Book reading

LAMBUNG

Diterjemahkan dari

STOMACH

Histology for Pathologists, third edition, Lippincott Williams & Wilkins,

2007, PP 589-602

Oleh:

dr. I Gusti Ayu Ari Kusumawati

Pembimbing

dr. I Made Gotra, Sp.PA

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

PATOLOGI ANATOMI FK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR

SEPTEMBER 2014
LAMBUNG

EMBRIOLOGI DAN PERKEMBANGAN POSTNATAL

Lambung berkembang sebagai dilatasi fusiform dari foregut, kaudal dari esofagus.
Hal ini terjadi pertama ketika embrio berukuran 7 mm. Awalnya, lambung
terhubung pada bagian belakang abdomen oleh mesogastrium dorsalis dan ke
septum transversum (diafragma) oleh mesogastrium ventralis. Ketika lambung
membesar, mesogastrium dorsalis menjadi omentum mayor dan mesogastrium
ventralis menjadi omentum minor.
Lambung berasal dari endoderm dan awalnya terjadi diferensiasi kelenjar
dari lapisan mukosa terjadi pertama pada tahap 80-mm perkembangan janin.
Produksi enzim dan asam terjadi pertama pada bulan keempat kehidupan janin
dan sempurna pada saat lahir. Lambung bayi baru lahir telah berkembang
sempurna dan mirip dengan orang dewasa.

GAMBARAN SECARA MAKROSKOPIS

Lambung adalah organ datar berbentuk J terletak di kuadran kiri atas abdomen.
Pada batas atasnya bergabung dengan esofagus beberapa sentimeter di bawah
diafragma. Batas bawahnya menyatu dengan duodenum, tepat di sebelah kanan
dari garis tengah. Lambung dapat sangat mengembang dan ukurannya bervariasi,
tergantung pada volume makanan yang ada.
Untuk tujuan deskripsi makroskopis, lambung dapat dibagi menjadi empat
bagian: kardia, fundus, korpus (atau badan), dan antrum (Gambar 23.1). Batas
superomedial disebut kurvatura minor, dan batas inferolateral disebut kurvatura
mayor. Kardia berada distal dari batas bawah esofagus. Ini adalah daerah kecil
yang tidak jelas, meluas 1 sampai 3 cm dari persambungan gastroesofageal.
Fundus adalah bagian dari lambung yang terletak di atas persambungan
gastroesofageal, tepat di bawah hemidiafragma kiri. Antrum mencakup sepertiga
distal lambung, proksimal dari sfingter pilorik (pilorus), sisanya disebut sebagai
korpus. Persambungan antara antrum dan korpus kurang berbatas tegas. Dari
pemeriksaan luar, mencakup bagian lambung sebelah distal dari incisura, pada

1
lekukan kurvatura minor. Secara internal, mukosa lambung terdiri dari lipatan
kasar disebut rugae. Ini terlihat saat lambung masih kosong tapi menjadi datar
ketika mengalami distensi. Rugae paling menonjol pada daerah korpus dan fundus
karena dilatasi utama untuk mengakomodasi makanan terjadi disini. Antrum
ditandai dengan mukosa yang lebih datar dan lebih kuat menempel pada
submukosa dibawahnya (Gambar 23.2).

Gambar 23.1 Zona makroskopis dari lambung.

Dinding lambung memiliki empat lapisan: mukosa, submukosa,

muskularis propria, dan subserosa. Selain mukosa, lapisan-lapisan ini secara
struktural mirip dengan dinding usus pada tempat lain di saluran pencernaan. Bila
dilihat dari dekat, permukaan mukosa dibagi oleh lekukan tipis disebut areae
gastricae, yang secara struktural menetap dan tidak mendatar ketika lambung
mengembang. Dapat dilihat dengan baik ketika mukosa dilihat menghadap
kedepan dengan lensa tangan. Areae gastricae bisa ditunjukkan secara radiologis
melalui pemeriksaan barium kontras ganda tetapi juga dapat dikenali pada
pemeriksaan histologi terutama dari spesimen gastrektomi, yang tampak sebagai
sedikit depresi pada permukaan yang halus (Gambar 23.3).

2
Gambar 23.2 Zona mukosa lambung. Mukosa kardia (C) berada distal pada batas
distal esofagus (E). Mukosa pilorik (P) menempati zona segitiga proksimal dari
duodenum (D). Di tempat lain, mukosa fundus (F) menunjukkan lipatan rugal
yang menonjol.

Gambar 23.3 Pembesaran ringan mukosa fundus gastrik. Lekukan pada mukosa
merupakan ciri anatomis yang disebut areae gastricae.

