LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI USIA 68 TAHUN DENGAN PPOK, KRISIS

HIPERTENSI DAN SINDROMA DISPEPSIA

Diajukan untuk Memenuhi Tugas dan Melengkapi Salah Satu Syarat

Dalam Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian Penyakit Dalam RSU HKBP BALIGE

Pembimbing :
dr. Gopas Simanjuntak, Sp.PD
dr. Cindy Emil Simanjuntak

Disusun Oleh :
May Renny Rajagukguk
Diesmi Gracia Debora Daeli
Elisa Putri
Tata Clarista
Santi Patricia Tambunan

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN PENYAKIT DALAM

RSU HKBP BALIGE
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HKBP NOMMENSEN
MEDAN 2019

1
I. Identitas Pasien

No. Reg. RS : 23.53.25

Nama Lengkap : Edison Sianipar

Tanggal Lahir : 06-01-1951 Umur : 68 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Tara Bunga, Kec. Tampahan

Pekerjaan :Pensiunan Status: Menikah

Pendidikan : D3 Jenis Suku : Batak Agama : Kristen Protestan

Dokter Muda : May Renny Rajagukguk

Diesmi Gracia Debora Daeli
Elisa Putri
Tata Clarista
Santi Patricia Tambunan
Dokter : dr. Gopas Simanjuntak, Sp. PD
dr. Desmonia Trisius Damanik, Sp.P
Tanggal Masuk : 22 September 2019

Dokter : dr. Yunita Tampubolon Sp.PD

Tanggal Masuk : 11 juni 2019

2
II. Data Dasar
1. Anamnesis:

Keluhan Utama : Sesak nafas

Deskripsi : Seorang pasien datang ke IGD RS HKBP Balige dibawa

oleh keluarganya dengan keluhan sesak nafas yang dialami
pasien sejak ± 1 hari SMRS. Sesak nafas yang dirasakan
bersifat terus menerus dan memberat saat beraktivitas serta
sedikit berkurang saat sedang istirahat. Selain itu pasien
mengeluh batuk yang dialami sejak ± 5 hari yang lalu.
Warna dahak putih. Pasien juga mengeluh sakit kepala,
nyeri ulu hati (+),mual (+), muntah (-). Keluhan nyeri ulu
hati dan mual sering di keluhkan pasien selama beberapa
bulan ini. BAB (+) normal dan BAK(+) normal.
RPT : PPOK, Hipertensi
RPO : Retaphyl, Salbutamol.
RPK : Asma (Ayah)

2. Pemeriksaan Fisik
 Deskripsi umum
Kesan sakit: Sedang
 Tanda Vital
o Kesadaran : Compos Mentis
o Nadi : 103 x/menit
o Tekanan Darah : 200/110 mmHg
o Temperatur : 36,5 °C
o Pernapasan : 30 x/menit
 Kepala dan Leher
o TVJ R±2cm H2O
o Trakea medial
o Tidak dijumpai pembesaran kelenjar getah bening

3
 o Tidak dijumpai struma

 Mata
o Conjungtiva palpebra: Pucat (-/-)
o Sklera: ikterik (-/-)
o RC: (+/+), Pupil isokor, ki=ka, ø 3 mm
 Toraks
Depan Belakang
Inspeksi Simetris fusiformis Simetris fusiformis
Palpasi SF : Kanan = Kiri SF : Kanan = Kiri
Perkusi Kanan: Hipersonor Kanan: Hipersonor
Kiri: Hipersonor Kiri: Hipersonor
Auskultasi SP: Kanan: Vesikuler SP: Kanan: Vesikuler
Kiri: Vesikuler Kiri: Vesikuler
ST: ronki (+/+), wheezing (+/+) ST: ronki (+/+), wheezing (+/+)

