DIVERTIKEL ESOFAGUS I.

PENDAHULUAN Divertikel esofagus adalah penonjolan dinding esofagus, baik seluruh bagian dindingnya maupun hanya mukosanya, ke arah luar lumen membentuk struktur seperti kantong, yang melibatkan satu atau lebih lapisan dinding esofagus. Umumnya, kantong tersebut dapat terjadi pada tiga bagian dari esofagus, yaitu perbatasan pharyngoesophagus (pharyngoesophageal junction), di bawah bifurcatio trakea, dan di atas diafragma.1,2 Pada tahun 1840, Rokitansky mengklasifikasikan divertikel esofagus menjadi dua tipe, yaitu divertikel traksi dan pulsi. Klasifikasi ini masih lagi digunakan sehingga sekarang. Pada tahun 1769, Ludlow menguraikan mengenai Divertikel Zenker, dimana Friedrich Von Zenker yang mengakui bahwa divertikel Zenker hasil dari peningkatan tekanan intrafaring. Oekenomides pada tahun 1882 telah menambahkan variasi dari divertikel tipe traksi-pulsi, yaitu kombinasi dari kedua jenis divertikel. Seterusnya, Rosenthal pada tahun 1902 telah menemukan divertikel yang sering terjadi pada bagian 1/3 distal esofagus sebagai divertikel supradiafragmatik atau epifrenik.2 II. EPIDEMIOLOGI Divertikel esofagus merupakan kasus yang jarang terjadi, yang kebanyakan diklasifikasikan oleh lokasi dan etiologi. Divertikel esofagus sering terjadi pada umur pertengahan tahun, dari dewasa muda hingga dewasa tua. Jenis divertikel Zenker merupakan kasus yang paling banyak terjadi dari gangguan faringoesofagus (Ludlow 1769), yaitu sekitar 60-65% dari semua jenis divertikel esofagus. Kejadiannya 2-3 kali lebih banyak ditemukan pada laki-laki daripada perempuan dan 80% terdapat pada orang yang lebih dari 60

tahun. Divertikel Zenker ini cenderung membesar secara progresif dengan berjalannya waktu, karena proses penuaan memengaruhi pertumbuhan tulang dari servical dan esofagus. Selain divertikulum Zenker, ada juga divertikulum epipfrenik, dimana kasus ini lebih jarang ditemukan dari divertikel Zenker dengan rasio 1:5, tapi sama saja dengan divertikel Zenker, divetikel epipfrenik juga lebih banyak ditemukan pada laki-laki dengan umur pertengahan tahun pada orang tua. Sedangkan divertikel parabronkial prevalensinya terhadap populasi umum tidak diketahui, dan kejadiannya kurang 10% dari divertikulum esofagus, dimana rasio antara pria dan wanita 2:1.2,3,4,5,6

III. ANATOMI Dalam perjalanannya dari faring menuju gaster, esofagus melalui tiga kompartemen, yaitu leher, toraks, dan abdomen. Panjang rata-rata esofagus adalah 25 cm. Esofagus yang berada di leher panjangnya 5 cm, berjalan di antara trakea dan kolumna vertebralis, serta selanjutnya memasuki rongga setinggi manubrium sterni. Di dalam rongga dada, esofagus berada di mediastinum posterior mulai di belakang lengkung aorta bronkus cabang utama kiri, kemudian agak membelok ke kanan, berada di samping kanan depan aorta torakalis bawah dan masuk ke dalam rongga perut melalui hiatus esofagus dari diafragma dan berakhir di kardia lambung. Panjang esofagus yang berada di rongga perut berkisar antara 2-4 cm.1

Gambar 1. Struktur esophagus yang berkaitan dengan trakea7 Di sebelah ventral esofagus terdapat trachea, broncus sinister, pericardium dan diaphragma thoracis. Di sebelah dorsal, esofagus berbatasan dengan sisi ventral columna vertebralis, arteri intercostalis dextra, ductus thoracicus dan vena hemizygos. Di sebelah latero-cranial kiri (mediastinum superius), terdapat arcus aortae, arteri subclavia sinistra, ductus thoracicus, pleura mediatinalis sinister, dan di sebelah caudolateral dari oesofagus terdapat aorta descendens. Di sebelah lateral kanan terdapat pleura mediatinalis dexter dan vena azygos.9

