IDENTITAS

SO, Laki-Laki, 23 Thn

Rekam Medis : 00780654
Masuk Rumah Sakit : 15/02/2023 pukul 16:43 WITA

Keluhan Utama:
Luka & nyeri di kaki kanan akibat KLL motor
 Primary Survey

A : Clear

B : 20 x/m

C : 76 x/m, reguler, isi cukup, akral hangat

D : Alert

E : Kaki Kanan
 Secondary Survey

A :-

M : IVFD Nacl 0,9%, Tetagam IM

P :-

L : 12 Jam SMRS

E : Jalan Raya
Luka dan nyeri pada kaki kanan akibat KLL motor dialami penderita
sejak 10 jam SMRS. Awalnya penderita sedang mengendarai motor di
jalan raya, saat akan menghindari lubang di tengah jalan, datang motor
lain dari arah berlawanan menabrak motor penderita dan penderita
terjatuh dengan kaki kanan penderita membentur aspal.
Penderita tidak penggunaan helm. Riwayat pingsan (-). Muntah (-).
Kejang (-)

Penderita kemudian dibawa ke RS Noongan lalu dirujuk ke RSUP Prof

RD Kandou untuk penanganan lebih lanjut.
 Pemeriksaan Fisik

KU sedang, GCS : E4V5M6

TD : 130/70 mmHg Nadi :

76 kpm

RR : 20 kpm SB
: 36,7 oC

SpO2 : 98 %
 Pemeriksaan Fisik

Kepala : Pupil bulat isokor 3mm, RC +/+ normal

Thorax : Tidak ditemukan kelainan

Abdomen : Tidak ditemukan kelainan

 Pemeriksaan Fisik

Extremitas Inferior :
Regio cruris sinistra
 Look : Tampak luka terbuka ukuran 3x3cm, tepi tidak
rata, Tendon Expose , perdarahan aktif (-).
Tampak luka terbuka ukuran 10x5 cm, tepi tidak rata,
Tendon Expose,
perdarahan aktif (-),
 Feel : Nyeri Tekan (+) pada 1/3 distal cruris sinistra
 Move : ROM Terbatas karena nyeri
 Sensorik dan motorik dalam batas normal
 Pemeriksaan Fisik

Extremitas Inferior :
Regio Pedis Sinistra
 Look : Tampak luka terbuka ukuran 3x3cm, tepi tidak
rata, Tendon Expose , perdarahan aktif (-).
Tampak luka terbuka ukuran 10x5 cm, tepi tidak rata,
Tendon Expose,
perdarahan aktif (-),
Status distalis

A. Femoralis ++/++
A. Poplitea : ++/++
A. Dorsalis Pedis : ++/++
A. Tibialis Posterior : ++/++

SpO2 digiti I-V 97-99%

FOTO KLINIS
 DIAGNOSIS KERJA

Multiple Vulnus laseratum regio dorsum pedis dextra

ICD X (T81.3)

+
Susp Ruptur Tendon Anterior Tibialis

ICD X (M66.8)
 Plan
Care Plan Farmakologi :
- Cegah Infeksi  IVFD NaCl 0.9%

- Atasi Nyeri  Ceftriaxon 1gr

 Ranitidin 50mg
 Ketorolac 30mg
Pemeriksaan Penunjang :
 Cek Lab Lengkap
 X-Foto Thorax AP Tegak
 X- Foto Cruris AP/Lat
 X- Foto Pedis AP/Lat
 Laboratorium
 Hemoglobin : 14.9 gr Natrium : 136
 Leukosit :24.4/uL Kalium : 3.8
 Trombosit : 233.000 /uL Clorida : 99
 SGOT/SGPT : 23/28
 Ureum : 18
 Creatinin : 0.9
 GDS : 95
X - Foto Thorax AP-Tegak

• Trakea Letak tengah

• Corakan bronkovaskuler
dalam batas normal
• Kedua Sudut
Kostofrenikus Tajam
• Tidak tampak kelainan pada
Soft Tissue

Kesan : Foto Thorax Normal

X-Foto Pedis Sinistra AP/Lat
A : Tidak tampak Mallignment
B : Tampak Diskontinuitas
Tulang pada phlanx proksimal digiti V

C : Cartilago dalam batas

normal
S : Tidak tampak soft tissue
swelling

Kesan :
Diskontinuitas pada phalanx proksimal
digiti V
Diskontinuitas Os Navicular
 DIAGNOSIS

Fraktur terbuka metatarsal II pedis dextra (ICD X S62.5)

Fraktur Os Navicular pedis dextra (ICD X N99.1)

Fraktur Terbuka Phalank proximal digiti v pedis detxra (ICD X S62.5)

Susp Ruptur Tendon Anterior Tibialis

(ICD X M66.8)
Lapor DPJP, dr. Marven Ayawaila, SpB

Advis :

Konsul divisi Orthopedi

Lapor divisi Orthopedi dr Tommy Suharso SpOT (K) Spine

Advis:

Debridement

Repair tendon

Pasang backslab
Laporan Operasi
pasien tidur terlentang di meja operasi dengan spinal anastesi.
a dan antisepsis lapangan operasi.
identifikasi luka dan tampak luka terbuka dengan adanya ruptur tendon ekstensor
longus digitorum longus dextradiputuskan di lakukan repair tendon dengan kessler
modified.
Identifikasi lanjut, tampak rupture dari arteri dorsalis pedis, dilakukan ligasi pada
arteri dorsalis pedisluka di cuci dengan H202 + betadin dan di bilas dengan Nacl 0,9
hingga bersih.
luka operasi di jahit lapis demi lapis, kemudian di pasang back slab dengan posisi
kaki dorso fleksi.
operasi selesai
Foto Intra-Operasi
Foto Intra-Operasi
TERIMA KASIH