 Jantung
o Batas jantung relatif:
Atas : ICS-II parasternalis dextra CS
Kanan : ICS III parasternalis dextra
Kiri : ICS-V Midclavicula
o Jantung : HR : 103x/i, reguler ,
M1>M2, A2>A1, P2>P1, A2>P2, desah (-)
 Abdomen
o Inspeksi : Simetris
o Palpasi : Soepel, H/L/R: DBN, nyeri tekan (+)
di epigastrium, undulasi (-)
o Perkusi : Timpani, pekak hati (-),pekak beralih (-)
o Auskultasi : Peristaltik (+) normal, double sound (-)

4
 Punggung

Normal. Tapping Pain (-/-)

 Ekstremitas
o Superior : Oedem -/-
o Inferior : Oedem -/-

5
 RESUME DATA DASAR

Nama : Edison Sianipar No. RM : 23.53.25

Keluhan Utama : Sesak nafas

Deskripsi : Seorang pasien datang dengan sesak nafas (+) sejak ± 1 hari
SMRS bersifat terus menerus dan memberat saat beraktivitas serta
sedikit berkurang saat sedang istirahat, batuk (+) sejak ± 5 hari
yang lalu dengan dahak berwarna putih, sakit kepala (+), nyeri ulu
hati (+) dan mual (+) dikeluhkan pasien selama beberapa bulan ini.
RPT : PPOK, Hipertensi
RPO : Retaphyl, Salbutamol.
RPK : Asma (Ayah)

6
III. Daftar Masalah
1. Sesak napas
2. Batuk
3. Nyeri ulu hati
4. Mual
5. Nyeri kepala
6. Ronki
7. Wheezing
8. Tekanan darah tinggi

IV. Rencana Awal (Initial Plan)

1. Masalah 1
Sesak nafas 1 hari dan batuk berdahak 5 hari lalu
Assesment :

DD : PPOK
SOPT
Asma
IP Dx : Uji fungsi paru dengan spirometry
Foto thorax
Terapi : 1. O2 2-3 lpm
2. IVFD RL 20 gtt/i
3. Inj. Ceftriaxone 1g/5ml vial/ 12jam/ IV
4. Inj. Metilprednisolon 125mg/8jam/IV
5. Retaphyl tab 300mg 2x1/2
6. Ambroxol syr 15mg /5ml 3x1c
7. Pulmicort (budesonide) 1mg/2ml : Lasal
(salbutamol) 2,5mg/2,5ml 1:1 /8jam/nebul
Monitoring : Pantau tanda vital
Edukasi : • Edukasi etika batuk
• Menghindari pencetus (merokok)

7
 • Penyesuaian aktifitas
• Konsumsi obat teratur dan cara penggunaan
obat

2. Masalah 2
Tekanan darah tinggi dan sakit kepala
Assesment :
DD : Hipertensi krisis
CKD
IP Dx : DPL
Ureum, kreatinin, elektrolit, asam urat, urinalisa.
EKG
Terapi : 1. Captopril tab 25mg/ 1x1
2. Candesartan tab 8mg/ 1x1
3. Amlodipine tab 5 mg/ 1x1
Monitoring : Pantau tanda vital
Edukasi : • Kontrol teratur
• Konsumsi obat anti hipertensi sesuai anjuran
dokter
• Menjaga diet rendah garam dan mengurangi
makan berlemak
• Berolahraga rutin dan teratur

3. Masalah 3
Mual dan nyeri ulu hati
Assesment :
DD : Sindroma dispepsia
Gastritis
IP Dx : Endoscopy
USG
Pemeriksaan amilase dan lipase, fungsi tiroid,

8
 KGD
Urease breath test
Terapi : 1. Inj. Ranitidine 50mg/2ml amp/8jam/IV
2. Sucralfate syr 100 ml/ 3x1c
Edukasi : • menghindari makanan berlemak dan pedas
• menghindari kebiasaan berbaring setelah makan
• Berolahraga rutin dan teratur