Gambar 2. Struktur yang berhubungandengan esophagus7

Dari luar ke dalam, esofagus terdiri atas jaringan ikat longgar, lapisan otot eksternal yang terdiri atas otot polos longitudinal dan lapisan otot internal yang terdiri atas otot polos sirkular, lapisan submukosa yang mengandung kelenjar mukus, dan mukosa yang terdiri dari jaringan epitel bertanduk. Otot esofagus sepertiga bagian atas adalah otot serat lintang yang berhubungan erat dengan otot-otot faring, sedangkan dua per tiga bagian bawah adalah otot polos yang ditemukan pada saluran cerna lainnya. Di antara lapisan-lapisan esofagus terdapat 2 pleksus saraf. Di antara lapisan otot longitudinal dan lapisan otot sirkuler terdapat pleksus myentrikus atau pleksus Auerbach yang mengatur gerakan peristaltik. Pada submukosa terdapat pleksus Meissner yang mengatur sekresi mukous.10,11,12 Sepanjang perjalanannya menuju lambung, esofagus menyempit di tiga tempat, yaitu:1 1. Penyempitan pertama, bersifat sfingter, terletak setinggi tulang rawan krikoid pada batas antara faring dan esofagus, yaitu tempat peralihan otot serat lintang menjadi otot polos.
2.

Penyempitan kedua terletak di rongga dada bagian tengah, akibat tertekan Penyempitan terakhir terletak pada hiatus esofagus diafragma, yaitu tempat

lengkung aorta dan bronkus utama kiri. Penyempitan ini tidak bersifat sfingter.
3.

berakhirnya esofagus di kardia lambung. Otot polos pada bagian ini murni bersifat sfingter. A. Vaskularisasi Esofagus diperdarahi oleh banyak arteri kecil. Bagian atas esofagus yang berada di leher dan rongga dada diperdarahi oleh arteri tiroidea inferior, beberapa cabang arteri bronkialis dan beberapa arteri kecil dari aorta. Esofagus di hiatus esofagus dan rongga perut diperdarahi oleh arteri frenika inferior kiri dan cabang arteri gastrika kiri. Kayanya perdarahan esofagus memungkinkan dilakukannya reseksi esofagus melalui abdomen dan leher tanpa torakotomi. 1

Gambar 3. Arteri yang memperdarahi esofagus7

Gambar 4. Vena yang memperdarahi esophagus7

5

Pembuluh vena dimulai sebagai pleksus di submukosal esofagus. Di esofagus bagian atas dan tengah, aliran vena dari plexus esofagus berjalan melalui vena esofagus ke vena azigos dan vena hemiazigos untuk kemudian masuk ke vena kava superior. Di esofagus bagian bawah, semua pembuluh vena masuk ke dalam vena koronaria, yaitu cabang vena porta sehingga terjadi hubungan langsung antara sirkulasi vena porta dan sirkulasi vena esofagus bagian bawah melalui vena lambung tersebut. 1

Gambar 5. Plexus Vena Submukosa7

Gambar 6. Innervasi esophagus7 B. Innervasi Esofagus dipersarafi oleh saraf simpatis dan parasimpatis. Nervus vagus bersifat saraf parasimpatis bagi esofagus, meskipun di bawah leher nervus vagus membawa gabungan saraf simpatis dan parasimpatis. Esofagus pars servikalis dipersarafi oleh nervus laringeus rekuren yang berasal dari nervus vagus. Cabang nervus vagus dan nervus laringeus rekurens kiri mempersarafi esofagus thorakalis atas. Nervus vagus kiri dan kanan berjalinan dengan serabut simpatis membentuk pleksus esofagus. Persarafan simpatis berasal dari ganglion servikal superior rantai simpatis, nervus splanikus mayor, pleksus aortik thorasikus dan ganglion seliakus. Rangsangan serabut saraf simpatis pada esofagus mengakibatkan penurunan aktivitas peristaltik. Rangsangan serabut saraf parasimpatis mengakibatkan peningkatan aktivitas peristaltik.1,10 C. Sistem Limfatik Pembuluh limfe esofagus membentuk pleksus di dalam mukosa, submukosa, lapisan otot dan tunika adventitia. Di bagian sepertiga kranial,
7

pembuluh ini berjalan secara longitudinal bersama dengan pembuluh limfe dari faring ke kelenjar di leher sedangkan dari bagian dua per tiga kaudal dialirkan ke kelenjar seliakus, seperti pembuluh limfe dari lambung. Metastasis dari keganasan esofagus dapat dijumpai di antara kelenjar limfe leher dan kelenjar limfe seliakus di perut, bergantung pada letak, stadium, dan tingkat keganasan.1

