NAMA MAHASISWA : Lidya Marta Rina

NPM : 1410070100118

NAMA PASIEN/UMUR : Tn. A/60 th

STATUS AKADEMIS

BAGIAN PULMONOLOGI

ANAMNESIS

- Keluhan Utama: Sesak nafas meningkat sejak 3 jam sebelum masuk RS.
- Riwayat Penyakit sekarang:
 Sesak nafas yang meningkat sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit, sesak
semakin meningkat saat bernafas dalam, sesak tidak menciut, tidak dipengaruhi
oleh emosi, cuaca, makanan dan aktivitas.
 Batuk sejak 5 hari yang lalu, batuk berdahak dan mudah dikeluarkan.
 Nyeri dada tidak ada
 Demam sejak 1 hari yang lalu dan menggigil
 Nafsu makan menurun
 BAB dan BAK dalam batas normal

- Riwayat Penyakit Dahulu :

 Sirosi Hepatis 5 tahun yang lalu tidak terkontrol
 Riwayat minum OAT : Tidak ada
 Riwayat asma : Tidak ada
 Riwayat alergi : Tidak ada
 Riwayat hipertensi : Tidak ada
 Riwayat DM : Tidak ada
 Riwayat keganasan : Tidak ada

- Riwayat Penyakit Keluarga :

  Riwayat minum OAT : Tidak ada
 Riwayat asma : Tidak ada
 Riwayat alergi : Tidak ada
 Riwayat DM : Tidak ada
 Riwayat keganasan : Tidak ada

- Riwayat Pekerjaan, Sosial dan Kebiasaan :

 Pekerjaan : Supir
 Kebiasaan :
 Merokok :
Usia : 20 tahun
Berhenti merokok : Masih merokok
Jumlah batang/hari : 12 batang
Indeks Brinkman : Sedang (480)
Narkoba : Tidak ada
Alkohol : Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK UMUM

- Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

- Kesadaran : Kompos mentis kooperatif
- Tekanan Darah : 100/60 mmHg
- Nadi : 135x/menit
- Nafas : 32x/menit
- Suhu : 39,5 ºC
- Berat Badan : 60 kg
- Tinggi Badan : 160 cm

KEPALA

- Mata
 Konjungtiva Anemis (-/-)
  Sklera Ikterik (-/-)

- Leher
 JVP : 5-2 cmH2O
 KGB : Tidak ada pembesaran

THORAX

- Paru
 Inspeksi : Statis : Simetris hemitorak kanan dan kiri sama
Dinamis : Pergerakan hemitorak kanan tertinggal
disbanding hemithorak kiri
 Palpasi : Taktil fremitus kanan bawah meningkat
 Parkusi : Paru kanan bagian bawah redup, paru kiri sonor
 Auskultasi : Pada baru bawah kanan suara nafas bronkovesikuler
Wheezing (-/-), ekspirasi memanjang (-/-), rongki (+/+)

- JANTUNG
 Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
 Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
 Auskultasi : Irama reguler, mur-mur (-), gallop (-)

- ABDOMEN
 Inspeksi : Perut tampak membuncit
 Palpasi : Hepar dan lien sulit dinilai
 Perkusi : Tympani
 Auskultasi : Bising usus (+) normal

EKSTREMITAS
Superior: Dalam batas normal
Inferior : Dalam batas normal
LABORATORIUM
Darah rutin

- Hb : 13,5 g/dL - Kreatinin :2

- Leukosit : 20.000/mm3 - Natrium : 125
- Trombosit : 85.000/mm3 - Kalium :4
- Ureum : 50 - Klorida : 100

DIAGNOSA KERJA : Suspec Pneumonia Tipikal + Sirosis Hepatis

DIAGNOSA BANDING : Suspec TB paru kasus baru + Hepatitis B/C

Suspec Bronkiektasis terinfeksi
PENATALAKSANAAN : O2 Nasal Kanul 3-5 L/i
IVFD RL 500cc 6 Jam/Kolf
Levofloxacin 1 x 750 mg
Paracetamol 3 x 500 mg
Ambroxol 3 x 30 mg

PEMERIKSAAN ANJURAN : X - Ray Foto Thorax PA/Lateral

Kultur Sputum
Sensitivitasi
USG Abdomen
Marker Hepatitis B/C