Laporan Kasus

SEORANG LAKI – LAKI USIA 70 TAHUN DENGAN PPOK EKSASERBASI AKUT

Disusun oleh:
dr. Shinta Retno Wulandari

Pembimbing :
dr. Nufa Muslikhah

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA
RS PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG
KEBUMEN
2019
 LAPORAN KASUS
SEORANG LAKI – LAKI USIA 70 TAHUN DENGAN PPOK EKSASERBASI AKUT

Diajukan untuk memenuhi tugas

Program Internship Dokter Indonesia
Di RS PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG

Telah disetujui
Pada tanggal: 7 Agustus 2019

Disusun oleh:

dr. Shinta Retno Wulandari

Mengetahui,

Direktur Pembimbing
RS PKU Muhammadiyah Sruweng

dr. H. Hasan Bayuni dr. Nufa Muslikhah

2
 BAB I
ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS

Nama : Tn. T
Usia : 70 tahun
Pekerjaan : -
Agama : Islam
Status : Menikah
Alamat : Pejagoan 2/7
No. RM : 016193
Tanggal masuk RS PKU Muhammadiyah Sruweng : 4 Maret 2019

ANAMNESIS

Keluhan Utama
Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RS PKU Muhammadiyah Sruweng dengan keluhan sesak nafas yang
dirasakan sejak ± 1 hari SMRS. Sesak nafas dirasakan terus menerus dan semakin memberat
sejak 30 menit SMRS. Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak sejak 1 hari SMRS. Dahak
sulit keluar. Demam disangkal. Mual dan muntah disangkal. Kaki bengkak disangkal. Makan
dan minum tidak ada keluhan. BAK BAB tidak ada keluhan. Riwayat merokok (+)

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat alergi (+)
Riwayat aiabetes mellitus disangkal
Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat TB disangkal

3
Riwayat keganasan disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat asma disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat DM disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat keganasan disangkal

Riwayat Pekerjaan,Sosial Ekonomi, Kejiwaan dan Kebiasaan

Pembiayaan RS dengan BPJS.

PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum : Pasien tampak sakit sedang

 Kesadaran : Compos mentis
 Nadi : 80x/menit, reguler, isi cukup
 Nafas : 28x/menit
 Suhu : 36,8 oC (aksila)
 Tekanan Darah : 130/70 mmHg
 Berat Badan : 60 kg
 Kepala : mesocephal
 Mata : deformitas (-), ptosis (-), eksoftalmus (-), pupil isokor, refleks pupil
langsung (+ /+ ), refleks pupil tidak langsung (+/+), konjungtiva anemis (-/-). sklera ikterik
(-/-).
 Hidung : deformitas (-), sekret (-), deviasi septum nasal (-), pernafasan cuping
hidung (-)
 Mulut : pursed-lip breathing (+), lidah basah, tidak hiperemis.
 Telinga : deformitas (-), serumen (-/-)
 Leher : Trakea di tengah. JVP 5-2 cmH2O, KGB leher tidak teraba

4
 KGB : KGB supraklavikula tidak teraba
KGB intraklavikula tidak teraba
KGB axila tidak teraba
KGB inguinal tidak diperiksa
 Kulit : Kecoklatan.
 Toraks : Bentuk barrel chest (+), pengembangan dada kanan = kiri, retraksi
intercostal (-), pernafasan abdominothorakal, sela iga melebar (+)
 Jantung :
 Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus kordis tidak kuat angkat,
 Perkusi :
- Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
- Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra
- Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
- Batas jantung kiri bawah: SIC V linea medioklavicularis sinistra
 Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-),
gallop (-).
 Pulmo
Simetris statis-dinamis, spider nevi (-), retraksi iga (-), sikatriks (-), massa (-). Suara
napas vesikuler kanan = kiri, rhonki basah halus basal paru (-/-), rhonki basah
kasar (+/+), wheezing (+/+), fremitus taktil kanan dan kiri melemah.
 Abdomen
Simetris, datar, supel, nyeri tekan (-), massa (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba,
ballottement (-/-), shifting dullness (-), bising usus (+) normal
 Alat Genitalia : tidak diperiksa
 Anus : tidak diperiksa
 Ekstremitas atas : Edema (-/-), akral dingin (-/-), sianosis -/-, clubbing finger -/-, atrofi otot
(-/-), turgor baik.
 Ekstremitas bawah : Edema (-/-), akral dingin (-/-), sianosis -/-, clubbing finger -/-, atrofi
otot (-/-), turgor baik.