Gambar 7. Sistem limfatik esophagus7 IV. HISTOLOGI Secara histologis dinding esofagus terdiri atas 4 lapis, yaitu: tunika mukosa, tunika submukosa, tunika muskularis dan tunika adventisia. Tidak adanya tunika serosa menyebabkan keganasan pada esofagus lebih cepat menyebar serta membuat anastomosis dan perbaikan dengan pembedahan menjadi lebih sulit.10,11

Gambar 9. Struktur histologis esophagus7,13 V. FISIOLOGI

A. Fungsi Esofagus

Fungsi dasar esofagus adalah membawa material yang ditelan dari faring ke lambung. Yang kedua, refluks gastrik ke esofagus dicegah oleh sfingter bawah esofagus dan masuknya udara ke esofagus pada saat inspirasi dicegah oleh sfingter atas esofagus, sfingter atas normalnya selalu tertutup akibat kontraksi tonik otot krikofaringeus.1,12
B. Mekanisme Kimiawi Esofagus

Sekresi esofagus dalam bentuk mukous dan berperan penting dalam proses lubrikasi untuk menelan. Bagian dalam esofagus dilapisi oleh banyak kelenjar mukous. Mukous yang disekresikan oleh kelenjar mukous bagian atas esofagus mencegah perlukaan mukosa oleh makanan yang baru masuk. Mukous yang disekresikan oleh kelenjar mukous bagian bawah dekat tautan esofagogaster melindungi dinding esofagus dari pencernaan oleh asam lambung yang sering refluks dari isi lambung ke bagian bawah esofagus.12

C. Mekanisme Mekanik Esofagus Ketika makanan mencapai esofagus, makanan akan didorong ke lambung oleh gerakan peristaltik. Proses ini dinamakan menelan. Proses menelan dapat dibagi mnjadi 3 tahap yaitu:2,12
1.

Fase oral, yang mencetuskan proses menelan Fase oral terjadi secara sadar. Makanan yang telah dikunyah dan bercampur dengan liur akan membentuk bolus makanan melalui dorsum lidah ke orofaring akibat kontraksi otot intrinsik lidah. Kontraksi muskulus levator veli palatini mengakibatkan rongga pada tekukan dorsum lidah diperluas, palatum mole dan bagian atas dinding posterior faring (Passavant's ridge) terangkat. Penutupan nasofaring akibat kontraksi muskulus levator veli palatine menyebabkan kontraksi muskulus Palatoglosus sehingga ismus fausium tertutup dan terjadi kontraksi muskulus palatofaring, akibatnya bolus makanan tidak akan berbalik ke rongga mulut.

2.

Fase faringeal, terjadi secara refleks pada akhir fase oral, membantu jalannya makanan dari faring kedalam esofagus. Faring dan taring bergerak ke atas oleh kontraksi muskulusstilofaring, muskulus salfingofaring, muskulus tirohioid dan muskulus palatofaring. Aditus laring tertutup oleh epiglotis, sedangkan ketiga sfingter laring, yaitu plika ariepiglotika, plika ventrikularis dan plika vokalis tertutup karena kontraksi muskulus ariepiglotika dan muskulus aritenoid obliges. Penghentian aliran udara ke laring karena refleks yang menghambat pernapasan (bolus tidak akan masuk ke sal.nafas namun meluncur ke arah esofagus.

3.

Fase esofageal, fase involunter lain yang mempermudah jalannya makanan dari esofagus ke lambung. Rangsangan makanan pada akhir fase faringeal menyebabkan relaksasi muskulus Krikofaring. Introitus esofagus terbuka dan bolus makanan masuk kedalam esofagus. Sfingter
10

