MEKANISME PERTAHANAN MUKOSA ESOFAGUS

TERHADAP ASAM

Rosa Falerina, Sri Herawati Juniati

Dep/SMF Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok
Bedah Kepala dan Leher
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/RSUD Dr. Soetomo Surabaya

PENDAHULUAN
Pertahanan mukosa esofagus
erat hubungannya dengan kejadian
refluks
gastroesofagus.
Pada
kebanyakan
orang
refluks
gastroesofagus
adalah
proses
fisiologi yang bisa terjadi setelah
makan atau pada keadaan tidur.1,2
Pada beberapa kasus, refluks
gastroesofagus ini dapat mencapai
laring dan faring.3 Dalam hal ini
walaupun asam lambung berulang
kali kontak dengan epitel esofagus
tetapi tidak menimbulkan kerusakan
jaringan.
Ini
terjadi
karena
terdapatnya tiga macam pertahanan
esofagus yaitu : (1) pembersihan
volume, (2) pembersihan pH, dan (3)
pertahanan
mukosa
esofagus.2,4
Pembersihan
volume
adalah
pergantian volume refluks secara
cepat ke dalam lambung oleh refleks
peristaltik
esofagus
dengan
meninggalkan sekitar 15 ml volume
refluks di dalam esofagus. Getah
lambung residual yang tertinggal di
dalam esofagus tersebut memiliki pH
yang rendah dan akan meningkat
secara bertahap pada setiap proses

menelan. Hal ini saliva yang tertelan

dapat menjadi buffer volume refluks
yang tertinggal dimana pembersihan
pH bergantung pada jumlah dan
kapasitas
buffer.
Pembersihan
volume dan pH refluks tidak terjadi
secara langsung dan mungkin akan
tertunda saat tidur, karena itu
pertahanan mukosa esofagus disini
penting
peranannya.
Sistem
pertahanan
mukosa
esofagus
terhadap asam yang lebih rendah
daripada lambung menyebabkan
lebih tingginya paparan asam pada
esofagus
dibandingkan
pada
lambung.5 Lapisan epitel pada
membran mukosa sebagian besar
mencegah penyebaran komponen
getah lambung yang berbahaya yaitu
ion hidrogen, pepsin dan garam
empedu.2
Tinjauan
pustaka
ini
bertujuan untuk menggambarkan
pertahanan mukosa esofagus, satu
per
satu
komponennya
dan
menggambarkan bagaimana tiap-tiap
komponen saling berinteraksi untuk
pertahanan mukosa terhadap asam.

ANATOMI ESOFAGUS
Makroskopis
Esofagus adalah suatu organ
berbentuk silindris berongga dengan
panjang sekitar 25 cm, terbentang
dari
hipofaring
pada
daerah
pertemuan faring dan esofagus
(vertebra servikal 5-6) di bawah
kartilago krikoid,
kemudian
melewati diafragma melalui hiatus
diafragma (vertebra torakal 10)
hingga ke daerah pertemuan esofagus
dan lambung dan berakhir di
orifisum kardia lambung (vertebra
torakal 11).4,6-9 Esofagus memiliki
diameter yang bervariasi tergantung
ada tidaknya bolus makanan atau
cairan yang melewatinya. Diantara
proses menelan, esofagus ada pada
keadaan kolaps, tetapi lumen
esofagus dapat melebar kurang lebih
2 cm di bagian anterior dan posterior
serta ke 3 cm ke lateral untuk
memudahkan dalam proses menelan
makanan. (gambar 1)
Gambar 1. Anatomi Esofagus 10
Esofagus dibagi menjadi 3
bagian yaitu, servikal, torakal dan
abdominal.9,11
Esofagus
servikal
merupakan segmen yang pendek,
dimulai dari pertemuan faring dan
esofagus menuju ke suprasternal
notch sekitar 4-5 cm, di bagian
depannya dibatasi oleh trakea,
belakang oleh vertebra dan di lateral

dibatasi oleh carotid sheaths dan

kelenjar tiroid. Kemudian dilanjutkan
esofagus torakal yang memanjang dari
suprasternal notch ke dalam hiatus
diafragma. Pada bagian torakal dapat
dibagi lagi menjadi 3 bagian yaitu:
esofagus torakal bagian atas yang
memanjang pada level margin
superior dari manubrium sterni ke
level margin inferior dari percabangan
trakea, esofagus torakal bagian tengah
yang memanjang dari level margin
inferior percabangan trakea sampai
dengan daerah pertengahan antara
percabangan trakea dan daerah
pertemuan esofagus-lambung, terakhir
esofagus torakal bagian bawah yang
memanjang dari daerah pertengahan
tersebut sampai level diafragma.8
Esofagus abdominal memanjang dari
hiatus diafragma hingga ke orifisium
dari kardia lambung.(gambar 2)

