BAB I

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.F
Umur : 32 tahun
TTL : 30 November 1989
Alamat :, Trenggalek
Pekerjaan : Pekerja Bangunan
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tanggal MRS : 29 Juni 2021
Tanggal KRS : Juli 2021
No. RM : W2106339586

B. ANAMNESA
Keluhan utama : Nyeri di daerah selakangan

RPS : Pasien dating dengan keluhan nyeri pada payudara sebelah

kanan , nyeri hilang timbul sejak awal tahun 2020 ,pusing (-) mual muntah
(-) Progresivitas pertumbuhan dari benjolan lambat . Benjolan mobile ,
berpindah apabila ditekan . Benjolan multiple, diketiak (-) .

RPD : DM(-), HT(-)

RPK : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat Operasi : disangkal
Riwayat Sosial dan Kebiasaan : Pasien tidak merokok dan tidak minum
beralkohol
RPO : disangkal
 Keadaan umum: Cukup
Kesadaran : Compos Mentis
GCS :456

Vital Sign
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 78 x/min
RR : 18 x/min
Suhu : 36,9° C
SpO2 : 96 %

C. STATUS GENERALIS
KEPALA & LEHER
 A/ I/ C/ D : -/-/-/-
 Mata : Pupil bulat (+), isokor
 Telinga : Tidak ada cairan atau darah yang keluar dari
lubang telinga
 KGB : Tidak ada pembesaran KGB
THORAX
PULMO
 Inspeksi : Simetris ka/ki; retraksi (-)
 Palpasi : Fr. Raba simetriska/ki
 Perkusi : Sonor di kanan dan kiri
 Auskultasi : Ves +/+ Rh -/-wh -/-
COR
 Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
 Auskultasi :Vesikuler
 S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
 ABDOMEN

 Inspeksi : Tidak ada distensi

 Auskultasi : Bising usus (+) kesan normal
 Palpasi : Tidak didapatkan kelainan
 Perkusi : Timpani

EKSTREMITAS

Akralhangat + + Edema - - CRT <2 dtk

+ + - -

D. STATUS LOKALIS :

Payudara
Payu Kanan Kiri
dara

Inspeksi : + -
Tempat Benjolan

Eritema - -

Skin Dinmpling - -

Inspe ksi Luka ulkus - -

Peau de Orange - -
 Puting Susu - -
Tertarik

Keluar cairan - -
dari puting
.

PALPASI :

Teraba
Benjolan +
-
Mutiple
Jumlah -

Regio aksila anterior dextra

-
Lokasi

Palp
asi Ukuran Ukuran kurang lebih
sebesar bola pingpong
dengan diameter 3 cm

-
Batas tegas + Lesi solid tepi reguler -

Konsistensi + -
padat keras
Permukaan - -
tidak rata
Fiksasi mobile + -

Nyeri tekan - -
 Dimpling - -

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.FOTO USG :
Kesimpulan :

Terdapat Benign finding lesion multiple di mammae kanan

(BIRADS C2) Negative finding lesion di mammae kiri (BIRADS C1).
F. DIAGNOSA
Diagnosa : Tumor Mamma Dextra Suspect Jinak

G. PLANNING
Planning Diagnose : Darah Lengkap
Foto Thorax
ECG
Planning Terapi : Infus RL 21 tpm
Inj. Ketorolac 3x30 mg
Planning Tindakan : Excisi Tumor
Planning Monitoring : TTV
Klinis

H. Laporan Operasi :
Supinasi antisepsi Betadine
Insisi Mamma Dextra Area Quadran Lateral atas 3 cm
Excisi tumor ukuran 3 x 3 cm
Rawat Pendarahan
Jahit luka operasi
Dressing

Obat pulang : Mafenamat 3 x 500 mg

Rencana control poli bedah tanggal 11 Jan 2021
 I. FOLLOW UP

Post Op

7/01/2021

S Pasien mengeluhkan nyeri post op

O K/U : cukup
TD : 90/60 mmHg
Nadi : 78x/menit
Suhu : 36°C

A Post op FAM hari ke 1

P Planning Terapi :

- Bed rest
- Inj Ketorolac 3 x 30 mg
- Tutofusin 20 tpm
- Infus RL 21 tpm

Planning Monitoring :

- TTV
- Klinis

7/01/2021

S Nyeri luka operasi, rasa laper, mual (+),muntah(-),

 flatus (+),

O K/U : cukup
Tanda Vital
TD : 122/71 mmHg
Nadi : 107x/menit
Suhu : 36,2°C
RR : 24x/menit

A Post op FAM hari ke 1

P Planning Terapi :

- Bed rest
- Inj Ketorolac 3 x 30 mg
- Tutofusin 20 tpm
- Infus RL 21 tpm

Planning Monitoring :

- TTV
- Klinis