berkontraksi lebih kuat dari tonus introitus esofagus saat istirahat sehingga refluks dapat dihindari. Akhir fase esofageal sfingter ini akan terbuka secara refleks ketika dimulainya peristaltik esofagus servikal untuk mendorong bolus makanan ke distal. Selanjutnya setelah bolus makanan lewat, maka sfingter ini akan menutup kembali. Ketika makanan mencapai esofagus, makanan akan didorong ke lambung oleh gerakan peristaltik. Kekuatan kontraksi peristaltik tergantung kepada besarnya bolus makanan yang masuk ke esofagus. Gerakan peristaltik esofagus terdiri dari gerakan peristaltik primer dan gerakan peristaltik sekunder. Gerak peristaltik primer adalah gerak peristaltik yang merupakan lanjutan dari gerakan peristaltik pada faring yang menyebar ke esofagus. Gerakan ini berlangsung dengan kecepatan 3-4 cm/ detik, dan membutuhkan waktu 8-9 detik untuk mendorong makanan ke lambung. Gerakan peristaltik sekunder terjadi oleh adanya makanan dalam esofagus. Sesudah gerakan peristaltik primer dan masih ada makanan pada esofagus yang merangsang reseptor regang pada esofagus, maka akan terjadi gelombang peristaltik sekunder. Gelombang peristaltik sekunder berakhir setelah semua makanan meninggalkan esofagus. Esofagus dipisahkan dari rongga mulut oleh sfingter esofagus proksimal atau sfingter atas esofagus (upper esopaheal spinchter/ UES), dan dipisahkan dengan lambung oleh sfingter esofagus distal atau sfingter bawah esofagus (lower esophageal spinchter/ LES). Sfingter esofagus proksimal terdiri dari otot rangka dan diatur oleh nervus vagus. Tonus dari otot ini dipertahankan oleh impuls yang berasal dari neuron post ganglion nervus vagus yang menghasilkan asetilkolin. Sfingter esofagus distal yang terletal 2-5 cm di atas hubungan antara esofagus dan lambung merupakan otot polos. Secara anatomis, strukturnya tidak berbeda dengan esofagus tetapi secara fisiologis berbeda oleh karena dalam keadaan normal sfingter selalu konstriksi.12 V. KLASIFIKASI

11

Menurut penyebabnya, terdapat divertikel tekan (pulsi) yang terjadi karena tekanan yang timbul terus-menerus di lumen, dan divertikel tarik (traksi) yang terjadi karena tarikan dinding esofagus dari luar, misalnya karena pengerutan jaringan parut. Divertikel pulsi di daerah faringoesofagus dianamai divertikel Zenker, sedangkan divertikel pulsi di atas diafragma disebut divertikel epinefrik. Divertikel traksi umumnya ditemukan di sekitar percabangan trakea atau karina.1,2,14 1. Divertikel Zenker

Divertikel pulsi (dorongan keras) ini terletak di faring bagian posterior, yaitu di dalam segitiga Killlian, yang dibatasi di samping kiri dan kanan oleh m.konstriktor faring inferior (m.triofaringeus) dan di sebelah kaudal oleh m.krikofaringeus.

12

Gambar 10. Lokasi Killian triangle

13

2.

Divertikel parabronkial

Divertikel tarik ini sangat jarang terjadi, biasanya ditemukan secara kebetulan. Lokasinya bisasanya di bawah percabangan trakea , di dinding depan esofagus. 3. Divertikel epinefrik

Divertikel epipfrenik merupakan gangguan esofagus yang jarang. Hal ini berhubungan dengan gangguan motilitas yang menjadi penyebab divertikel dan beberapa gejala yang lain.

VI. ETIOLOGI Penyebab tersering yang mendasari terjadinya divertikel esofagus adalah gangguan motilitas dari esofagus. Penyebab lain seperti masalah struktural esofagus seperti pada divertikel Zenker. Divertikel Zenker terjadi karena kekakuan sfingter atas esofagus sehinggaa tekanan di dalam lumen pada saat menelan meningkat. Lama-kelamaan mukosa menonjol ke luar dan akhirnya membentuk kantong dan memanjang ke bawah di belakang esofagus. Pada divertikel parabronkial penyebabnya adalah tarikan dari laur dinding esofagus dan paling sering disebabkan oleh pengerutan kelenjar parabronkial karena tuberkulosis. Lokasinya biasa di bawah percabangan trakea, di dinding depan esofagus. Sedangkan pada divertikel epinefrik penyebab utamanya yaitu akibat gangguan motilitas. Menurut Debas, 50 dari 65 kasus divertikel epinefrik mempunyai gangguan motilitas di kaudal divertikel, tersering berupa spasme dan akalasia. Sisanya menderita hernia hiatus dan striktura.1,2

14

VI. PATOFISIOLOGI Pemahaman lengkap tentang patogenesis dari Zenker divertikulum belum tercapai, walaupun memasuki abad penelitian. Beberapa hipotesis telah diusulkan, yaitu semua berhubungan dengan gangguan struktur dan fisiologi dari otot krikofaringus. Disepanjang esofagus, terdapat bagian lemah yang memungkinkan divertikel dapat terjadi, terutama pada segmen faringoesofageal. Killians triangle merupakan ruang yang kemungkinan besar tempat terjadinya divertikel Zenker, yaitu antara otot konstiktor faring inferior dan otot krikofaringeus. Kedua otot ini merupakan bentuk dari segmen faringoesofageal yang berperan dalam zona tekanan tinggi.3,6

