Cerebellopontine Angle Tumor

dan
Hydrocephalus Non
Communicans
Case
Pembimbing : dr. Report
Suhariyanto, Sp.BS

Syifa Azzahra Haris

202110401011053

SMF ILMU BEDAH

RS MUHAMMADIYAH LAMONGAN
2022
01
PENDAHULUA
N
 PENDAHULUAN

Tumor CPA Tumor CPA dapat

menyumbang 5% menyebabkan berbagai
sampai 10% dari semua gejala neurologis yang
tumor intrakranial serius bahkan kematian

Sebagian besar tumor

CPA bersifat jinak
02
TINJAUAN
KASUS
 Identitas Pasien
Nama Tn.S

Umur 52 tahun

Alamat Latek, Sekaran, Lamongan

Status
Pernikahan Menikah

Agama Islam

Tanggal MRS 12 Desember 2022

 Anamnesis

RPS :
Pasien dating ke poli dokter spesialis bedah syaraf dengan
nyeri kepala sejak 4 bulan yang lalu dan semakin memberat
beberapa minggu ini. Nyeri kepala seperti ditusuk-tusuk
Keluhan dikepala bagian belakang. Pasien sempat pingsan saat
Utama : melakukan pemeriksaan di laboratorium sekitar 15 menit.
Sebelum pingsan pasien merasakan badannya lemas tiba-
Nyeri tiba. Selain itu pasien juga mengeluhkan pandangan mata nya
Kepala menjadi gelap, awalnya hanya terasa kabur tetapi 3 hari ini
pandangannya menjadi gelap. Telinga kanan pasien juga
terasa gerebek-gerebek. Penurunan nafsu makan (-), Mual
muntah (-), pelo (-), sesak (-), nyeri dada (-), batuk (-), demam
(-).

RPD :
Pasien baru pertama kali
mengalami seperti ini, HT
(-), DM (-) ,Gastritis (-) ,
jantung (-), Alergi (-), tumor
otak (-)
Anamnesis
RPK :
Tidak ada keluarga yang
mengalami keluhan maupun
penyakit serupa
Riwayat tumor (-) stroke (-)
HT (-) DM (-) jantung (-)
RSos :
Pasien setiap hari bekerja
sebagai petani. Merokok (+)
satu pack sehari, sudah
sejak bertahun tahun lama,
alkohol (-). Pasien suka
makan makanan bersantan,
asin, manis.
 Pemeriksaan Fisik

STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : Tampak lemah

Kesadaran : Composmentis
GCS : 456
Tekanan darah : 121/84 mmHg
Nadi : 48 x/menit
Suhu : 36.7C
RR : 22 x/menit
 Pemeriksaan Fisik
K/L Posisi Normal, Penonjolan (-), Bentuk/ukuran : Normocephali, A/I/C/D -/-/-/-
JVP dbN, pupil bulat isokor, reflex cahaya +/+, diameter 3mm / 3mm, pembesaran
KGB (-)
Thorax Pulmo
Ins : Simetris, retraksi -/-
Pal : Stem fremitus normal, Krepitasi -
Per : Sonor +/+
Aus : Vesikuler +/+, Rh -/-, Whz -/-
Cor
Ins : Ictus cordis tidak tampak
Pal : Ictus cordis tidak kuat angkat, thrill -
Per : Batas jantung dbN
Aus : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen Inspeksi : Flat
Auskultasi : Meteorismus (-), bising usus (+) normal
Palpasi : Soepel, nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
Ekstremitas AHKM, CRT <2 detik, Edema -/-
Pemeriksaan Neurologis

