LAPORAN KASUS BEDAH ORTHOPEDI

SEORANG WANITA 22 TAHUN DENGAN RUPTUR TENDON ACHILLES DEXTRA

DAN VULNUS LASERATUM REGIO ANKLE JOINT DEXTRA

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. R
Umur : 22 tahun
Jenis kelamin : Wanita
Agama : Kristen
Alamat : Riau
No. CM : XXXXXXX
Tanggal masuk : 23 Februari 2020

II. DAFTAR MASALAH

NO. MASALAH AKTIF TANGGAL NO. MASALAH PASIF TANGGAL

1. Ruptur tendon 23/02/2020

achilles dextra

2. Vulnus laceratum 23/02/2020

regio ankle joint
dextra

III. PRIMARY SURVEY

Airway : bicara jelas, snoring (-), gargling (-) → clear
Breathing : RR 20x/menit, reguler, kedalaman nafas cukup, retraksi (-),
SpO2 98% → clear
Circulation : TD 120/80 mmHg, frekuensi nadi 80x/menit isi dan tegangan cukup,
akral hangat, capillary refiil <2”
Disability : GCS E4M6V5 = 15, RC (+/+), pupil isokor (+/+)
Exposure : Vulnus laceratum regio ankle joint dextra
IV. ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan pasien di IGD RSUP Dr Kariadi Semarang tanggal 23 Februari 2020
pukul 13.00 WIB.
Keluhan Utama
Nyeri pada luka robek di pergelangan kaki kanan
Riwayat Penyakit Sekarang

± 10 jam SMRS pasien mengeluh nyeri pada luka di pergelangan kaki kanan.
Luka terjadi setelah pasien mengalami kecelakaan lalu lintas. Nyeri dirasakan terus
menerus, dan di perberat ketika berjalan dan bertumpu pada kaki kanan. Setelah terjadinya l
uka, pasien dibawa ke RS Pandan Arang Boyolali untuk dilakukan foto rontgen, dan
dilakukan balut tekan dan suntik anti tetanospasmin. Kemudian pasien dirujuk ke RSUP Dr.
Kariadi untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat KLL (22/02/2020)
- Riwayat alergi obat dan makanan disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat keluarga dengan penyakit serupa disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
- Pasien adalah seorang mahasiswa.
- Biaya pengobatan ditanggung oleh JKN PBI.
- Kesan sosial ekonomi cukup.

V. DATA OBJEKTIF
A. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan di IGD RSUP Dr. Kariadi Semarang tanggal 23 Februari 2
020 pukul 13.10 WIB.
Keadaan umum : Baik, Composmentis
Tanda-tanda vital
Frekuensi napas : 20x/menit, reguler, kedalaman cukup
Frekuensi nadi : 80x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
Suhu : 37,2oC (aksiler)
Kesadaran : GCS 15
VAS :5
Status Gizi
BB : 50 kg
TB : 154 cm
IMT : 21,1 (normoweight)
Status internus
Kepala : mesosefal, jejas (-)
Mata : pupil isokor  3 mm, reflex cahaya (+/+), jejas (-)
Hidung : tidak ada luka, jejas (-)
Mulut : tidak ada luka, jejas (-)
Telinga : tidak ada luka, jejas(-)
Leher : tidak ada luka, jejas(-)
Thoraks : simetris, tidak ada luka, jejas (-)
Paru
- Inspeksi : gerak dinding dada simetris saat statis dan dinamis, tidak ada luka
- Palpasi : stem fremitus kanan kiri sama
- Perkusi : sonor seluruh lapang paru dextra dan sinistra
- Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
- Inspeksi : ictus cordis tak tampak
- Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V linea midclavicular sinistra
- Perkusi : batas jantung dalam batas normal
- Auskultasi : bunyi jantung I-II murni
Abdomen
- Inspeksi : datar, jejas (-), scar (-)
- Palpasi : supel, tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : timpani, pekak hepar (+), pekak sisi (+) normal
- Auskultasi : bising usus (+) normal
 Ekstremitas

Superior Inferior

Sianosis -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Edema -/- -/-

Cappilary refill <2”/<2” <2”/<2”

B. STATUS LOKALIS
Regio ankle joint dextra
Inspeksi : Tampak diskontinuitas jaringan dengan dasar jaringan tulang,
batas tidak tegas, tepi tidak rata, darah (+), pus (-), eksudat (-).
Palpasi : nyeri tekan, ukuran 10x5x3 cm
 VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kesan :
Tak tampak fraktur pada distal os tibia, dan proksimal ossa metatarsal kanan yang
tervisualisasi.

VII. DIAGNOSIS KERJA

- Ruptur tendon achilles dextra
- Vulnus laseratum regio ankle joint dextra

VIII. INITIAL PLAN

In. Dx :S :-

: O : X-foto anterior view dextra

In. Rx :

- Pencucian luka dan balut tekan

- Infus RL 20 tpm
- Injeksi Ampicillin 1,5 gr/ 8 jam
- Injeksi Ketorolac 30 mg/ 8 jam

In. Mx : Keadaan umum, tanda vital

In. Ex :

- Menjelaskan kepada keluarga pasien diagnosis sementara pasien.

- Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai pemeriksaan penunjang yang akan

dilakukan untuk menentukan diagnosis pasti pasien.

- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai terapi dan alternatif terapi yang
akan dilakukan.

- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai prognosis dari penyakit yang
diderita pasien.