LAPORAN JAGA

DPJP
TANGGAL: 15/12/2018

JAGA I : dr. Engki/ dr Novi

JAGA II : dr. Epa Danisa
JAGA III : dr. BAG Hidayati Lubis
SUPERVISOR JAGA : dr. Alfansuri Kadri ,Sp.S
 PASIEN BARU
No NAMA USIA JK DIAGNOSA KET.
1. Patmos Siahaan 51 Th LK Secondary Headadce + Hemiparese RIC 3
Sinistra ec Tuberkuloma + 3.1.7
Hiponatremia

2 Adisah 61 Th PR Low Back Pain ec Spondilosis RA4

Lumbalis 2.2.2
Pasien 1
Patmos Siahaan, LK ,51 tahun
KU : Nyeri Kepala
T : Hal ini di alami os ± 1 Minggu ini. Memberat 3 hari
SMRS .Nyeri kepala dirasakan diseluruh bagian
kepala, nyeri kepala bersifat hilang timbul, tidak
hilang dengan obat penghilang nyeri biasa.
Riwayat muntah menyembur dan kejang disangkal
Riwayat kelemahan anggota gerak (+) ± 3 bulan
yang lalu dengan Kelemahan pada lengan dan
tungkai kiri dan tidak mengalami perbaikan
sempurna. Riwayat Hipertensi, hiperkolesterol,
Diabetes dan sakit jantung disangkal. Os sudah
pernah dirawat di diagnosa dengan Tuberkuloma
dan telah mengkonsumsi OAT Bulan ke 3.
RPT : Tuberkuloma
RPO : Rifamfisin,INH
Status Present Sensorium : Compos Mentis
TD : 130/80 mmHg
HR : 86 x/i
RR : 20 x/i
T : 37,1 °C

Status Neurologis Sens : Compos Mentis

Tanda Peningkatan TIK : (+) Nyeri Kepala
Rangsang Meningeal : (-)
Nervus Kranialis:
NI : Normosmia
N II, III : RC +/+, pupil bulat isokor,  kanan 3 mm,  kiri 3 mm
N III,IV,VI : Gerak bola mata +/+
NV : buka tutup mulut (+)
N VII : Sudut Mulut simetris
N VIII : Pendengaran normal
N IX, X : uvula medial
N XI : angkat bahu +/+
N XII : lidah dijulurkan medial
Refleks Fisiologis
B/T : ++/++ ++/++
KPR/APR : ++/++ ++/++

Refleks Patologis
H/T : -/- -/-
Babinski :- -

Kekuatan Motorik : ESD : 55555/55555 ESS : 22222/22222

EID : 55555/55555 EIS : 33333/33333
Lab Darah :
Hb/Leu/Ht/Tr : 12,3/ 9.960/ 36/ 319.000
KGDS : 155
Ur/Cr : 13/ 0,51
Na/K/Cl : 127/ 4,0/ 95
EKG EKG
EKG
 FOTO
THORAKS
Diagnosis
• Dx Fungsional : Secondary Headache +
Hemiparese Sinistra
• Dx Anatomi : Lobus parietal dextra
• Dx Etiologi : Neoplasma
• Dx Kerja : Secondary Headache +
Hemiparese Sinistra ec
Tuberkuloma + Hiponatremia
TERAPI
• IVFD NaCl 0,9 % 20gtt/I gandeng
IVFD NaCl 3% 8gtt/i
• Inj. Dexametason 10mg loading dose selanjutnya
5mg/6jam
• Inj. Ketorolac 30mg/8jam
• Inj. Ranitidin 50mg/12jam

Rencana MRI Brain IV kontras

Pasien 2
Ny.Adisah,PR, 64 tahun
KU : Nyeri Punggung Bawah
T : Hal ini dialami pasien sejak ± 6 tahun ini. Memberat
dalam 1 minggu ini. Nyeri pinggang dirasakan semakin
memberat, bersifat hilang timbul dan tidak menjalar.
Riwayat kebas di sangkal.Riwayat Trauma di daerah
Punggung dan jatuh terduduk disangkal.Riwayat
batuk lama dan demam disangkal.
RPT : tidak jelas
RPO : tidak jelas
Status Present Sensorium : Compos Mentis
TD : 140/90 mmHg
HR : 60 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,7 °C

Status Neurologis Sens : Compos Mentis

Tanda Peningkatan TIK : (-)
Rangsang Meningeal : (-)
Nervus Kranialis:
NI : Normosmia
N II, III : RC +/+, pupil bulat isokor,  kanan 3 mm,  kiri 3 mm
N III,IV,VI : Gerak bola mata +/+
NV : buka tutup mulut (+)
N VII : Sudut Mulut simetris
N VIII : Pendengaran normal
N IX, X : uvula medial
N XI : angkat bahu +/+
N XII : lidah dijulurkan medial
Refleks Fisiologis
B/T : ++/++ ++/++
KPR/APR : ++/++ ++/++

Refleks Patologis
H/T : -/- -/-
Babinski :- -

Kekuatan Motorik : ESD : 55555/55555 ESS : 55555/55555

EID : 55555/55555 EIS : 55555/55555

Laseque/cross laseque : -/-

Patrick : +
Lab Darah :
Hb/Leu/Ht/Tr : 10,4/ 9.540/ 31/ 216.000
KGDS : 135
Ur/Cr : 54/ 1,41
Na/K/Cl : 142/ 3,8/ 112
EKG EKG
EKG
 FOTO
THORAKS
 FOTO
LUMBO
SACRAL
Diagnosis
• Dx Fungsional : Low Back Pain
• Dx Anatomi : Vertebra Lumbal
• Dx Etiologi : Degeneratif
• Dx Kerja : Low Back Pain ec Spondilosis
Lumbalis
TERAPI

• IVFD R-Sol 20gtt/i

• Inj. Ketorolac 30mg/8jam
• Inj. Ranitidin 50mg/12jam