Meningeal Sign
Kaku Kuduk -
Kernig -
Brudzinsky I -
Brudzinsky II -
Brudzinsky III -
Brudzinsky IV -
Fungsi Luhur
• Afasia Wernicke (-)
• Agraphia sde
• Akalkulia sde
• Apraksia sde
• Aleksia sde
• Agnosia sde
 Nervus Cranialis
N. I Anosmia, Kakosmia, Agnosia Oflaktoris: tde
N. II Visus ODS: sde
Confrontation: sde; color blindness test: tde
N. III, IV, VI Ptosis -/- Pupil: Anisokor 3mm / 3mm
Reflex: Pupillary reflex +/+ : Light reflex +/+
Eye Movement : dbN
N. V Sensoric : V1, V2, V3: sde
Motoric : sde
Reflex : Corneal Reflex (+/+).
N. VII Motoric : Parese sinistra sentral
Sensoric : 2/3 tongue anterior: tde
N. VIII Rinne Webber Swabach: tde
Romberg : tde Nistagmus (-)
N. IX, X, XI Arcus faring sde, uvula sde, vernet redeau phenomenon sde

N. XII Parese sinistra

Motoric: Tonus: Normal Kekuatan otot: Sensorik:
5/4 - Eksteroseptif : Normal
5/4 - Propioseptif : sde

Autonom : Catheter (+)

Physiological Reflex Pathological Reflex

+2/+2 Hoffman -|-
+2/+2 Tromner -I-
Babinski -|-
Chaddock -|-
 Clue and Cue

Laki Laki , 52 tahun

Cephalgia
Pandangan gelap
Tinnitus
Merokok 1 pack perhari
Hemiparesis sinistra
Parese N. VII sinistra sentral
Parese N. XII sinistra
 Assessment
Diagnosis Klinis
● Laki-laki, 52 tahun Diagnosis Topis
● Cephalgia
Hemisfer Dextra
● Pandangan gelap
● Tinnitus
Diagnosis
● Parese N. VII sinistra
Etiologis
sentral
● Parese N. XII sinistra Vestibular
● Hemiparesis sinistra Schwannoma
 Planning Diagnosis
• CT Scan Kepala dengan kontras
• Chest X-Ray
• DL
• GDA
• Serum Kreatinin
• PT dan APTT
Pemeriksaan Penunjang
Thorax AP

Cor : CTR <50%

Pulmo : Tak nampak
fibroinfiltrat
Sinus phreniscostalis kanan
kiri tajam, tulang dan soft
tissue tak nampak kelainan
Kesimpulan : Normal
Laboratorium
● Hb : 16.5 g/dL ● Hbs Ag : Negatif
● Leukosit : 6.7 10^3/µl ● HIV Metode 1 : Non reaktif
● Neutropil : 65.3 %
● Limposit : 19.2 % (L)
● GDA : 99 mg/dL
● Monosit : 5.0 % ● Urea : 20 mg/d;
● Eosinopil : 8.3 % (H) ● Serum creatinin: 0.9 mg/dL
● Basofil : 1.8 % (H) ● PT : 14.20 detik
● NLR : 3.4 ● APTT : 29.00 detik
● Eritrosit : 5.14 µl
● RDW: 11 %
● Throponin I : 0.01 ug/L
● Trombosit : 233 10^3/µl
● MCH: 32.10 pg
● MCHC : 34.70 g/dL
● MCV: 92.60 fl
● MPV : 6 fl
● Hematokrit : 49.6 %
● LED : 11 mm/jam
CT Scan kepala dengan kontras
Hasil pemeriksaan CT Scan Kepala irisan Axial,
Coronal dan Sagital dengan Kontras (3 Januari 2022)
○ Tampak lesi solid slight hipodense di cerebellum dextra, batas tak
tegas, ukuran 6.8x4.7x3.2 cm mendorong dan menyebabkan
penyempitan ventrikel IV, massa setelah pemberian kontras
tampak abnormal slight contrast enhacement
○ Tampak midlline shift 0.9 cm di fossa inferior
○ Sulcus dan gyrus tampak baik
○ Sistem ventrikel IV menyempit, ventrikel III, dan lateralis D/S
dilatasi
○ Tak tampak kalsifikasi abnormal
○ Pons dan serebelum tak nampak kelainan
○ Orbita dan mastoida kanan kiri nampak baik
○ Sinus frontalis, ethmoid, maxilaris dan sphenoidalis kanan tiri tak
nampak kelainan
○ Calvaria tampak baik