Gambar 11. Divertikel Zenker3

Divertikel Zenker disebabkan oleh adanya kerusakan dari sfingter esofagus bagian atas, sehingga terjadi inkoordinasi antara penutupan glotis dan nasofaring serta gagalnya otot krikofaringeus berelaksasi selama menelan. Hal

15

ini menyebabkan peningkatan tekanan intrabolus selama fase menelan, sehingga terjadi herniasi pada area yang berpotensi lemah pada dinding faring posterior, terutama pada Killians triangle pada orofaring ketika menelan melawan gerakan menutup sfingter esofagus bagian atas. Penyebab dari pembukaan sfingter yang tidak sempurna masih belum diketahui. Ada hipotesis yang mengatakan bahwa patofisiologi divertikel Zenker berhubungan dengan spasme dari otot krikofaringeus dan akalasia krikofaringeus, misalnya gagalnya otot sfingter untuk berelaksasi.3,6 Divertikel epifrenik timbul akibat peningkatan tekanan sewaktu kontraksi porpulsif esofagus melawan proses penutupan sfingter esofagus bagian bawah. Divertikel parabronkial sebagai konsekuensi dari penarikan tekanan dari luar esofagus akibat proses inflamasi (misalnya akibat inflamasi kelenjar limfe mediastinum pada pasien tuberculosis).3,6

VII. DIAGNOSIS
1. Gambaran klinis a. Divertikel Zenker

Gejala utamanya adalah disfagia atau sulit menelan. Keluhan ini berlangsung lama dan berbahaya. Retensi oleh kantung divertikel menyebabkan regurgitasi berulang spontan dari makanan tak tercerna yang membusuk yang mengganggu proses makan penderita dan menyebabkan napas berbau. Penderita mengeluh makanan terasa melengket dan harus ditelan beberapa kali. Rasa tersedak dapat timbul. Apabila kantung divertikel bertambah besar, penderita membutuhkan waktu yang semakin lama untuk menyelesaikan makan. Distensi dari kantung divertikel oleh makanan dan saliva akan menyebabkan rasa sakit
16

yang terlokalisir pada daerah itu. Aspirasi yang yang rekuren atau berulang dan adanya iritasi laring menyebabkan batuk. Keluhan ini dapat segera terjadi ketika menelan tetapi lebih sering memburuk di waktu malam. Aspirasi nocturnal terutama terjadi pada orang tua dapat menyebabkan pneumonia bahkan abses paru. Suara parau dapat terjadi akibat penekanan dari nervus laryngeal recurens. 1,2,6,14 Kantung divertikel yang berukuran besar dapat diraba sebagai massa servikal yang lembut seperti adonan pada bagian posterior hingga bagian bawah dari otot sternokleideomastoideus yang biasanya tedapat di sebelah kiri. Penekanan manual pada masa ini menimbulkan suara mendengung (gargling) yang diikuti dengan batuk. 1,2,6,14

b. Divertikel Parabronkial

Divertikel ini biasanya tidak bergejala karena letaknya mendatar dimana leher dan kantung divertikel lebar, tidak terdapat retensi isi esofagus, dan esofagus tidak menjadi besar. Proses pengosongan dapat terjadi dengan mudah di dinding otot yang intak atau utuh mencegah pembesaran kantung. Disamping itu, divertikel tipe ini, sering ditemukan secara tidak sengaja ketika pemeriksaan rutin esofagus dilakukan. Penderita mungkin mengeluh sakit pada substernal atau disfagia. Divertikel ini tidak membutuhkan pembedahan atau penangann lain.1,2

c. Divertikel Epifrenik

Penderita dengan divertikel tipe ini kebanyakan tidak bergejala. Apabila keluhan muncul, maka hal ini lebih disebabkan oleh gangguan

17

motilitas yang mendasari kelainan ini. Meskipun demikian, ketika kantung divertikel bertambah besar dan makanan dengan mudah memasuki kantung, maka akan timbul gejala tambahan yang berbanding lurus dengan besarnya ukuran kantung. Disfagia merupakan keluhan yang umum tetapi jarang berbahaya. Sendawa dan regurgutasi dari makanan yang tidak tercerna diperburuk oleh perubahan posisi bdan berbaring.1,2 Aspirasi dan komplikasi paru adalah ancaman yang jarang. Nyeri terkadang merupakan keluhan yang signifikan. Nyeri ini dirasakan di daerah substernal dan menjalar ke dada bagian bawah, epigastrium, atau pada daerah punggung di antara kedua tulang scapula. Gejala lain meliputi rasa tersedak, rasa terbakar pada dada, batuk, dan napas yang berbau.1,2

