LAPORAN JAGA JUMAT

26/11/2021

Paulus
Jessie
Hardianto
Injilita
Alen
Nuzly, Yulius
Piter, Marturia, Andy
Yudha, Steven
 IDENTITAS

• SF, Laki-laki, 11 tahun

• No. RM : 75.13.24
• MRS : 27/11/2021 pukul 02.27 WITA

• Keluhan Utama:
Penurunan kesadaran akibat kll motor
 PRIMARY SURVEY

A : Clear + C-Spine Control

B : 20 kpm dengan O2 4lpm via nasal canule

C : 94 kpm, regular, isi cukup, akral hangat, CRT< 2 dtk

D : Pain response

E : Kepala
 SECONDARY SURVEY

A :-
M : IVFD NaCl, Cefotaxime, Paracetamol
P :-
L : 12 jam SMRS
E : Jalan Raya
 ANAMNESIS

Penurunan kesadaran akibat KLL dialami penderita sejak 10 jam

SMRS. Awalnya penderita sedang mengendarai motor, tiba – tiba
ada anjing yang menyebrang sehingga penderita hilang kendali
dan terjatuh dengan mekanisme yang tidak diketahui, kejang (-),
muntah (+), helm (-), alcohol (-). Penderita kemudian dibawa ke
RS Walanda Maramis kemudian dirujuk ke RSUP Kandou
 PEMERIKSAAN FISIK

TD : 110/80 mmHg Nadi : 94 kpm

RR : 20 kpm via nasal canule SB : 36.6 oC

GCS : E3 V3 M5 SpO2 : 99 %

VAS : 4
• Kepala : Pupil bulat isokor 3mm/3mm isokor, RC +/+

Regio temporal sinistra : tampak hematom ukuran 5x5cm

Regio Mentalis : Tampak Luka lecet ukuran 5x4 cm

Regio nasal : Tampak luka lecet ukuran 2x1 cm

Regio periorbita dextra : Tampak luka lecet ukuran 4x2cm

• Leher : tidak ditemukan kelainan

• Thorax : tidak ditemukan kelainan

• Abdomen : tidak ditemukan kelainan

• Extremitas Superior dan Inferior :tidak ditemukan kelainan

FOTO KLINIS
 DIAGNOSIS KERJA

Cedera Otak Sedang (ICD X : S06.9)

+
Hematome Regio Temporal Sinistra (ICD X : S74.2)
+
Multiple Vulnus Eksoriasi (ICD X: )
 MANAJEMEN

Care Plan: Pemeriksaan Penunjang:

•Oksigenasi Cek lab lengkap
•Elevasi Head of Bed 30º X-Foto Cervical AP-Lateral
•Analgetik X- Foto Thorax AP tegak
•Antibiotik CT Scan kepala + 3 D Bone Re-
construction
FAST jam 03.00 (-)
Skrining Covid-19
Farmakologi:
• IVFD NaCl 0,9%
• Antibiotik
• Analgetik
• Antikejang
• Antiperdarahan
 LABORATORIUM

Leukosit : 22.2 /uL

Hemoglobin : 11.7 g/dL

Trombosit : 327.000 /uL

Ur/Cr : 37/0.5 mg/dL

SGOT/SGPT : 46/22 U/L

Na/K/Cl : 138/4.4/103 mEq/L

 CT SCAN

Kesan :
Tampak lesi hiperdens berbentuk
bikonveks di regio temporal sinistra
dengan volume 35 cc
BONE WINDOW

• Kesan :
Tampak diskontinuitas os temporal
sinistra
Kesan :
Tidak tampak diskon-
tinuitas tulang
Kesan :
Tampak diskonti-
nuitas pada os
temporal sinistra
Kesan :
Tidak tampak diskontinuitas tulang
X FOTO CERVICAL AP LATERAL
Kesan :
-Alignment cervical intak,
tidak tampak listhesis
-Tidak tampak fraktur dan
destruksi tulang
-Mineralisasi tulang baik
-Discus dan foramen inter-
vertebralis baik
-Jaringan lunak paraverte-
bralis baik
Kesimpulan :
Tidak tampak kelainan
X FOTO THORAX AP/TEGAK

-Trakea letak tengah

-Corakan bronkovaskuler sam-
pai ke tepi
-Tulang tampak baik
-CTR < 50%
-Sudut Costophrenikus tajam

-Kesan
Tidak tampak kelainan
 Total skor Covid-19
Score : 0

0
 DIAGNOSIS

Cedera Otak Sedang (ICD X : S06.9)

+
EDH regio temporal sinistra (ICD X: S06.5)
+
Fraktur os temporal sinistra (ICD X: S02.8)
+
Hematome Regio Temporal Sinistra (ICD X : S74.2)
+
Multiple Vulnus Eksoriasi (ICD X: S00. 93XA)
Lapor DPJP dr. Herman Kereh, SpB
Advis : Konsul Divisi Bedah Saraf

Konsul Divisi Bedah Saraf, dr. Ferdinan Tjungkagi, SpBS

Advis : Pro Craniektomi dekompresi CITO (keluarga menolak)
MRS PICU
TERIMA KASIH