Kesimpulan :
○ Massa cerebellum dextra ukuran 6.8x4.7x3.2 cm
○ midlline shift 0.9 cm di fossa inferior
○ Obstruksi hidrocephalus
EK
G
Reassessment
Hydrocephalus non communicant et causa
Cerebellopontine angle tumor

Planning Terapi
• Konsul SpBS  Pro op VP Shunt + trepanasi
dengan mikroskop
Planning Monitoring
• Okisgenasi Nasal Kanul 3 lpm
• IVFD Ringer Laktat 1500cc/24 jam 20 tpm • Vital sign
• Inj. Cortidex 4 x 1 ampul • Keluhan subjektif pasien
• Inj. Rativol 3 x 30 mg • Luka post Operasi
• Inj. Beclove 3 x 500 mg • Hb post operasi
• Inj. Revolan 4 x 3 gram
• Inj. Pantoprazol 1 x 40 mg
• Inj. Terfacef 2 gram profilaksis
 FOLLOW UP
Tgl S O A P

14/01/ - Post Operasi - GCS: 446 Hydrocephalus non - Inf. As/D5 2/1
2022 - Pasien dapat - TD: 135/92 mmHg communicant et - Inf. Manitol 6 x
bicara lancar tapi - Nadi: 92x/mnt causa 125 cc
melantur - Suhu: 36.9 ℃ Cerebellopontine - Inj Teracef 2x1 g
- Mata pasien - RR: 20 x/mnt angle tumor - Inj Revolan 4x3 g
masih terasa - RC +/+ - Inj Beclove 3x500
gelap - Motorik sde mg
- Nyeri luka post - Sensorik sde - Inj Rativol 3x30
operasi skala 4 - Tonus dbN mg
- Luka ngerembes - N. Cranialis sde - Inj Cortidex 4x1
(-) - Thorax, abdomen, amp
- Tidak ada ekstremitas dbN - Inj Plasminex
keluhan lain 3x500 mg
- Inj Pantoprazole
1x40 mg
- Diet bebas
 FOLLOW UP
Tgl S O A P

15/01/ - Pasien sudah - GCS: 446 Hydrocephalus non - Inf. As/D5 2/1
2022 tidak merasakan - TD: 139/86 mmHg communicant et - Inf. Manitol 6 x
nyeri kepala - Nadi: 99x/mnt causa 125 cc
- Pasien dapat - Suhu: 36 ℃ Cerebellopontine - Inj Teracef 2x1 g
bicara lancar tapi - RR: 20 x/mnt angle tumor - Inj Revolan 4x3 g
melantur - RC +/+ - Inj Beclove 3x500
- Mata pasien - Motorik sde mg
masih terasa - Sensorik sde - Inj Rativol 3x30
gelap - Tonus dbN mg
- Nyeri luka post - N. Cranialis sde - Inj Cortidex 4x1
operasi skala 4 - Thorax, abdomen, amp
- Luka ngerembes ekstremitas dbN - Inj Plasminex
(-) 3x500 mg
- Tidak ada - Inj Pantoprazole
keluhan lain 1x40 mg
- Diet bebas
 FOLLOW UP
Tgl S O A P

16/01/ - Pasien sudah - GCS: 446 Hydrocephalus non - Inf. As/D5 2/1
2022 tidak merasakan - TD: 162/95 mmHg communicant et - Inf. Manitol 6 x
nyeri kepala - Nadi: 98x/mnt causa 125 cc
- Pasien dapat - Suhu: 36.3 ℃ Cerebellopontine - Inj Teracef 2x1 g
bicara lancar tapi - RR: 20 x/mnt angle tumor - Inj Revolan 4x3 g
melantur - RC +/+ - Inj Beclove 3x500
- Mata pasien - Motorik sde mg
masih terasa - Sensorik sde - Inj Rativol 3x30
gelap - Tonus dbN mg
- Nyeri luka post - N. Cranialis sde - Inj Cortidex 4x1
operasi skala 3 - Thorax, abdomen, amp
- Luka ngerembes ekstremitas dbN - Inj Plasminex
(-) 3x500 mg
- Tidak ada - Inj Pantoprazole
keluhan lain 1x40 mg
- Diet bebas
 FOLLOW UP
Tgl S O A P