2. Pemeriksaan penunjang, Pemeriksaan penunjang pada esofagus dilakukan untuk menilai kelainan struktural dan fungsional sebagai akibat dari berbagai penyakit atau kelainan pada esofagus. Diagnosis adanya suatu divertikel esofagus hampir seluruhnya dilakukan dengan pemeriksaan radiologis. 1,2,6
1. Fuoroskopi Barium Esofagogram

Dengan kontras barium merupakan pilihan utama pemeriksaan divertikel esophagus. Kebanyakan kasus dengan suspek divertikel Zenker melalui gejala klinis, akan dikonfirm dengan pemeriksaan Barium esofagogram.

18

Gambar 12. Fluoroskopi barium esofagogram pada divertikel Zenker15

Pada gambar diatas, terlihat divertikel sebagai kantong yang timbul dari garis tengah pada dinding faring distal posterior yang berdekatan dengan pharyngoesophageal junction. Ini merupakan identikasi terbaik, saat proses menelan, tampak lateral yang divertikelnya terdapat pada C5-6.15

19

Gambar 13. Fuoroskopi barium esofagogram pada Divertikel Zenker15

Sebuah potongan bagian posterior mewakili penonjolan otot krikofaringeus teridentifikasi sebagai kontras yang lewat. Bolus kontras biasanya berjalan cepat melalui faring dan esofagus bagian atas. Selama fuoroskopi, observasi dibutuhkan videofluoroscopy untuk membantu tujuan dokumentasi.15

20

Gambar 14. Divertikel midesofageal yang tampak pada pemeriksaan esofagografi kontras15

Gambar 15. Divertikel epifrenik yang tampak pada pemeriksaan barium esofagografi4

2. Pemeriksaan Endoskopi

Menggunakan alat kaku atau lentur dapat menentukan kelainan secara jelas. Gangguan fungsi, misalnya spasme atau akalasia, kadang juga dapat didagnosis dengan menggunakan endoskopi.15

21

Gambar 16. Endoskopi pada Divertikel Zenker15

22

Gambar 17. Endoskopi pada Divertikel Zenker dengan posisi retrofleksi15

Gambar di atas merupakan hasil pemeriksaan dari pasien dengan keluhan disfagi, nafas berbau , regurgitasi, perubahan suara, dan terjadi penurunan berat badan sedang sampai berat. 15

Gambar 18. Endoskopi pada divertikel Zenker15

23

Gambar diatas merupakan hasil pemeriksaan endoskopi pasien laki-laki 69 tahun dengan keluhan disfagi dengan adanya regurgitasi nokturnal.15

Gambar 19. Endoskopi pada divertikel midesofageal15

Penyebab pasti dari divertikulum mid-esofagus tidak diketahui. Namun hal ini dihubungkan dengan adanya jaringan parut dan berbagai kelainan motorik dari esofagus.15

3. Ultrasonografi (USG) dapat menetukan kelainan di dalam atau di luar

dinding esofagus, pemeriksaan USG endoskopi sangat berguna. Dengan pemeriksaan ini, dapt ditentukan secara teliti sampai seberap jauh

24

penjalaran tumor di dalam atau di luar dinding esofagus dan keadaan kelenjar limfe di mediastinum. Tapi saat ini USG tidak dianjurkan sebagai tindak diagnostik primer.

4. CT-Scan esofagografi dengan kontras dapat dengan mudah menentukan

letak, ukuran dan bentuk kantung divertikel.

25

Gamabr 20. CT-Scan pada divertikel Zenker potongan koronal15

VIII. DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding dari suatu divertikel esofagus tergantung pada bentuk kelainan pada divertikel esofagus itu sendiri pada pertama kali ditemukan pemeriksa. 1 1. Akalasia Akalasia merupakan gangguan motilitas berupa hilangnya peristalsis esofagus dan gagalnya sfingter esofagokardia berelaksasi sehingga makanan tertahan di esofagus. Akibatnya terjadi hambatan masuknya makanan ke dalam lambung sehingga esofagus berdilatasi membentuk megaesofagus. Dasar penyebab akalasia adalah tidak efektifnya peristalsis esofagus bagian distal serta gagalnya relaksasi sfingter bawah. Penelitian menunjukkan adanya kelainan persarafan parasimpatis berupa hilangnya sel ganglion di dalam plksus Auerbach, yang disebut juga pleksus mienterikus, yang diduga terjadi akibat proses autoimun atau infeksi kronis.1 Gambaran klinisnya berupa :
a. Disfagia yang mula-mula dirasakan sebagai rasa penuh atau raa

mengganjal di daerah esofagus distal, hilang timbul dan semakin berat.