Gambar 2. Pembagian esofagus12

Pada esofagus terdapat 2 daerah
bertekanan tinggi yang berfungsi untuk
mencegah terjadinya aliran balik dari
makanan yaitu: sfingter esofagus atas
dan bawah.4,7 Sfingter esofagus atas
terletak diantara faring dan esofagus
servikal dan sfingter esofagus bawah
terletak pada perbatasan antara
esofagus dan lambung.7 Kedua sfingter
tersebut selalu dalam keadaan tertutup
kecuali saat ada makanan yang
melewatinya.6
Esofagus servikal dan sfingter
esofagus atas mendapatkan suplai
darah dari cabang arteri tiroid inferior,
sedangkan
esofagus
torakal
mendapatkan suplai darah dari
sepasang arteri esofageal aorta atau
cabang terminal dari arteri bronkial.
Esofagus abdominal dan daerah
esofagus bagian bawah mendapatkan
suplai darah arteri gastrik kiri dan
arteri phrenik kiri.6,7
Lapisan otot yang membentuk
esofagus adalah serabut longitudinal di
bagian luar dan serabut sirkuler di
bagian dalam. Serabut longitudinal
melapisi hampir keseluruhan bagian
luar dari esofagus kecuali pada daerah
3-4 cm di bawah kartilago krikoid,
dimana serabut longitudinal bercabang

menjadi 2 ke arah depan dari esofagus

dan melekat pada permukaan posterior
kartilago krikoid melalui tendon.
Serabut longitudinal pada esofagus
lebih tebal daripada serabut sirkuler.
Pada sepertiga atas esofagus, kedua
lapisan otot tersebut adalah otot
bergaris, di bagian tengah adalah
transisi dari otot bergaris ke otot polos,
dan
pada
sepertiga
bawah
keseluruhannya terdiri dari otot
polos.6,7,9,13 Otot bergaris dan polos
pada esofagus terutama diinervasi oleh
cabang dari nervus vagus.6
Mikroskopis
Dinding esofagus terdiri dari 4
lapisan yaitu : mukosa, submukosa,
lapisan otot dan jaringan fibrous.4,14
Berbeda dengan daerah lain pada
saluran pencernaan, esofagus tidak
memiliki lapisan serosa.7,14 Hal ini
menyebabkan esofagus lebih sensitif
terhadap trauma mekanik.(gambar 3)
Mukosa
Mukosa esofagus terdiri dari 3
lapisan yaitu membran mukosa, lamina
propria dan mukosa muskularis.
Membran mukosa dibentuk oleh epitel
skuamus
bertingkat
tidak
berkeratinisasi
yang
merupakan

kelanjutan dari epitel di faring dan

melapisi seluruh permukaan esofagus
bagian dalam kecuali pada daerah
pertemuan esofagus dan lambung yang
dibentuk oleh epitel skuamus dan
kolumnar.6,7,11,14 Epitel pada esofagus
memiliki
fungsi
utama
untuk
melindungi jaringan di bawahnya.11

Lamina propria merupakan jaringan

ikat yang terdiri dari serat kolagen dan
elastin serta pembuluh darah dan saraf.
Mukosa muskularis adalah lapisan tipis
otot polos yang terdapat pada seluruh
bagian esofagus, semakin ke proksimal
semakin tipis dan semakin ke distal
semakin tebal. (gambar 3)