17/01/ - Pasien sudah tidak - GCS: 446 Hydrocephalus non - Inf. As/D5 2/1
2022 merasakan nyeri - TD: 144/100 mmHg communicant et - Inf. Manitol 6 x 125
kepala - Nadi: 92x/mnt causa cc
- Pasien dapat - Suhu: 36.6 ℃ Cerebellopontine - Inj Teracef 2x1 g
bicara lancar tapi - RR: 20 x/mnt angle tumor - Inj Revolan 4x3 g
terkadang - RC +/+ - Inj Beclove 3x500
melantur - Motorik sde mg
- Mata pasien masih - Sensorik sde - Inj Rativol 3x30 mg
terasa gelap - Tonus dbN - Inj Cortidex 4x1
- Nafsu makan - N. Cranialis sde amp
pasien menurun - Thorax, abdomen, - Inj Plasminex
- Nyeri luka post ekstremitas dbN 3x500 mg
operasi skala 3 - Inj Pantoprazole
- Luka ngerembes 1x40 mg
(-) - Diet bebas
- Tidak ada keluhan - Latihan duduk
lain
 FOLLOW UP
Tgl S O A P

18/01/ - Pasien sudah tidak - GCS: 456 Hydrocephalus - Inf. As/D5 2/1
2022 merasakan nyeri - TD: 154/108 mmHg non communicant - Inf. Manitol 6 x 125
kepala - Nadi: 90x/mnt et causa cc
- Pasien dapat - Suhu: 36.4 ℃ Cerebellopontine - Inj Teracef 2x1 g
bicara lancar tapi - RR: 20 x/mnt angle tumor - Inj Revolan 4x3 g
terkadang - RC +/+ - Inj Beclove 3x500
melantur - Motorik sde mg
- Mata pasien masih - Sensorik sde - Inj Rativol 3x30 mg
terasa gelap - Tonus dbN - Inj Cortidex 4x1
- Nafsu makan - N. Cranialis sde amp
pasien menurun - Thorax, abdomen, - Inj Pantoprazole
- Nyeri luka post ekstremitas dbN 1x40 mg
operasi skala 3 - Diet bebas
- Luka ngerembes - Latihan duduk
(-)
- Tidak ada keluhan
lain
03
TINJAUAN
PUSTAKA
DEFINISI

● Cerebellopontine angle (CPA

Tumor) adalah tumor yang berada
pada ruang berbentuk segitiga
yang terletak di fossa posterior dan
dibatasi oleh tulang temporal,
serebelum dan pons
 EPIDEMIOLOGI

● Tumor CPA merupakan tumor

pada bagian fossa posterior
terdiri dari 5-10% dari seluruh
tumor intracranial.

● Vestibular schwannoma paling

sering terjadi pada orang
dewasa antara decade ke-5 dan
ke-6 kehidupan dengan insiden
berkisar antara 0,6 hingga 1,9
per 100.000 orang per tahun
ETIOLOGI
01 02 03
Usia Genetik Paparan
suara keras

04 05 06
Merokok Radioterapi Hormonal
PATOFISIOLOGI
Tumor terbanyak CPA → Vestibular schwannoma

Vestibular schwannoma → berasal dari divisi vestibularis dari saraf kranial

kedelapan

Mutasi tumor supressor

protei (merlin)
Vestibular
Schwannoma
Neurofibromatosis tipe 2
(NF2)
PATOFISIOLOGI
PATOFISIOLOGI
MANIFESTASI KLINIS
● Kehilangan pendengaran
01 Gejala Auditoris ● Tinnitus

● Vertigo
02 Gejala Vestibular ● Disequilibrium

● Inkoordinasi ● Nistagmus
03 Disfungsi Serebelar ●
●
Ataksia
Disequilibrium
●
●
Tremor
Hypotonia