b. Regurgitasi yang biasanya dirasakan pada malam hari sehingga pasien

terbangun dari tidurnya.

c. rasa nyeri atau tidak enak di belakang sternum

d. berat badan menurun.

26

Pada pemeriksaan esofagografi terdapat penyempitan daerah batas esofagogaster dan dilatasi bagian proksimalnya, dan kurang lebih 90% pasien yang dicurigai menderita akalasia menunjukkan adanya pelebaran esofagus dan bentuk klasik gamabran paruh burung. 2. Spasme Difus

Spasme difus esofagus terdiri atas kontraksi hipertonik berkala dari dua pertiga bagian bawah esofagus yang mengakibatkan hipertrofi dan hiperplasia dinding esofagus. Fungsi sfingter esofagus kardia tetap normal. Keadaan ini menyebabkan motilitas esofagus meningkat. Gejala utama spasme difus adalah rasa sakit dan disfagia yang terasa di epigastrik atau rretrosternal yang dapat menjalar ke belakang, leher, telinga atau lengan, dan biasanya disertai regurgitasi gastroesofagus. Proses ini biasanya berlangsung progresif. 1 IX. PENATALAKSANAAN Penaganan pada divertikulum esofagus yaitu pembedahan. Ada persetujuan yang telah ditetapkan bahwa pembedahan harus dilakukan untuk pasien yang memberikan gejala-gejala. Untuk melakukan operasi, harus seimbang antara gejala-gejala pasien, penyulit dan resiko operasi. Pasien dengan gejala minimal ditangani secara konservatif. Jika gejala lebih dari kapasitas, maka disarankan untuk dilakukan operasi. . Secara umum, tindakan pembedahan terdiri dari esophagomyotomi dengan diverticulectomy atau tanpa reseksi pada divertikel (diverticuloplexy). Pada umumnya, karena banyak pasien dalam keadaan gizi buruk, sehingga dapat dilakukan penanganan suportif berupa meningkatkan status gizi dari pasien. Penyulit seperti penyakit pulmonal juga dapat diobati dengan
27

(divertikuloktomi)

atau

invaginasi

divertikel

menggunakan antibiotik, drainase postural, terapi inhalasi, dan tindakan lainnya. Jika divertikulum berukuran besar, tergantung, dan belum siap dikosongkan, maka disarankan untuk memasang kateter aspirasi atau esofagoskopi untuk mengeluarkan atau mengevakuasi isi dari dari divertikel tersebut. Hal ini tidak hanya membantu dalam proses pembedahan, tapi dapat juga mengatasi penyulit yang dapat menilmbulkan penyakit pulmonal. Anestesi endotracheal teap dilakukan, kemudian dilakukan insisi oblik sepanjang bagian anterior dari otot sternokleimastoideus. Pendekatan pembedahan ini lebih sering pada bagian kiri, karena mayoritas perluasan divertikulum berada di sebalah kiri. Kemudian dilakukan pengerahan yang cukup pada esofagus.2 Penanganan yang paling sering dilakukan yaitu pembedahan diverticulectomy dengan atau tanpa cricipharyngeal myotomi dan rigid endoscopic myotomi. Baru-baru ini, telah dilaporkan bahwa pilihan penanganan pada divertikel Zenker yaitu cricopharyngmyotomi dengan menggunakan flexible endoscope. Penangan flexible endoscopic secara khusus berguna bagi pasien usia lanjut yang memiliki faktor resiko yang tinggi yang dapat dilakukan dari prosedur yang singkat tanpa anestesi umum dan tanpa posisi leher yang hiperekstensi. Walaupun banyak peneliti yang merekomendasikan penanganan ini untuk membatasi resiko tinggi, pasien usia lanjut, beberapa pusat juga menawarkan penanganan flexible endoscopic bagi pasien yang bergejala. Penanganan ini dapat dilakukan bagi pasien rawat jalan ataupun rwat inap.3 Prinsip dari penanganan flexible endoscopic pada divertikel Zenker yaitu membelah septum antara divertikul dan esofagus sampai otot cricopharyngeal terisi (cricopharyngeal myotomi). Tujuan dari cricopharyngeal miotomi yaitu mengurangi 1 cm dari panjang septum sehingga dapat menurunkan tekanan sfingter esofagus. Ada beberapa prinsip dalam pemotongan septum, yaitu :3
28