3
Suplai Darah

Lima arteri memasok darah ke lambung. Arteri gastrik kiri berasal dari aksis
celiac dan memasok bagian kardia. Arteri gastrik kanan (yang memasok kurvatura
minor) dan arteri gastroepiploika kanan (yang memasok kurvatura mayor) berasal
dari arteri hepatika. Arteri gastroepiploika kiri dan arteri gastrik pendek berasal
dari arteri splenika dan juga mensuplai kurvatura mayor. Semua pembuluh darah
ini beranastomosis dengan bebas, baik di lapisan subserosal lambung maupun
muskularis propria, dengan pembentukan pleksus yang luas pada submukosa.
Banyaknya suplai darah ini menjelaskan mengapa infark gaster tidak biasa
ditemui. Arteri mukosal berasal dari pleksus submukosa tetapi merupakan ujung
arteri dan mensuplai daerah mukosa yang sebagian besar tidak tergantung pada
arteri mukosal yang berdekatan.

Suplai Saraf

Suplai saraf simpatis ke lambung berasal dari pleksus celiac melalui saraf yang
mengikuti arteri gastrik dan gastroepiploika. Cabang saraf juga diterima dari saraf
frenikus kiri dan kanan. Pasokan parasimpatisnya merupakan saraf vagus via
anterior utama dan posterior trunks yang terletak berdekatan dengan
persambungan esofagogastrik. Setelah memasuki abdomen, saraf vagus anterior
mengeluarkan cabang hepatika, dan saraf vagus posterior mengeluarkan cabang
celiac. Oleh karena itu, truncal vagotomy di atas cabang tersebut menghasilkan
denervasi tidak hanya pada lambung tetapi seluruh saluran pencernaan.
Pemotongan di bawah daerah ini hanya menyebabkan denervasi gaster. Vagotomy
sangat selektif (denervasi korpus gaster) dicapai dengan pemotongan cabang
lateral karena kedua saraf utama gaster tersebut melalui sepanjang kurvatura
minor, dengan menjaga bagian ujung vagus yang mensuplai antrum. Tidak ada
pleksus saraf sejati pada lapisan subserosal lambung tetapi terkonsentrasi di
pleksus Meissner di submukosa dan pleksus Auerbach antara serat sirkular dan
longitudinal dari muskularis propria.

4
Limfatik

Penelitian terbaru telah menyangkal pandangan sebelumnya tentang adanya

saluran limfatik pada semua bagian lamina propria. Dengan menggunakan teknik
ultrastruktural, sistem limfatik hanya terbatas pada bagian lamina propria dekat
dengan mukosa muskularis. Dari sana, efferents menembus otot dan berhubungan
dengan saluran limfatik yang lebih besar disepanjang submukosa. Pengaturan ini
menunjukkan bahwa kanker lambung stadium awal mungkin mengalami
metastasis limfatik, meskipun tumor primer berada superfisial terhadap mukosa
muskularis.
Sistem limfatik lambung umumnya mengikuti arteri dan vena utama.
Empat daerah aliran dapat diidentifikasi, masing-masing dengan kelompok
nodusnya. Aliran terbesar mencakup batas bawah esofagus dan sebagian besar
kurvatura minor, yang mengalir sepanjang arteri gastrik kiri menuju nodus gastrik
kiri. Dari daerah dekat dengan pilorus, pada kurvatura minor, alirannya menuju
nodus gastrik kanan dan hepatika. Bagian proksimal kurvatura mayor mengalir
menuju nodus pancreaticosplenic di hilus limpa, dan bagian distal dari kurvatura
mayor mengalir menuju nodus gastroepiploika kanan di omentum mayor dan
menuju nodus pilorik di caput pankreas. Efferents dari keempat kelompok tersebut
akhirnya melalui nodus celiac disekeliling poros celiac utama.

GAMBARAN UMUM HISTOLOGI

Secara histologis, mukosa lambung memiliki pola yang sama di seluruh bagian,
terdiri dari lapisan superfisial yang mengandung foveolae (cekungan), yang
merupakan invaginasi dari epitel permukaan, dan lapisan lebih dalam yang terdiri
dari kelenjar yang melengkung kosong menuju dasar foveolae (Gambar 23.4).
Lapisan kelenjar berbeda dalam struktur dan fungsi dalam setiap zona dari
lambung, tapi tidaklah jelas, pada anatomi makroskopis (Gambar 23.1).
Berdekatan dengan persambungan gastroesophageal adalah mukosa
kardia, di mana kelenjarnya mensekresi mukus. Membentang proksimal dari
pilorus adalah mukosa pilorik (sering disebut mukosa antral), kelenjarnya juga
mensekresi mukus. Zona berbentuk segitiga ini, membentang lebih jauh (5-7 cm)
pada proksimal dari kurvatura minor daripada sepanjang kurvatura mayor (3-4