Submukosa
Submukosa
esofagus
menghubungkan membran mukosa dan
lapisan muskularis yang terdiri dari
limfosit, sel plasma, sel-sel saraf
(pleksus
Meissners),
jaringan
vaskular (pleksus Heller) dan
kelenjar
mukosa.6,7,14
Kelenjar
mukosa ini menghasilkan mukus
untuk lubrikasi jalannya makanan di
dalam esofagus. Selain itu sekresi
dari kelenjar esofagus ini sangat
penting untuk pembersihan dan
pertahanan jaringan terhadap asam.
(gambar 3)
Muskularis propria
Lapisan ini memiliki fungsi
motorik, terdiri dari otot longitudinal
di bagian luar dan sirkuler di bagian
dalam 6,7. Pada esofagus bagian atas
komposisinya sebagian besar terdiri
otot bergaris dan bagian bawah
sebagian besar terdiri dari otot polos.
Di antaranya terdapat campuran dari
kedua macam otot tersebut yang
disebut dengan zona transisi.(gambar
3)
Jaringan fibrous
Jaringan
fibrous
adalah
jaringan yang melapisi esofagus dari
luar dan menghubungkan esofagus
dengan
struktur-struktur
di
5
sekitarnya. Komposisinya terdiri dari

jaringan ikat, pembuluh darah kecil,

saluran limfatik dan serabut-serabut
saraf.(gambar 3)

Gambar 3. Histologi mukosa

esofagus14
Pertahanan Mukosa Esofagus
Pertahanan mukosa esofagus
merupakan suatu sistem dinamis yang
dapat melindungi esofagus terhadap
bahan-bahan yang dapat menyebabkan
perlukaan pada mukosanya.15 Bahanbahan tersebut terutama karena refluks
dari lambung ke lumen esofagus,
seperti asam, pepsin dan garam
empedu. Pertahanan mukosa esofagus
dibagi menjadi 3 bagian penting yaitu:
(1) pertahanan preepitel (lumen), (2)

pertahanan epitel dan (3) pertahanan

postepitel (aliran darah).5,15,16

Pertahanan Preepitel
Pertahanan preepitel esofagus
terdiri dari lapisan mukus, unstirred
water layer dan ion-ion bikarbonat
(HCO3-) .5,15 Ketiganya melindungi
mukosa melalui 2 cara, yaitu : (1)
lapisan mukus pada permukaan
membentuk suatu gel viskoelastik yang
dapat menahan masuknya molekul
berukuran besar, seperti pepsin dan
garam empedu agar tidak sampai
masuk ke dalam epitel, (2) ion-ion
bikarbonat yang berada didalam
lapisan mukus dan unstirred water
layer menetralisasi ion-ion hidrogen
yang berdifusi dari lumen ke dalam
epitel . Ion bikarbonat tersebut
disekresi oleh sel-sel epitel di
permukaan mukosa esofagus atau hasil
difusi dari aliran darah yang melewati
jalur paraseluler.(gambar 4)

Gambar 4 Pertahanan mukosa

esofagus15
Lambung
memiliki
kemampuan menetralisir asam lebih
besar dibandingkan dengan esofagus.
Dari hasil pemeriksaan gradien pH
antara lumen dan permukaan mukosa
diketahui bahwa pada lambung dengan
pH 2 pada lumen akan menghasilkan
pH 6-7 di permukaan mukosanya
sedangkan pada esofagus dengan pH 2
pada lumen akan menghasilkan pH 2-3
di permukaan esofagus. Hal ini dapat
terjadi karena semua sel epitel pada
lambung
mensekresi
musin
di
beberapa daerah yang berbeda dan
memiliki fungsi biologi yang berbeda.
Seperti MUC5AC dan MUC6 yang
berfungsi untuk pertahanan melawan
asam, MUC2 dan MUC3 berfungsi
sebagai pertahanan terhadap garam
empedu. Berbeda dengan lambung, sel
epitel esofagus tidak mensekresi
keempat musin diatas tetapi terdapat
MUC5B yang disekresi oleh kelenjar
submukosa esofagus.13 MUC5B adalah
suatu musin yang mudah larut dan
bertindak sebagai lubrikan dan tidak
dapat melindungi mukosa esofagus.
Minimnya lapisan mukus pada mukosa
esofagus
menyebabkan
esofagus
mendapat paparan yang lebih besar
tehadap asam dibandingkan dengan
lambung dan duodenum.7 Kelenjar
saliva minor di esofagus dapat