9
 V. Progress Note

Tanggal S O A P
Therapy Diagnostics Edukasi
23-09- Os mengeluh: Kesadaran : CM PPOK 1. O2 2-3 lpm  Edukasi etika batuk
2019  Lemas TD: 130/90 mmHg Eksaserbasi 2. IVFD RL 20 gtt/i  Menghindari pencetus
 Sesak nafas SpO2 : 92% akut + 3. Inj.Ceftriaxone1g/5mlvial/12jam/IV (merokok)
terus- HR : 103x/ menit sindroma 4. Inj.Ranitidine50mg/2mlamp/8jam/IV  Menjaga diet rendah
menerus RR : 30x/ menit dispepsia + 5. Inj.Metilprednisolon 125mg/8jam/IV garam dan mengurangi
o
 Nyeri ulu T : 36,4 C hipertensi 6. Candesartan tab 8mg/ 1x1 makan berlemak
hati (+) Thorax : krisis (telah 7. Amlodipine tab 5 mg/ 1x1  Menghindari kebiasaan
 Nyeri SP: ka/ki: teratasi) 8. Sucralfate syr 100 ml/ 3x1c berbaring setelah
kepala (+) vesikuler/vesikuler 9. Ambroxol syr 15ml/5ml 3x1c makan
 Mual (+) ST: Ronki (+/+) 10. Pulmicort (budesonide) 1mg/2ml :  Konsumsi obat teratur
 Batuk Wheezing (+/+) Lasal (salbutamol) 2,5mg/2,5ml 1:1 dan cara penggunaan
berdahak  Darah Rutin: /8jam/nebul obat dengan tepat
(+) 5 hari Hb: 16,9 g/dl;  Berolahraga rutin dan
Leukosit: teratur
3
12,5x10 /µl; Ht:  Penyesuaian aktifitas
48,8%;

10
 Trombosit:
185x103/µl,
MCV: 86,8fL;
MCH: 30,2fL;
MCHC: 34,8
g/dl
 KGD ad
random : 91
mg/dl
 Interpretasi
EKG
i. Normal sinus
rhythm
ii. Low voltage
QRS
iii. Possible
anterolateral
infarct, age
undetermined

11
 iv. Abnormal
ECG
24-09- Os mengeluh: Kesadaran : CM PPOK 1. O2 1-2 lpm  Edukasi etika batuk
2019  Lemas TD: 130/90 mmHg Eksaserbasi 2. IVFD RL 20 gtt/i  Menghindari pencetus
 Sesak nafas SpO2 : 96% akut + 3. Inj.Ceftriaxone1g/5mlvial/12jam/IV (merokok)
(+) HR : 86 x/ menit sindroma 4. Inj.Ranitidine  Menjaga diet rendah
 Nyeri ulu RR: 26x/ menit dispepsia + 50mg/2mlamp/8jam/IV garam dan mengurangi
o
hati (+) T: 36,4 C hipertensi 5. Inj.Metilprednisolon makan berlemak
 Mual (+) Thorax: krisis (telah 125mg/8jam/IV  Menghindari kebiasaan
 Nyeri SP: teratasi) 6. Retaphyl tab 300mg 2x1/2 berbaring setelah
kepala (+) vesikuler/vesikuler 7. Ambroxol syr 15mg /5ml 3x1c makan
 Batuk ST: Ronki (+/+) 8. Pulmicort (budesonide) 1mg/2ml :  Konsumsi obat teratur
berdahak Wheezing (+/+) Lasal (salbutamol) 2,5mg/2,5ml 1:1 dan cara penggunaan
(+) /8jam/nebul obat dengan tepat
9. Candesartan tab 8mg/ 1x1  Berolahraga rutin dan
10. Amlodipine tab 5 mg/ 1x1 teratur
11. Sucralfate syr 100 ml/ 3x1c  Penyesuaian aktifitas
25-09- Os mengeluh: Kesadaran: CM PPOK 1. IVFD RL 20 gtt/i  Edukasi etika batuk
2019  Lemas TD : 140/90 mmHg Eksaserbasi

