Case Report Session

SUSPECT COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA

Oleh

M.Fadhil Yerilwan Putra 2210070200125

Preseptor

dr. Sari Nikmawati, Sp.P(K), FISR

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU PARU RUMAH

SAKIT UMUM DAERAH M. NATSIR SOLOK FAKULTAS
KEDOKTERAN UNIVERSITAS BAITURRAHMAH PADANG

2024
 KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Dengan mengucapkan puji dan syukur kepada Allah SWT, atas berkat
rahmat dan karunia yang diberikan-Nya, sehingga penulis telah dapat
menyelesaikan case report yang berjudul “Suspek Community Acquired
Pneumonia”. Penulisan case report ini diharapkan berguna sebagai khasanah
ilmu pengetahuan khususnya dalam bidang kesehatan.

Ucapan terima kasih kepada dr. Sari Nikmawati, Sp.P(K), FISR selaku
preseptor kami yang telah membimbing dalam menyelesaikan case report ini.
Penulis menyadari masih banyak kesalahan baik dalam segi penyusunan,
pengolahan, pemilihan kata, dan proses pengetikan karena masih dalam tahap
pembelajaran. Saran dan kritik yang membangun tentu sangat penulis harapkan
untuk penyempurnaan dan perbaikan di masa yang akan datang.
Akhir kata, semoga case report ini dapat berguna khususnya bagi penulis
dan bagi pembaca pada umumnya dalam memahami masalah yang berhubungan
dengan “Suspek Community Acquired Pneumonia”.

Solok, 18 Maret 2024

Penulis

2
 LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. E

Umur : 41 tahun

Jenis Kelamin : Wanita

Alamat :-

NO. RM :-

2. ANAMNESIS
a. Keluhan Utama

Sesak nafas meningkat sejak 1 hari sebelum Masuk Rumah Sakit

b. Riwayat Penyakit Sekarang

 Sesak nafas meningkat sejak 1 hari SMRS, tetapi sudah dirasakan sejak 1
minggu yang lalu, bersifat hilang timbul, tidak menciut, tidak dipengaruhi
oleh aktivitas, cuaca, makanan, emosi serta tidak membuat terbangun pada
malam hari, posisi sesak diperberat ketika batuk dan bernapas dalam, sesak
terasa nyaman dengan posisi duduk dan tidak ada mengkonsumsi obat
pada saat sesak.

 Batuk berdahak sejak 1 minggu SMRS,bersifat hilang timbul, dahak

berwarna putih sulit dikeluarkan.

 Nyeri dada meningkat sejak 1 hari SMRS, telah dirasakan sejak 1 minggu
SMRS, bersifat hilang timbul, tidak menjalar, meningkat pada saat batuk dan
bernapas dalam.

 Batuk Berdarah disangkal

 Demam sejak 1 minggu SMRS,tidak menggigil,bersifat hilang timbul
 Penurunan nafsu makan sejak 3 hari SMRS
 Penurunan berat badan disangkal
 BAB dan BAK tidak ada keluhan

3
c. Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat OAT : tidak ada
 Riwayat Penyakit Hati : tidak ada
 Riwayat asma : tidak ada
Riwayat Hipertensi : tidak ada

 Riwayat Diabetes Melitus : tidak ada

 Riwayat Jantung : tidak ada

 Riwayat Keganasan : Ada, Operasi Tumor Payudara Kiri 2 tahun yang
lalu,tidak diobati (pasien menolak kemoterapi)

d. Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat Konsumsi OAT : tidak ada

Riwayat Asma : tidak ada

Riwayat Hipertensi : tidak ada

 Riwayat Diabetes Melitus : tidak ada

 Riwayat Jantung : tidak ada
 Riwayat Keganasan : tidak ada

e. Riwayat Pekerjaan, Sosial, dan Kebiasaan

 Pekerjaan : Pedagang
 Kebiasaan
- Merokok : Tidak ada

- Usia :-
Berhenti merokok :-
Jumlah batang/ hari :-

4
 Indeks Brinkman :-
- Narkoba : Tidak ada
- Alkohol : Tidak ada

3. PEMERIKSAAN FISIK UMUM

Keadaan umum : Sakit Berat
Kesadaran : Composmentis kooperatif

Tekanan darah : 110/86 mmHg

Nadi : 132x/menit

Nafas : 32x/menit

 Suhu : 37,2°C
 Saturasi : 82%

Berat badan : 60 kg

Tinggi badan : 160 cm

a. Kepala
Mata
- Konjungtiva anemis : (-/-)
- Sklera ikterik : (-/-)
 Leher
- JVP : 5 + 2 cmH2O
- KGB : Tidak tampak pembesaran KGB.

b. Thorax
 Paru
- Inspeksi :
o Statis Hemitoraks kiri sedikit lebih cembung dibandingkan
dengan kanan
o Dinamis  Gerakan Hemithoraks kiri tertinggal dari
hemithoraks kanan
- Palpasi : Taktil fremitus Kiri lebih lemah dibandingkan
kanan
- Perkusi : Sonor di lapang paru kanan,redup di lapang paru kiri

5
 - Auskultasi : Suara nafas Bronkovesikular,melemah pada
lapang paru kiri, rhonki (+/+), wheezing (-/-), ekspirasi
memanjang (-/-)

 Jantung
- Inspeksi : Ictus cordis tak terlihat
- Palpasi : Ictus cordis tak teraba
- Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
- Auskultasi : Irama Reguler, gallop (-), murmur (-)

 Abdomen
- Inspeksi : Sikatrik (-), Pembesaran/Penonjolan (-), Asites (-)
- Palpasi : Supel, Nyeri Tekan (-), Nyeri Lepas (-)
- Perkusi : Timpani
- Auskultasi : Bising Usus (+), normal

c. Ekstremitas
  Superior : Akral hangat, crt < 2 detik, hiperpigmentasi (-).

  Inferior : Akral hangat, crt < 2 detik, hiperpigmentasi (-).

6
4. LABORATORIUM
 Darah Lengkap
- Hb : 10,9 g/dl
- Leukosit : 17.670/mm3
- Trombosit : 289.000/uL

5. DIAGNOSA KERJA

Suspect Community Acquired Pneumoniae (CAP)

6. DIAGNOSA BANDING
- Suspect TB Paru Kasus Baru Terdiagnosis Klinis
- Suspect Metastase Ca.Mammae Sinistra

7
7. PENATALAKSANAAN
 Terapi Oksigen O2 Simple Mask 8L/menit
 IVFD RL 6 jam/kolf
 Levofloxacin 1x750 mg (PO)
 Cefixime 2x8 mg (PO)
 N. Acetylcysteine 3x200 mg (PO)
 Paracetamol tab 500 mg 3x1 (PO)
 Curcuma Tab 20 mg 3x1 (PO)

8. PEMERIKSAAN ANJURAN
 Rontgen Thoraks PA Lateral
 Kultur dan Sensitivitas Kuman Banal
 TCM
 CT Scan Thoraks