menghasilkan
konsentrasi
ion
bikarbonat yang tinggi dan dapat

Gambar 5. Pertahanan
preepitel 5
Pada
lambung,
ion
hidrogen harus melewati lapisan
mukus, unstirred water layer dan
ion bikarbonat sebelum kontak
dengan
permukaan
epitel
sedangkan pada esofagus memiliki
lapisan mukus dan ion bikarbonat
yang terbatas untuk pertahanan.5
Pertahanan Epitel
Pertahanan
epitel
muncul
ketika pertahanan preepitel berhasil
dilewati oleh ion hidrogen. Pertahanan
epitel terbagi menjadi 2 yaitu,
pertahanan mekanis dan pertahanan
fungsional.
Pertahanan mekanis

menetralisir
refluks
4
lambung. (gambar 5)

asam

Pertahanan mekanis epitel

esofagus adalah membran sel apikal
dan intercellular junctional. 5 Untuk
dapat merusak sel epitel esofagus, ion
hidrogen harus
dapat melewati
membran sel dalam jumlah yang cukup
agar dapat menurunkan pH sitosol sel
dan pH tersebut harus dapat
dipertahankan
keasamannya dalam
waktu lama sehingga mampu merusak
proses vital suatu sel yaitu respirasi sel.
Dengan adanya membran sel apikal,
ion hidrogen tidak dapat melewati
membran sel karena komposisi
membran sel apikal yang hydrophobic
lipid bilayer. Tetapi pada membran sel
apikal terdapat saluran kation yang
cocok terhadap ion hidrogen yang

bersifat
nonselective
sehingga
memungkinkan ion hidrogen, ion
natrium, ion kalium dapat masuk ke
dalam sel. Tetapi apabila keasaman
lumen esofagus tinggi malah akan
menghambat kerja dari saluran kation
ini sehingga ion hidrogen maupun ion
natrium tidak dapat masuk ke dalam
saluran
tersebut.
Intercelluler
junctional terdiri dari tight junction
dan zonula adherens .5,15 Keduanya
menghubungkan protein-protein yaitu

ocludin, claudin dan E cadherin, yang

berfungsi untuk membatasi difusi ion
hidrogen ke dalam ruang interseluler.15
Alternatif lain untuk masuknya
ion hidrogen ke dalam sitosol sel
adalah masuk melalui junctional
complex ke dalam ruang interseluler
kemudian
melewati
membran
basolateral. Dibandingkan dengan
membran sel apikal, membran
basolateral lebih mudah dilewati oleh
ion hidrogen.5,15

Gambar 6. Pertahanan epitel 5

Dari pemeriksaan histologi akan
tampak
adanya
dilatasi
ruang
interseluler
yang
menandakan
permeabilitas
paraseluler
yang
meningkat akibat masuknya ion
hidrogen ke dalam ruang interseluler.
Dilatasi ruang interseluler merupakan
tanda khas pada refluks esofagus yang
erosi maupun yang non erosi.5(gambar
7)

Gambar 7. Dilatasi ruang interseluler

esofagus5

Pertahanan fungsional
Pertahanan fungsional epitel
esofagus terdiri dari buffer untuk ion
hidrogen
intraseluler
dan
ekstraseluler. Sistem buffer untuk
intraseluler meliputi fosfat, proteinprotein dan ion bikarbonat .Baru
setelah itu sistem buffer ekstraseluler
akan mendifusi ion hidrogen melalui
aliran darah. Prinsipnya sistem buffer
intraseluler ini melindungi sel dari
nekrosis dimana ion bikarbonat di
dalam sel diaktifkan oleh carbonic
anhydrase.
Enzim
carbonic
anhydrase (CA) yang dihasilkan di
dalam epitel esofagus berfungsi untuk
mengkatalisasi perubahan CO2 dan
H2O menjadi asam karbonat, asam
karbonat berionisasi menjadi ion
bikarbonat dan ion hidrogen. Ion-ion
bikarbonat inilah yang berfungsi
sebagai buffer intraseluler dengan
cara memindahkan ion hidrogen di
dalam sel melalui membran Na+/H+
exchanger, ion hidrogen intaseluler
ditukar
dengan
ion
natrium