12
  Batuk SpO2 : 92% akut + 2. Inj. Metilprednisolon  Menghindari pencetus
berdahak(+) HR : 78x/ menit sindroma 125mg/8jam/IV (merokok)
 Sesak napas RR: 24x/ menit dispepsia + 3. Azithromycin tab 500mg /1x1  Menjaga diet rendah
(+) mulai T : 36,9 hipertensi 4. Retaphyl tab 300mg 2x1/2 garam dan mengurangi
berkurang Thorax : krisis (telah 5. Ambroxol syr 15mg/5ml 3x1c makan berlemak
 Pusing (+) SP: teratasi) 6. Salbutamol tab 2mg/ 3x1  Menghindari kebiasaan
 Nyeri perut vesikuler/vesikuler 7. Candesartan tab 8mg/ 1x1 berbaring setelah
(+) mulai ST: Ronki (+/+) 8. Amlodipine tab 5 mg/ 1x1 makan
berkurang Wheezing (+/+) 9. Sucralfate syr 100 ml/ 3x1c  Konsumsi obat teratur
 Mual (-) dan cara penggunaan
obat dengan tepat
 Berolahraga rutin dan
teratur
Penyesuaian aktifitas
26-09- Os mengeluh: Kesadaran: CM PPOK 1. IVFD RL 20 gtt/i  Edukasi etika batuk
2019  Lemas TD : 120/80 mmHg Eksaserbasi 2. Inj. Metilprednisolon  Menghindari pencetus
 Sesak napas SpO2: 97% akut (telah 125mg/8jam/IV (merokok)
(+) HR : 94x/ menit teratasi) + 3. Retaphyl tab 300mg 2x1/2
berkurang RR: 24x/ menit sindroma 4. Azithromycin tab 500mg /1x1

13
  Batuk T : 36,7 oC dispepsia 5. Ambroxol syr 15mg/5ml 3x1c  Menjaga diet rendah
berdahak Thorax : (telah 6. Salbutamol tab 2mg/ 3x1 garam dan mengurangi
minimal SP: vesikuler teratasi) + 7. Candesartan tab 8mg/ 1x1 makan berlemak
 Nyeri perut melemah/vesikuler hipertensi 8. Amlodipine tab 5 mg/ 1x1  Menghindari kebiasaan
(-) ST: Ronki (-/-) krisis (telah berbaring setelah
Wheezing (-/-) teratasi) makan
 Konsumsi obat teratur
dan cara penggunaan
obat dengan tepat
 Berolahraga rutin dan
teratur
Penyesuaian aktifitas
27-09- Os mengeluh: Kesadaran: CM PPOK 1. Symbicort 160mcg/4.5mcg 2x2  Edukasi etika batuk
2019  Sesak nafas TD : 120/80 mmHg Eksaserbasi 2. Azitromicin 500 mg tab / hari  Menghindari pencetus
(+) SpO2 : 94x/ menit akut (telah 3. Retaphyl SR tab 2x1/2 (merokok)
berkurang HR : 70x/ menit teratasi) + 4. Metilprednisolon tab 4 mg 2x1  Menjaga diet rendah
 Batuk (+) RR: 22x/ menit sindroma 5. Salbutamol tab 2 mg 3x1 garam dan mengurangi
minimal T : 36,8 dispepsia 6. Ambroxol syr 15mg/5ml 3x1c makan berlemak
Thorax : (telah

14
 Nyeri perut SP: vesikuler teratasi) +  Menghindari kebiasaan
(-) melemah/vesikuler hipertensi berbaring setelah
ST: Ronki (-/-) krisis (telah makan
Wheezing (-/-) teratasi)  Konsumsi obat teratur
dan cara penggunaan
obat dengan tepat
 Berolahraga rutin dan
teratur
Penyesuaian aktifitas

