STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Usia : 77 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Gatak, Sukoharjo
Tanggal Periksa : 15 Juni 2021
No. RM : 019*****
2. Keluhan Utama
Sesak Nafas
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poli Jantung RS UNS (15/6/21) dengan keluhan sesak nafas
terutama saat beraktivitas sehari-hari, berkurang saat istirahat, sesak nafas
dirasa bertambah berat sejak ½ bulan yang lalu. Pasien tidur menggunakan 1
bantal, tidak pernah terbangun saat malam hari karena sesak. Pasien sudah
jarang kontrol poli jantung sejak 2019. Satu minggu yang lalu pasien merasa
kaki bengkak dan tekanan darah tinggi, lalu membeli obat di apotek
(Furosemide, Captopril, Amlodipin) untuk meredakannya. Pasien merasa
nafsu makan berkurang dan berat badan pasien menurun tapi pasien tidak
menghitung pastinya hanya merasa menurun dari normal sejak keluhan sesak
napas muncul. Beberapa hari yang lalu pasien merasakan batuk (tidak
berdahak), tetapi sekarang batuk sudah berkurang. Pasien juga mengeluhkan
kaki terasa pegal saat berdiri dari posisi duduk yang lama dan terkadang
merasa bergoyang saat berjalan. Pasien tidak mengeluhkan demam, nyeri dada
disangkal, jantung berdebar-debar disangkal.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa sebelumnya : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat hipertensi : diakui tidak terkontrol
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat stroke : disangkal
 Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat penyakit paru : diakui, tahun 2019 (pengobatan
TB)
Riwayat penyakit ginjal : disangkal
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat stroke : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat penyakit paru : disangkal
Riwayat penyakit ginjal : disangkal
6. Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok : merokok, terakhir merokok ± 20
tahun yang lalu
Riwayat minum alkohol : disangkal
Riwayat olahraga : jarang berolahraga karena
merasa sesak setiap selesai olahraga
7. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tidak bekerja. Pasien berobat menggunakan BPJS. Kegiatan sehari-
sehari membersihkan kandang ayam.

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
GCS E4V5M6
2. Tanda Vital
Tekanan darah : 180/102 mmHg
HR : 78x/menit, ireguler
Denyut nadi : 56x/menit, pulsus defisit
Laju napas : 20x/menit
Suhu : 36.3∘C
 SpO2 : 95%
3. Status Gizi
Berat badan : 38.5 kg
Tinggi badan : 160 cm
IMT : 15.03 kg/m2 (underweight)
4. Keadaan Sistemik
Kepala : mesocephal
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga : sekret (-), darah (-)
Hidung : napas cuping hidung (-), epistaksis (-)
Mulut : bibir sianosis (-), mukosa kering (-)
Leher : Peningkatan JVP (+), trakea di tengah, pembesaran
kelenjar tiroid (-), hepatojugular reflex (+)
Thorax : normochest, retraksi (-)
Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan melebar ke caudolateral
Auskultasi : S1-S2 irregular, bunyi jantung tambahan (-),
didapatkan bising di daerah SIC IV parasternalis kiri, fase sistolik, grade 4/6,
teraba thrill, frekuensi tinggi, tidak terdengar penjalaran
Pulmo
Inspeksi : sela iga tampak melebar, pengembangan dinding dada
kanan = kiri
Palpasi : fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : sonor di seluruh lapang dada
Auskultasi : SDV (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-)
Abdomen
Inspeksi : dinding perut sama dengan dinding dada
Auskultasi : bising usus (+)
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali
(-)
Ekstremitas :
 Akral dingin

- -

+ +

Oedem

- -

+ +

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG (15/06/2021)

Irama : Atrial fibrilasi

Rate : 60 bpm
Axis : LAD
Gelombang P: Normal (0,12s)
Interval PR : Normal (0,16s)
QRS Complex : Normal (0.08s)
Segmen ST : Isoelektrik, tidak terdapat ST elevasi dan ST depresi,
didapatkan pemanjangan segmen ST
Gelombang T : didapatkan T inverted pada lead V5, didapatkan
pendataran gelombang T di V1,V4,V5
Gelombang Q : didapatkan gelombang Q patologis di lead III, aVf
Kesimpulan :
Kesan atrial fibrilasi normo ventrikel respons dengan irama irregularly
irregular, 60 bpm, dengan left axis deviation, OMI inferior.
D. DIAGNOSIS
CHF NYHA III, AF normo VR, VES, Hipertensi grade III, TR
E. TERAPI
Penilaian Risiko Stroke (Sistem Skor CHA2DS2-VASc)

Skor : 7

Penilaian HAS BLED Score

 Skor : 3
Medikamentosa
Warfarin 2
Ramipril 10
Bisoprolol 5
Amlodipin
Furosemide

Plan
Usul Echo
Rontgent Thorax PA
Usul lab ureum, creatinine
Cek INR

F. EDUKASI
Kontrol rutin dan kepatuhan minum obat