderita kanker payudara
• Riwayat keganasan pada gaster, kemo terakhir Oktober2022
(cisplatin docetaxel 5 FU 6x) Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat OP Mei 2022 Riwayat darah tinggi (-) - Ibu pasien menderita kanker payudara
• Riwayat kencing manis (-)
• Riwayat keganasan (-)
Keadaan umum : tampak lemah Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : CM Jantung :
TD : 120/80mmHg I : Ictus Cordis tak tampak
N : 86 x/Menit Pa : Ictus Cordis teraba di Spatium inter costa V 2 cm medial dari Linea Mid
RR : 20x/menit Clavicula Sinistra, Ictus Cordis kuat angkat, pulsasi epigastrial (-), pulsasi
t : 36,5 parasternal (-), sternal lift (-)
SpO2 : 98% room air Pe :
BB 44 kg, TB 170cm, BMI 15,22 Kesan : Underweight batas atas Spatium Intercosta II LPS sinistra,
batas kiri Spatium intercostal V 2 cm medial dari Linea Mid Clavicula
Mata : Conjungtiva Palpebra Pucat (-/-) Sklera Ikterik (-/-) Sinistra
Mulut : bibir pucat (-), sianosis (-), papil lidah atrofi (-) batas kanan Linea parasternal dextra
Leher : JVP R+0, trakea ditengah, pembesaran kelenjar getah bening Pinggang jantung cekung
(-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
A :78x/ menit,BJ I-II murni (+), murmur (-), gallop (-)
Thorax : retraksi supraclavicular (-/-),
Abdomen :
Paru – paru depan I : Nampak bekas operasi
I : simetris statis dinamis, Au : Bising usus (+) normal
Pa : Stem Fremitus kanan = kiri Pe : timpani, Pekak sisi (+) normal, Pekak alih (-), araea traube timpani
Pe: Sonor pada seluruh lapang paru kanan dan kiri Pa : supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (+) epigastrium
Au: SD vesikular (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Ekstremitas Superior Inferior
Paru – paru belakang Edema -/- -/-
I : simetris statis dinamis Akral dingin -/- -/-
Pa : Stem Fremitus kanan = kiri CRT <2detik/<2 detik <2detik/<2 detik
Pe : Sonor pada seluruh lapang paru kanan dan kiri
Au: SD vesikular (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Foto Klinis Pasien
Pemeriksaan Laboratorium 23 November 2022
Pemeriksaan MSCT Abdomen Dengan Kontras 20 Oktober 2022
Pemeriksaan MSCT Abdomen Dengan Kontras 20 Oktober 2022

• Tak tampak struktur gaster  (post

operasi)
• Penebalan sirkumferensial
asimetris ireguler pada esofageal
junction relatif berkurang (tebal
maksimal sebelumnya ± 3.0
panjang sebelumnya ± 3.3 cm;
tebal maksimal saat ini ± 1.6 cm;
panjang saat ini ± 1.7 cm),
disertai fat stranding
disekitarnya --> curiga recurrent
mass 
• Multiple limfadenopati pada
paraaorta, paraesofageal,
interaortocava, dan mesenterika
(ukuran terbesar saat ini ± 2.0 x
2.4 cm pada paraesofageal)
• Multiple nodul kistik pada
segmen 2, 4, 5, 7 hepar yang
relatif sama dibandingkan
sebelumnya (ukuran terbesar
sebelumnya ± 1.8 x 1.6 cm,
ukuran terbesar saat ini ± 0.2 x
0.2 cm pada segmen 2), DD/
kista hepar, nodul kistik
X Foto Thoraks 23 November 2022

Kesan:
• Cor tak membesar
• Pulmo tak tampak
kelainan
Pemeriksaan EKG 23 November 2022

PEMERIKSAAN HASIL
Irama Sinus
Frekuensi 75 x/menit ireguler
Axis Normoaxis
Gelombang P P pulmonal (-), P mitral (-)
PR interval 0,08 detik
QRS complex 0,04 detik
Q patologis (-)
Segmen ST ST elevasi (-), ST depresi (-)
Gelombang T T inverted (-)
Kesan Normo Sinus Rhytm
 Daftar Abnormalitas Analisis dan Sintesis
1. Nyeri perut di ulu hati
No Abnormalitas Problem
2. Mual muntah
3. Penurunan berat badan 1 1,2,3,5,6 Tubular
4. BMI 15.22 Adenocarcinoma
5. Abdomen: Nampak luka bekas operasi, nyeri Gaster Post
tekan epigastrium Kemoterapi Cisplatin
Docetaxel 5 FU 6
6. Hasil PA : Low grade tubular adenocarcinoma
siklus
gaster yang menginfiltrasi hingga lapisan
subserosa disertai lymphangio invasi, perineural 2 Malnutrisi
4
invasi dan metastasis pada 1 dari 6 kelenjar
getah bening regional yang ditemukan
(pT3N1MX) (ICD-O: 8140/3)
 Rencana Pemecahan Masalah

Problem 1. Tubular Adenocarcinoma Gaster Post Kemoterapi Cisplatin Docetaxel 5 FU 6 siklus

Ass : Residif?, metastasis

Dx : EGD, MSCT ulang Abdomen, Bone Scan
Rx :-
Mx : KU TV
Ex : Akan dilakukan pemeriksaan lebih lanjut

Problem 2. Malnutrisi

Ass : Stress inflamasi kronik, intake inadekuat

Dx : Food recall
Rx : Diet TKTP Kebutuhan kalori 30 kkal/kgbb/hari = 1320 kkal/ hari, TEP : 52.8 Gram/Hari
  Rawat bersama TS Gizi Klinik
Mx : Asupan, BB setiap minggu
Ex : Habiskan makanan dari RS
 TERIMA KASIH
Jaga Tahap 1 Jaga Baru

dr. Zeska dr. Vian

Pembimbing

dr. Ayudyah Nurani, Sp.PD, K-GH