15
VI. Pembahasan
Seorang pasien datang ke IGD RS HKBP Balige dibawa oleh
keluarganya serta sedikit berkurang saat sedang istirahat. Selain itu
pasien mengeluh batuk yang dialami sejak ± 5 hari yang lalu. Warna
dahak putih. Pasien juga mengeluh sakit kepala, nyeri ulu hati (+) dan
mual (+). Sesak napas adalah ketidak nyamanan bernapas
Diagnosis PPOK (Penyakit Paru Obstruktif Kronik) harus
dipertimbangkan pada usia >40 tahun yang mengalami sesak napas,
batuk kronik, produksi sputum dan memiliki sejarah terpapar faktor
resiko seperti riwayat merokok, bahan kimia, asap polutan dan lain-lain.
Spirometry dan foto thoraks digunakan untuk mengkonfirmasi
diagnosis.1
PPOK adalah penyakit paru-paru kronik yang menyebabkan
keterbatasan aliran udara yang disebabkan paparan terhadap partikel
atau gas mengakibatkan perubahan struktural paru-paru, penyempitan
saluran paru (bronkitis kronik) serta kerusakan parenkim paru
(emfisema) yang mengarah kearah kehilangan alveolar dan penurunan
elastisitas paru.2,3
Pasien sejak 5 hari yang lalu mengeluhkan sesak napas, batuk
berdahak berwarna putih dan memiliki riwayat merokok. Hal ini diduga
merupakan gejala dari PPOK yaitu sesak napas, batuk dengan produksi
sputum dan terdapat riwayat paparan asap rokok. Pada pemeriksaan
fisik saat auskultasi ditemukan suara wheezing. Wheezing terjadi akibat
obstruksi saluran napas intrathorakal terutama pada ekspirasi. Resistensi
intrathorakal biasanya terjadi akibat penyimpitan pada bronkus karena
tekanan dari luar, kontraksi otot bronkus dan penebalan mucus atau
sumbatan lumen oleh mukus. Menuurut ABCD assessment tool dalam
GOLD 2019 pasien ini termasuk dalam kelompok D karena pasien
mendapat >1 kali rawatan RS dengan mmrc grade 3, namun klasifikasi
PPOK berdasarkan GOLD tidak dapat dinilai karena tidak dilakukannya
uji spirometry pada pasien ini.4

16
 Pasien juga mengeluhkan sakit kepala dan saat masuk ke rumah
sakit didapati tekanan darah 200/110 mmHg. Hipertensi atau tekanan
darah tinggi adalah peningkatan tekanan darah sistolik lebih dari 140
mmHg dan tekanan darah diastolik lebih dari 90 mmHg pada dua kali
pengukuran dengan selang waktu lima menit dalam keadaan cukup
istirahat/tenang.5 Dikatakan krisis hipertensi jika tekanan darah
meningkat, terutama peningkatan tekanan darah diastole. Tidak ada
patokan yang absolut, tetapi apabila tekanan darah diastole berada
dalam rentang 120-130 mmHg dan tekanan darah systole mencapai 200-
220 mmHg, hal tersebut dapat menjadi dasar penentuan keadaaan krisis.
Berdasarkan ada tidaknya ancaman kerusakan target organ atau
kerusakan target organ yang progresif, krisis hipertensi dapat dibedakan
menjadi hipertensi emergensi dan urgensi.6 Hipertensi emergensi jika
disertai dengan kerusakan organ target dan Hipertensi urgensi jika tanpa
kerusakan organ target. Manifestasi klinis hipertensi urgensi antara lain:
meningkatnya tekanan darah, sakit kepala yang parah, kecemasan, sesak
napas. Sedangkan manifestasi klinis dari hipertensi emergensi yaitu
terdapat kerusakan organ, misalnya perubahan status mental seperti
pada ensefalopati, stroke, gagal jantung, angina, edema paru, serangan
jantung, aneurisma, eklampsi. Stimulasi baroreseptor dari sinus karotis
dan arkus aorta menyebabkan peningkatan saraf simpatis sehingga
mengaktivasi norepineprin dan epineprin menyebabkan vasokontriksi
dan terjadi peningkatan tekanan darah yang menimbulkan resistensi
pembuluh darah sehingga terjadi nyeri kepala.7
Pasien juga mengeluhkan mual, muntah dan nyeri ulu hati. Pasien
diduga juga mengalami sindroma dispepsia. Sindroma dispepsia adalah
kumpulan gejala atau sindrom yang terdiri dari nyeri ulu hati, mual,
muntah, kembung, rasa penuh atau cepat kenyang dan sendawa.
Menurut kriteria Roma III dispepsia fungsional dibagi atas; 1) Post-
pradial Disttress Syndrome, yaitu perasaan cepat kenyang pada saat
makan dengan porsi yang biasa; 2) Epigastric Pain Syndrome, yaitu