● Facial hypesthesia atau parestesia

04 Gejala pada Nervus Kranialis ●
●
Reflek kornea menghilang
Diplopia, disfagia, disatria
● Nyeri kepala

05 Gejala Lain
●
●
●
Hidrosefalus
Muntah
Penurunan kesadaran
DIAGNOSIS

Vestibulum congue Vestibulum congue Vestibulum congue tempus

tempus tempus
PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN
ANAMNESIS
Lorem ipsum dolor sit Lorem ipsum dolor sit Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur
amet, consectetur FISIK
amet, consectetur
RADIOLOGI
adipiscing elit, sed do eiusmod tempor. Ipsum
adipiscing elit, sed do adipiscing elit, sed do dolor sit amet elit, sed do eiusmod tempor.
eiusmod tempor. eiusmod tempor.
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Computed Tomography Magnetic Resonance

(CT) scan Imaging (MRI)
Pemeriksaan yang memanfaatkan
Peralatan radiodiagnostik dengan
medan magnet dan energi
menggunakan sinar-x untuk
gelombang radio untuk menampilkan
menghasilkan gambaran tumor
gambar struktur dan organ dalam
dengan penggunaan kontras
tubuh
Computed Tomography (CT)
Scan
● Kelebihan :
- Memvisualisasikan dengan baik struktur anatomi tulang
- Mendeteksi erosi tulang
- Herostosis
- Kalsifikasi

● Kelemahan :
- Sulit mendeteksi tumor yang berukuran kurang dari 1 cm
- Adanya founsfield artefak (beam hardening) yang berasal dari
tulang petrosus yang mengganggu hasil gambaran struktur
disekitarnya
Magnetic Resonance Imaging (MRI)

● Kelebihan :
- Lebih unggul mendeteksi beberapa kelainan pada jaringan lunak
seperti otak, sumsum tulang dan muskuloskeletal
- Mampu memberi gambaran detail anatomi dengan lebih jelas
termasuk struktur neurovaskular
- Tidak menggunakan radiasi pengion

● Kelemahan :
- Lebih mahal
- Waktu lebih lama
- Hanya tersedia pada fasilitas kesehatan yang lebih besar
Vestibular Schwannoma
● CT Scan :
- Gambaran isodense
- Mengalami enhacement setelah pemberian kontras
- Pola khas “ice cream cone”

● MRI :
- Isointensitas T1 dan intensitas sinyal tinggi T2, tetapi muncul
sebagai defek pengisian hipointens pada T2-weighted MR
cisternography resolusi tinggi
- Mengalami enhancement yang kuat setelah injeksi gadolinium.
Meningioma
● CT Scan :
- Hiperdens pada 70% kasus
- Terkalsifikasi pada sekitar 20% kasus
- Reaksi tulang yang berdekatan adalah hiperostosis
● MRI :
- Gambaran lesi signal dengan iso- atau hiperintensitas pada pencitraan T1-
weighted dan iso-hyperintense pada gambaran T2-weighted
- Mengalami enhancement homogen yang signifikan setelah injeksi kontras
- Karakteristik penebalan dural yang semakin mengecil ke bagian perifer (dural
tail sign)
 PENATALAKSANAAN

Radiosurgery

Wait-and-Scan
Approach
Microsurgery
Wait-and-Scan Approach

● Ukuran tumor < 1,5 cm dengan gejala ringan

● Evaluasi pencitraan dan audiologi dilakukan 6 bulan setelah
MRI diagnostik untuk mengidentifikasi progresivitas tumor
● Jika tidak ada pertumbuhan pada 6 bulan, penilaian pencitraan
dan audiologi dilakukan setiap tahun setelahnya
Radiosurgery

● Ukuran tumor < 3,0 cm

● Radiasi dosis rendah diberikan dalam dosis tunggal atau dosis
fraksinasi ganda
● Pengobatan radiasi berhasil menghentikan pertumbuhan
tumor pada lebih dari 90% kasus
Microsurgery
● Microsurgery dapat dilakukan pada semua ukuran tumor
● Tujuan → pengangkatan tumor maksimal dan menjaga fungsi
neurologis
● Risiko kekambuhan tumor setelah reseksi total adalah 0
sampai 2%
PROGNOSIS

Sebagian besar tumor CPA adalah jinak dan pengangkatan

total mengarah pada hasil jangka panjang yang sangat baik
KOMPLIKASI

Salah satu komplikasi yang sering terjadi pada pasien dengan CPA
tumor adalah Hidrosefalus non komunikan.