1. Insisi needle-knife 2. Argon Plasma Coagulator (APC)

3. Koagulasi monopolar Teknik needle-knife dilakukan dengan menggunakan peralatan yang berbeda (cap, hood, overtube) dan dihibungkan dengan lengkungan yang lebih panjang. Pendekatan ini sangat bagus bagi pasien yang septumnya dapat terlihat. Diseksi septum yang dilakukan dengan mode kauter campuran, menggunakan mode pemotong dan koagulasi atau mode koagulasi murni. Jarum dipisahkan dari lapisan dan ujungnya diposisikan pada bagian atas dari septum dan bagian tengahnya. 3 Insisi dilakukan dari arah kaudal ke aspek inferior dari divertikulum. Pemotongan dapat diarahkan dari bagian dalam divertikulum mengarah ke bagian dinding posterior esofagus atau mengarah berlawanan. Insisi tidak boleh dilakukan sampai melewati bagian inferior dari divertikulum, karena dapat menyebabkan perforasi mediastinum. Dalam teknik ini, kita menggunakan Argon Plasma Coagulator (APC) yang berenergi tinggi. 3

29

Keterangan :
A. Insisi needle-knife

B. Argon Plasma Coagulator (APC) C. Koagulator monopolar

Gambar 21. Gambaran Endoscopic dengan menggunakan teknik needle-knife 3 Endoskopi tidak perlu dilakukan dan bahkan berbahaya bagia divertikulum epipfrenik. Ini dapat bernilai, namun, untuk mengetahui adanya striktur, spasme, perdarahan, atau kemungkinan sebuah karsinoma. Kadang-kadang, pasien dengan divertikulum epipfrenik yang tidak memiliki gejala-gejala penyakit intestinal kini respon dengan penanganan konservatif. 2 Pada divertikulum epipfrenik, dilakukan operasi eksisi, jika terdapat penambahan ukuran dari divertikulum dan keparahan dari gejala-gejala. Dapat dilakukan esophagogastrectomy, inversion, extirpation. Diverticuloplexy dilakukan bagi pasien dengan malnutrisi, usia lanjut, dan beresiko lemah. 2 Pada divertikel epipfrenik, tidak dibutuhkan tindakan jika ukuran kantong kurang dari 3 cm, sedangkan jika terdapat disfagia yang berat , nyeri dada, atau ukuran
30

kantong lebih dari 3 cm, maka diindikasikan untuk esophagomyotomi dan reseksi divertikulum. Pembedahan dilakukan lewat torakotomi kiri untuk reseksi divertikulum dan esophagomyotmi dada sepanjang ektramukosa dari bawah arkus aorta ke perbatasan esofagogaster (esophagogastric junction).14 X. KOMPLIKASI Komplikasi yang paling berbahaya dari suatu divertikel esofagus adalah timbulnya suatu obstruksi atau rupture dari esofagus. Rupture atau perforasi esofagus paling banyak terjadi sebagai komplikasi divertikel traksi pada divertikel midesophageal. Hal ini disebabkan akibat akibat terbentuknya fistel esofagus ke bronkus, pleura, paru- paru, pericardium, arteri pulmonalis, atau ke aorta. Aspirasi dan pneumonia merupakan komplikasi pada paru yang paling sering terjadi terutama pada divertikel Zenker juga divertikel epifrenik. 16 Suatu neoplasma juga dapat berkembang dari kantung divertikel pada divertikel esofagus baik suatu benigna atau maligna.1 XI. PROGNOSIS
1

Terapi operasi (diverticulopexy, diverticulotomy, atau cricopharyngeal

myotomy) pada divertikel Zenker yang besar seringkali menghasilkan hasil yang baik. Mortalitas dari pembedahan 1,5% dan angka rekurensi sebanyak 4%. Jika divertikel rekurens, maka dibutuhkan pembedahan kembali. Komplikasi dapat timbul dan memperburuk prognosis. Pasien dengan divertikel midesofagus atau epifrenik yang diterapi melalui pembedahan (diverticolotomy dengan atau tanpa myotomy) seringkali memiliki hasil jangka panjang yang baik, tetapi kebocoran esofagus atau kematian dapat timbul.2

31