17
perasaab byeri dan rasa terbakar yang muncul hilang timbul pada lokasi
epigastrium. Banyak mekanisme yang dapat menyebabkan munculnya
kumpulan gejala tersbut, seperti mekanisme meningkatnya sensitivitas
mukosa lambung terhadap asam sehingga memunculkan rasa tidak
nyaman diperut. Dapat juga disebabkan faktor psikologis yang dapat
mempengaruhi fungsi gastrointestinal atau oleh karena perlambatan
pengosongan lambung sehingga menimbulkan keluhan mual,muntah
dan rasa penuh di ulu hati.8

18
VII. Kesimpulan
Telah dilaporkan sebuah kasus diduga PPOK + krisis hipertensi +
sindroma dispepsia pada seorang laki-laki usia 68 tahun dengan keluhan
sesak nafas bersifat terus menerus dan memberat saat beraktivitas serta
sedikit berkurang saat sedang istirahat, batuk berdahak dengan warna dahak
putih, sakit kepala, nyeri ulu hati dan mual. Diagnosa ditegakkan
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
Menuurut ABCD assessment tool dalam GOLD 2019 pasien ini termasuk
dalam kelompok D karena pasien mendapat >1 kali rawatan RS dengan
mmrc grade 3, namun klasifikasi PPOK berdasarkan GOLD tidak dapat
dinilai karena tidak dilakukannya uji spirometry pada pasien ini. Pasien
tersebut sudah dirawat selama 5 hari di RSU HKBP Balige dan diberikan
terapi O2 2-3 lpm, IVFD RL 20 gtt/I, Inj. Ceftriaxone 1g/5ml vial/12jam/IV,
Inj. Ranitidine 50mg/2mlamp/8jam/IV, Inj. Metilprednisolon
125mg/8jam/IV, Candesartan tab 8mg 1x1, Amlodipine tab 5 mg 1x1,
Sucralfate syr 100 ml 3x1c, Ambroxol syr 15ml/5ml 3x1c, Pulmicort
(budesonide) 1mg/2ml : Lasal (salbutamol) 2,5mg/2,5ml 1:1 /8jam/nebul
dan pasien mengalami perbaikan klinis.

19
Daftar pustaka

1. Vestbo, Jorgen. Diagnosis and Assement. Global strategy for the diagnosis,
management and prevention of chronic obstruction pulmonary disease.
Global intiative for chronic obstructive lung disease.hal 9-17.2018
2. Wilson, LM. Pola obstruktif pada penyakit pernapasan. In: Pendit BU,
Hartanto H, Wulansari P, Maharani DS, editor. Patofisiologi : konsep klinis
proses-proses penyakit. 6 ed. Jakarta : EGC;2012. Hal 773-775
3. Kumar V. Robbins & Cotran dasar patologis penyakit. 7 ed. Rachman LY,
Dany F, Rendy L, editor. Jakarta: EGC; 2010. Hal 736-742
4. Global iniative for chronic obstructive lung disease (GOLD). Global
Strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic
obstructive pulmonary disease. 2019. hal 30-36.
5. Infodatin: Pusat Data dan Informasi Kementerian Kesehatan RI. Hipertensi
2013.
6. Risa H. Krisis Hipertensi. Jurnal Keperawatan. Juli 2010. 1(2):151-155.
7. Nurkhalis. Penanganan Krisis Hipertensi. Idea Nursing Journal. 2015.
6(3):61-7.
8. Djojoningrat, Dharmika. Dispepsia Fungsional. Dalam: Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Jilid 2. Edisi 6. Jakarta : Interna Publishing; 2014. hal.1805-
1807.

20