5
cm). Mukosa zona pilorik tidak sama dengan daerah antral, meskipun beberapa
penulis menggunakan istilah ini secara bergantian. Bertentangan dengan yang ada
dalam beberapa deskripsi, incisura tidak memiliki hubungan pasti dengan batas
proksimal dari zona mukosa pilorik. Di tempat lain (korpus dan fundus),
mukosanya secara bertipe fundik, kelenjarnya khusus untuk mengeluarkan asam
dan pepsin.
Transisi histologis antara mukosa pilorik dan fundus bersifat bertahap
dibanding tiba-tiba, dengan adanya mukosa persambungan (dengan lebar 1-2 cm)
yang memiliki penampilan histologis campuran. Zona transisi mukosa yang luas
juga ada di pilorus, tempat mukosa gastrik dan duodenum bergabung. Namun,
pada batas bawah esofagus, perubahan dari epitel skuamosa non-keratinizing
menjadi epitel kolumnar terjadi tiba-tiba, baik secara makroskopis dan maupun
mikroskopis. Posisi sambungan skuamokolumnar ini bervariasi dan tidak selalu
bersamaan dengan sambungan anatomi esofagogastrik, yaitu titik saat tubular
esofagus menjadi sakular lambung. Pada beberapa individu persambungan
mukosa terletak 0,5-2,5 cm proksimal dengan sambungan anatomi dan sering
bergerigi, daripada berbentuk garis melingkar teratur (Z line).

Gambar 23.4 Representasi diagramatik dari mukosa fundus gastrik. Sel

zymogenic (chief) terlihat di bagian basal kelenjar dan sel parietal terutama di
bagian isthmic. Bagian leher mengandung sel zymogenic, sel parietal, dan mukosa
sel leher. Sejumlah sel endokrin hadir pada zona basal.

6
Epitel Permukaan
Secara histologis, mukosa lambung ditutupi oleh sel penghasil mukus, yang
tinggi, dan berbentuk kolumnar, dengan foveolae yang dilapisi oleh epitel serupa
(Gambar 23.5). Sel yang melapisi permukaan dan foveolar serupa di seluruh zona
mukosa lambung. Kelenjar gastrik mengosongkan isi ke dasar foveolae tersebut.
Pemisah foveolae dan kelenjar adalah lamina propria. Dalam zona mukosa kardia
dan pilorik, foveolae lebih lebar daripada daerah lain, kadang-kadang memberi
kesan mukosa bervili (Gambar 23.6).

Gambar 23.5 Epitel permukaan lambung dengan setiap sel memiliki mukosa
globul pada sitoplasma superfisial. Tampak limfosit intraepithelial. Dikelilingi
oleh halo yang jelas (artefak fiksasi formalin).

Sel epitel permukaan dan foveolae berbentuk tinggi dan kolumnar dengan
inti terletak pada basal dan sitoplasma superfisial yang hampir seluruhnya diisi
dengan mukus (Gambar 23.7). Inti memiliki sebaran kromatin, dengan nukleolus
tunggal yang tidak mencolok. Pada pewarnaan hematoxylin dan eosin (H & E),
penampilan mukus bervariasi, tergantung pada pewarnaan rutin dan tipe
pewarnaan yang digunakan. Misalnya, dengan alkoholik eosin, mukus tampak
sebagai vakuola tunggal yang jelas atau eosinophilik ringan. Dengan aquaeous
eosin, mukus lebih eosinofilik dan vakuolanya terlihat banyak, kecil, dan

7
terkumpul. Secara histokimia, mukus foveolar adalah netral, Periodik Acid-Schiff
(PAS)-positif, tapi Alcian blue negatif pada pH 2,5 dan lebih rendah.

Gambar 23.6 Mukosa pilorik gastrik. Perhatikan bahwa kelenjarnya tersusun

longgar dan menempati sekitar setengah ketebalan mukosa. Epitel permukaan
tampak sedikit bervili.

Gambar 23.7 Epitel permukaan gastrik menunjukkan mukus sitoplasma tampak

dalam beberapa vakuola kecil.

8
Mukosa Kardia dan Pilorik

Pada zona kardia dan pilorik, foveolae menempati sekitar setengah ketebalan
mukosa (Gambar 23.6). Kelenjar kardia dan pilorik adalah pensekresi mukus dan
tersusun longgar dengan banyak lamina propria (Gambar 23.8). Terkadang
kelenjar kistik dapat ditemukan di mukosa kardia tetapi tidak pada mukosa pilorik.
Sel-sel dari kelenjar mukus memiliki batas tidak jelas dan sitoplasma
bergelembung yang berbeda dari sel foveolar dan epitel permukaan. Kelenjar ini
menyerupai kelenjar Brunner pada duodenum. Sel parietal tidak jarang ditemukan
dalam bentuk tunggal atau dalam kelompok kecil, terutama di mukosa pilorik
khususnya pada zona persambungan, tempat pertemuan dengan mukosa fundik.
Namun, sel zymogenic (chief) jarang berada di luar dari mukosa fundik dan
daerah persambungan. Kelenjar pilorik hanya mensekresi musin netral. Kelenjar
kardia sebagian besar mensekresi musin netral dengan sedikit sialomucin.