Hidrosefalus non komunikan/obstruktif adalah penumpukan cairan

serebrospinal berlebih di dalam ventrikel yang disebabkan adanya
obstruksi di sistem ventrikel
TATALAKSANA
HIDROSEFALUS
04
PEMBAHASAN
 IDENTITAS
TEORI
● Vestibular schwannoma
paling sering terjadi
pada orang dewasa KASUS
antara decade ke-5 dan Laki-laki, 52 tahun
ke-6 kehidupan dengan
insiden berkisar antara
0,6 hingga 1,9 per
100.000 orang per
tahun DISKUSI
● Perkiraan prevalensi Usia pasien sesuai
didasarkan pada dengan teori
autopsi (8000 kasus per
sejuta populasi) dan seri
radiologi (700 per
sejuta) berdasarkan MRI
ANAMNESIS
TEORI
Tumor yang tumbuh pada daerah
CPA dapat menyebabkan berbagai
gejala neurologis yang serius
bahkan kematian jika tumor terus
tumbuh membesar dan menekan
batang otak. Terdapat 5 gejala yang
dapat terjadi pada pasien dengan
tumor CPA yaitu gejala auditorik
(kehilangan pendengaran, tinnitus),
gejala vestibular (vertigo,
disequilibrium), disfungsi serebelar
(inkoordinasi, ataksia), gejala pada
nervus kranialis (paresis otot
wajah, gangguan penglihatan), dan
gejala lain (nyeri kepala, muntah)
KASUS KETERANGAN
● Keluhan utama : Nyeri Sesuai dengan teori
Kepala
● RPS:
- Nyeri kepala sejak 4
bulan yang lalu dan
semakin memberat
beberapa minggu ini.
- 3 hari SMRS pandangan
gelap
- Telinga kanan pasien
terasa gerebek-gerebek
- Hemiparesis sinistra
- Parese N. VII sinistra
sentral
- Parese N. XII sinistra
ANAMNESIS

TEORI KASUS KETERANGAN

Asap rokok merupakan RPSos: Sesuai dengan teori
campuran kompleks zat Merokok (+) satu pack
kimia can telah terbukti sehari
menginduksi tumor di
berbagai organ dan
jaringan.Baik penelitian in
vitro dan in vivo pada hewan
telah menunjukkan bahwa
paparan nikotin menekan
autoimun ensefalomielitis.
Nikotin memliki efek
protektif pada genesis
vestibular schwannoma.
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
TEORI
Pemeriksaan imaging otak
merupakan gold
standard untuk menentukan
letak dan jenis
tumor CPA. Akan terlihat
gambaran iso sampai
hipodens pada CT scan.
Pada gambaran imaging
otak sering didapati adanya
hidrosefalus.
KASUS KETERANGAN
● Tampak lesi solid slight Sesuai dengan teori
hipodense di cerebellum dextra,
batas tak tegas, ukuran
6.8x4.7x3.2 cm mendorong dan
menyebabkan penyempitan
ventrikel IV, massa setelah
pemberian kontras tampak
abnormal slight contrast
enhacement
● Tampak midlline shift 0.9 cm di
fossa inferior
● Sistem ventrikel IV menyempit,
ventrikel III, dan lateralis D/S
dilatasi
KESIMPU
LAN Telah dilaporkan sebuah kasus laki-laki usia 52 tahun, dengan keluhan
utama nyeri kepala, pandangan gelap, dan tinnitus. Dimana pasien memiliki
beberapa faktor resiko yang mendukung yaitu usia pasien dan kebiasaan
merokok

Dari pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang (CT Scan kepala dengan
kontras) didapatkan diagnosis pasti berupa Vestibular schwannoma dextra.
Terapi yang dilakukan pada pasien ini adalah operasi. Prognosa pada
pasien ini adalah dubia ad bonam.
TERIMA
KASIH