5
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab 4 Maret 2019

HASIL NILAI UNIT
HEMATOLOGI RUJUKAN
Hemoglobin 12,7 14-18 gr/l
Leukosit 8.900 3,600-11,000 /mm3
Trombosit 163.000 150,000-500,000 /mm3
HCT 39 37.0-50.0 [%]
Eritrosit 4,89 4,4 – 5,9 Juta/mm3
KIMIA DARAH
GDS 145 70-120 mg/dL
Urea 25,63 10-50 mg/dL
Creatinin 1,06 0,8 – 1,4 mg/dL
SGOT 30 0-50 U/l
SGPT 26 0-50 U/l

Elektrokardiografi (4 Maret 2019)

6
Kesan: sinus ritmis, nadi 85x/menit, normoaxis

Rontgen Thoraks PA (4 Maret 2019)

Kesan: PPOK
Cor dalam batas normal

7
RESUME

Pasien datang ke RS PKU Muhammadiyah Sruweng dengan keluhan sesak nafas yang
dirasakan sejak ± 1 hari SMRS. Sesak nafas dirasakan terus menerus dan semakin memberat
sejak 30 menit SMRS. Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak sejak 1 hari SMRS. Dahak
sulit keluar. Pasien sebelumnya merupakan perokok aktif selama ±20 tahun. Pasien juga
memiliki riwayat asma. Permeriksaan fisik didapatkan pursed-lip breathing (+), bentuk
thoraks barrel chest (+), sela iga melebar (+), rhonki basah kasar (+/+), wheezing (+/+),
fremitus taktil kanan dan kiri melemah. Hasil laboratorium dalam batas normal: angka
leukosit 8.900/mm3, Urea 25,63 mg/dL, Creatinin 1,06 mg/dL. Hasil rontgen thoraks PA
kesan PPOK.

DIAGNOSIS

Observasi dyspnea ec PPOK Eksaserbasi Akut dd Asma Eksaserbasi Akut

TATALAKSANA

1. Rawat Inap bangsal biasa

2. O2 4 lpm
3. Infus NaCl 16 tpm
4. Nebu Ventolin : Flexotide = 1:1 (extra)
5. Injeksi ranitidin 50mg /12 jam
6. Nebu combivent : pulmicort = 1 : 1 tiap 8 jam
7. OBH syrup 3 x cth II
8. Salbutamol 3 x 4 mg
9. Diet bubur kasar TKTP

8
FOLLOW UP

Hari/
S O A P
Tanggal
5/3/19 Sesak (+), KU: sakit sedang, PPOK  Rawat Inap bangsal
batuk (+) compos mentis eksaserbasi
biasa
TD: 130/80mmHg akut
HR:84x/menit  O2 4 lpm
RR:26x/menit
 Infus NaCl 16 tpm
Suhu : 36,7 oC
(aksila)  Infus RL 16 tpm
 Injeksi Ceftriaxon 1
Kepala: Mata:
x 2 gr
anemis (-/-) ikterik (-
/-)  Injeksi ranitidin
Leher: TVJ (R+2 50mg /12 jam
cmH20)
Thorax:  Nebu combivent :
Cor : S1, S2 (+) pulmicort = 1 : 1
regular,
tiap 8 jam
Murmur (-), Gallop
(-)  OBH syrup 3 x cth
Pulmo: Suara napas II
vesikuler kanan =
kiri, rhonki basah  Salbutamol 3 x 4 mg
kasar (+/+),  Diet bubur kasar
wheezing (+/+),
TKTP
fremitus taktil
kanan dan kiri
melemah.
Abdomen: simetris,
supel, datar, BU (+)
normal, hepar tidak
teraba, lien tidak
teraba, nyeri tekan (-
), pekak alih (-)
Ekstremitas : Edema
(-/-), akral dingin (-/-
), sianosis -/-,