ekstraseluler.15 Apabila asam yang

masuk melebihi kapasitas sistem
buffer, epitel esofagus masih memiliki
dua mekanisme pengeluaran asam
untuk melindungi sel dari luka dan
kematian, yaitu amiloride-sensitive
Na+/H+ exchanger (NHE-1 isotype)
dan disulfonic stilbene-sensitive, (Na
independent) Cl-/HCO3- exchanger.5,15
Pada pertukaran Cl-/HCO3- hanya
akan terjadi apabila terdapat cukup
ion bikarbonat ekstraseluler untuk
bertukar
dengan
ion
klorida
intraseluler.(gambar 6)
Saraf sensoris pada epitel
esofagus dapat meluas hingga ke
dalam ruang interseluler. Sehingga
ketika
terjadi
peningkatan
permeabilitas paraseluler oleh karena
masuknya
ion
hidrogen
akan
merangsang
nosiseptor
yang
kemudian akan diteruskan ke spinal
cord kemudian ke otak dan timbul
persepsi nyeri. Selain itu rangsangan
pada beberapa nosiseptor juga dapat
merangsang arkus refleks
otot
longitudinal esofagus sehingga akan
timbul kontraksi esofagus.5(gambar 8)

Gambar 8. Rangsangan nosiseptor 5

Pertahanan Postepitel
Aliran darah merupakan
sistem
pertahanan
setelah
epitel
yang
menyediakan nutrisi dan
oksigen untuk fungsi dan
perbaikan
sel
serta
membuang
sampah
metabolik seperti CO2
dan asam. Aliran darah
di sini fungsi utamanya
untuk mensuplai ion
bikarbonat ke dalam
ruang interseluler. Di
sini
ion
bikarbonat
berfungsi sebagai buffer
di
dalam
ruang
interseluler maupun di sitosol sel.
Kemampuan aliran darah mensuplai
ion bikarbonat merupakan proses

yang dinamis, dimana bila terjadi

peningkatan asam pada lumen

maka aliran darah esofaguspun akan

meningkat dan diikuti juga keluarnya
beberapa mediator di dalam jaringan
seperti histamine, nitrit oxide dan
calcitonin gene-related peptide.5
Keasaman sitosol sel yang
berlangsung lama ditandai dengan
pembengkakan sel. Pembengkakan sel
terjadi karena asam akan merangsang
peningkatan ion kalsium di dalam sel
dan
mengaktifkan
kotransporter
NaK2Cl. Sehingga ion natrium, kalium
dan klorida dapat dengan mudah
masuk ke dalam sel dengan konsentrasi
tinggi. Di satu sisi, sistem pengeluaran
Na+ dan K+ dihambat oleh rendahnya
pH, sehingga terjadi peningkatan ion
yang masuk dan penurunan ion yang

keluar dari sel, akibatnya pengambilan

air yang berlebihan ke dalam sel dan
menyebabkan selnya menjadi bengkak.
Perbaikan Epitel
Perbaikan epitel secara
keseluruhan diperlukan saat pH yang
rendah menyebabkan nekrosis sel.
Perbaikan epitel ini terdiri dari restitusi
dan replikasi.5,15 Agar proses ini dapat
berjalan efektif, sel-sel epitel pada
lapisan
bawah
yaitu
stratum
germinativum haruslah dipertahankan
karena sel-sel inilah yang memiliki
kemampuan untuk restitusi dan
replikasi. Restitusi mengembalikan
kekuatan epitel melalui migrasi dari sel
yang sehat yang saling berdekatan
pada
luka.
Proses
ini
dapat
berlangsung berulang-ulang karena
tidak memerlukan protein dan sintesis
DNA , serta proses ini dapat
distimulasi oleh berbagai growth
factor seperti hepatocyte growth factor,
insulin like growth factor dan
epidermal growth factor. Replikasi
merupakan proses pertahanan terhadap
asam yang utama dibandingkan dengan
restitusi. Karena proses restitusi akan
berhenti pada pH lumen 3-6,
sedangkan proses replikasi tidak.
Replikasi dimulai 30 menit setelah
kontak asam dengan mukosa esofagus.
Salah satu stimulus untuk terjadinya
replikasi adalah adanya protein pada
lumen esofagus melalui air liur yang
tertelan dan sekresi dari kelenjar
submukosa esofagus.5

RINGKASAN
Refluks gastroesofagus pada beberapa
orang merupakan proses fisiologis
sehingga tidak menimbulkan gejala.
Terutama setelah makan atau dalam
keadaan tidur Hal ini dapat terjadi
karena adanya pertahanan mukosa
pada esofagus yang melindungi dari
kerusakan. Refluks gastroesofagus
dapat mengenai bagian yang lebih
tinggi yaitu faring dan laring.