9
 clubbing finger -/-,
atrofi otot (-/-),
turgor baik.
6/3/19 Sesak (+) KU: sakit sedang, PPOK  Rawat Inap bangsal
berkurang, compos mentis eksaserbasi
biasa
batuk (+) TD: 110/70mmHg akut
berkurang HR:80x/menit  O2 4 lpm
RR:24x/menit
 Infus RL 16 tpm
Suhu : 36,5 oC
(aksila)  Injeksi Ceftriaxon 1
x 2 gr
Kepala: Mata:
anemis (-/-) ikterik (-  Injeksi ranitidin
/-) 50mg /12 jam
Leher: TVJ (R+2
 Nebu combivent :
cmH20)
Thorax: pulmicort = 1 : 1
Cor : S1, S2 (+) tiap 8 jam
regular,
Murmur (-), Gallop
 OBH syrup 3 x cth
(-) II
Pulmo: Suara napas
 Salbutamol 3 x 4 mg
vesikuler kanan =
kiri, rhonki basah  Diet bubur kasar
kasar (+/+), TKTP
wheezing (+/+),
fremitus taktil
kanan dan kiri
melemah.
Abdomen: simetris,
supel, datar, BU (+)
normal, hepar tidak
teraba, lien tidak
teraba, nyeri tekan (-
), pekak alih (-)
Ekstremitas : Edema
(-/-), akral dingin (-/-
), sianosis -/-,
clubbing finger -/-,
atrofi otot (-/-),

10
 turgor baik.
7/3/19 Sesak (-), KU: sakit sedang, PPOK  Rawat Inap bangsal
batuk (-) compos mentis eksaserbasi
biasa
TD: 110/80mmHg akut
HR:80x/menit  O2 4 lpm
RR:20x/menit
 Infus RL 16 tpm
Suhu : 36,2 oC
(aksila)  Injeksi Ceftriaxon 1
x 2 gr
Kepala: Mata:
anemis (-/-) ikterik (-  Injeksi ranitidin
/-) 50mg /12 jam
Leher: TVJ (R+2
 Nebu combivent :
cmH20)
Thorax: pulmicort = 1 : 1
Cor : S1, S2 (+) (k/p)
regular,
Murmur (-), Gallop  OBH syrup 3 x cth
(-) II
Pulmo: Suara napas
 Salbutamol 3 x 4 mg
vesikuler kanan =
kiri, rhonki basah  Diet bubur kasar
kasar (+/+) TKTP
minimal, wheezing
(+/+) minimal,
fremitus taktil
kanan dan kiri
melemah.
Abdomen: simetris,
supel, datar, BU (+)
normal, hepar tidak
teraba, lien tidak
teraba, nyeri tekan (-
), pekak alih (-)
Ekstremitas : Edema
(-/-), akral dingin (-/-
), sianosis -/-,
clubbing finger -/-,
atrofi otot (-/-),
turgor baik.

11
8/3/19 Sesak (-), KU: sakit sedang, PPOK  Boleh Pulang
batuk (-) compos mentis eksaserbasi
TD: 110/70mmHg akut  Cefixime 2x100 mg
HR:80x/menit  Ranitidin 2x1 tab
RR:20x/menit
Suhu : 36,2 oC  OBH syrup 3 x cth I
(aksila)  GG 100 mg +
Aminophilin 100 mg
Kepala: Mata:
anemis (-/-) ikterik (- + Salbutamol 2 mg
/-)  mfla da in
Leher: TVJ (R+2 capsule  3x1 caps
cmH20)
Thorax:  Kontrol Poli Dalam
Cor : S1, S2 (+) tanggal 14-3-19
regular,
Murmur (-), Gallop
(-)
Pulmo: Suara napas
vesikuler kanan =
kiri, rhonki basah
kasar (-/-), wheezing
(-/-), fremitus taktil
kanan = kiri.
Abdomen: simetris,
supel, datar, BU (+)
normal, hepar tidak
teraba, lien tidak
teraba, nyeri tekan (-
), pekak alih (-)
Ekstremitas : Edema
(-/-), akral dingin (-/-
), sianosis -/-,
clubbing finger -/-,
atrofi otot (-/-),
turgor baik.

12