Pertahanan mukosa esofagus

terdiri dari pertahanan preepitel
(lumen), epithel dan postepitel (aliran
darah). Apabila pertahanan preepitel
sebagai lini pertama berhasil dilalui
maka akan dilanjutkan oleh pertahanan
epitel dan selanjutnya postepitel.
Ketiganya berkoordinasi dengan baik
dalam
mempertahankan
mukosa
esofagus dari kerusakan akibat paparan

bahan-bahan refluks seperti asam,

pepsin dan garam empedu
.

proses penyakit. Edisi 6.Vol 1.

Jakarta: EGC, 2003 : 404-6.
3. Altman
KJ,
Koufman
JA.
Laryngopharyngeal reflux and
laryngeal
infections
and
manifestations
of
systemic
diseases. In: Snow JB, Wackym
PA,
eds.
Ballengers
otorhinolaryngology head and neck
surgery. Spain :BC Decker Inc,
2009 : 885-6.
4. Postma GN, Seybt MW, Rees CJ.
Esophagology. In : Snow JB,
Wackym PA, eds. Ballengers
otorhinolaryngology head and neck
surgery.Spain: BC Decker Inc,
2009 : 975-8.
5. Orlando RC. Esophageal mucosal
defense mechanisms. Goyal &
Shaker GI Motility Online.
Published 16 May 2006. Available
from:
http://www.nature.com/gimo/conte
nts/pt1/full/gimo15html. Accesed
August 2,2009.
6. Beasley P. Anatomy of the pharynx
and
oesophagus.
In:
Kerr
AG,Groves J, eds. Scott-Browns
Otolaryngology.
5th
edition.
London: Butterworth CO, 1987 :
271-5.

DAFTAR PUSTAKA
1. Yunizaf M. Penyakit refluks
gastroesofagus. Dalam: Soepardi
EA, Iskandar N,eds. Buku ajar
ilmu kesehatan telinga hidung
tenggorok kepala leher. Edisi ke 5.
Jakarta: Gaya Baru, 2004: 252-5.
2. Wilson
LM,
Lindseth
GN.
Gangguan esofagus. Dalam: Price
SA, Wilson LM,
eds .
Patofisiologi; konsep klinis proses-

7. Kuo B,Urma D. Esophagus

anatomy and development. Goyal
& Shaker GI Motility Online.
Published 16 May 2006. Available
from:
http://www.nature.com/gimo/conte
nts/pt1/full/gimo 6html. Accessed
August 2,2009.
8. Takubo K. Pathology of the
esophagus. 2nd edition. Hong Kong:
Springer, 2007 : 8-10.
9. Shockley
WW,
Rose
AS.
Esophageal disorders. In : Bailey

BJ, ed. Head and neck surgeryotolaryngology.

4th
edition.
Philadelphia: JB
Lippincott
Company, 2006: 649-50.
10. Anonymous. Potongan sagital
faring. August 2009. Available
from:
http://en.wikipedia.org/wiki/file:Gr
ay994.png. Accesed August 2 ,
2009.
11. Squier CA, Kremer MJ. Biology of
oral mucosa and esophagus.
Published 2001. Available from:
http://jncimono.oxfordjournals.org.
Accessed August 30, 2009.
12.

Anonymous. Esophagus. July

2008.
Available
from:
http://en.wikipedia.org/wiki/file:IL
LU_esophagus.jpg.
Accessed
August 2,2009.

13. Silbernagl S, Lang F. Teks & atlas

berwarna patofisiologi. Resmisari
17.

T,Liena, eds. Jakarta: EGC, 2007:

136-144.
14. Seiden AM. Esophageal disorder.
In : Paparella MM, Shunmrick DA,
eds. Otolaryngology. 3rd edition.
Vol 3. : WB Saunders, 1991 :243969.
15. Orlando RC. Mucosal Defense in
Barretts Esophagus. In: Sharma
P,Sampliner R, eds. Barretts
esophagus
and
esophageal
adenocarcinoma. 2nd edition. UK:
Blackwell, 2006 ; 62-7.
16. Yoshida N. Inflammation and
oxidative
stress
in
gastroesophageal reflux disease.
September 2006. Available from:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/
articlender.fcgi?article=2291500.
Accessed August 30,2009.