Gambar 23.8 Kelenjar pilorus mengandung sel-sel berbentuk gelembung dan

berbusa.

Luasnya mukosa kardiak dan keberadaannya sebagai komponen normal

persambungan gastroesophageal telah diperdebatkan. Chandrasoma dan rekan-
rekannya mempelajari bagian gastroesophageal pada otopsi orang dewasa yang
tidak diseleksi. Mereka menemukan bahwa ketika satu bagian histologis diambil

9
pada daerah ini hanya 27% dari kasus memiliki zona mukosa kardiak seutuhnya,
44% kasus memiliki zona mukosa kardiofundus (kelenjarnya mengandung
campuran sel penghasil mukus dan sel parietal), dan 29% kasus hanya memiliki
mukosa fundus. Ketika seluruh sambungan gastroesophageal dari kelompok
otopsi orang dewasa yang dipilih diperiksa, semua kasus memiliki mukosa
kardiofundus, tetapi hanya 44% memiliki zona mukosa kardia lengkap. Mereka
juga menemukan bahwa zona mukosa kardia dan mukosa kardiofundus tidak
lengkap sehingga di beberapa bagian epitel skuamosa esofageal muncul
berdekatan dengan mukosa fundus. Rata-rata panjang mukosa kardia dan
kardiofundus adalah 5 mm, dan tidak pernah melampaui 15 mm dari batas bawah
dari epitel skuamosa esofageal. Peneliti lain telah memperoleh hasil yang sama.
Sebaliknya, Kilgore dan rekan dan Zhou dan rekan memeriksa bahan otopsi dari
janin, bayi, dan anak-anak. Mereka menemukan bahwa mukosa kardia lengkap
ditemukan dalam setiap kasus dan dengan panjang 1,0-4,0 mm (rata-rata 1,8 mm).
Pada 38% kasus, ada perubahan secara tiba-tiba dari kelenjar kardia ke fundus dan
pada kasus lainnya, ditemukan zona mukosa kardiofundus yang umumnya
berukuran dari 1,0 mm. Dari semua kasus dengan mukosa kardiofundus,
merupakan zona tambahan disamping zona mukosa kardia lengkap. Temuan ini
menunjukkan bahwa mukosa kardia lengkap dan mukosa kardiofundus adalah
normal tetapi sejauh mana mukosa penghasil mukus lebih sedikit dari yang
diperkirakan sebelumnya. Kelainan mukosa kardia terjadi akibat gastroesophageal
reflux atau saat lambung terinfeksi oleh Helicobacter pylori. Perubahannya
meliputi inflamasi inti atipia, metaplasia intestinal, dan munculnya mukosa
hybrid. Mukosa hybrid tersusun berlapis-lapis, dengan sel skuamosa di dasar
mukosa dan epitel kolumnar di permukaan. Sejalan perkembangan inflamasi, akan
sulit atau bahkan tidak mungkin membedakan antara mukosa kardia yang rusak
dan metaplasia kelenjar epitel skuamosa esofagus (Barrett esofagus). Referensi
teks patologi khusus diperlukan. Perbedaan ini memiliki makna penting karena
Barrett esophagus memiliki potensi tinggi untuk berubah ganas dibanding
metaplasia mukosa kardia.

10
Mukosa Kelenjar Fundus

Mukosa kelenjar Fundus (atau oxyntic) memiliki foveolae yang menempati sekitar
seperempat dari ketebalan mukosa. Berbeda dengan mukosa kardia dan pilorus,
kelenjar ini tersusun rapat dan lurus dibanding melengkung (Gambar 23.9). Untuk
tujuan deskriptif, mereka dapat dibagi menjadi tiga bagian: basal, leher, dan
isthmus. Bagian basal sebagian besar terdiri dari sel-sel zymogenic (mensekresi
pepsinogen). Berbentuk kuboidal dan memiliki inti terletak basal, yang biasanya
mengandung satu atau lebih anak inti kecil dan sitoplasma yang biasanya terwarna
pucat biru keabu-abuan dengan beberapa variasi, tergantung pada jenis
hematoxylin yang digunakan (Gambar 23.10). Bagian isthmic sebagian besar
mengandung sel parietal (mensekresi asam dan faktor intrinsik). Berbentuk
segitiga, dengan dasar mereka di sepanjang membran basalis. Inti terletak di
tengah dengan kromatin terdistribusi merata, dan sitoplasma terwarna merah muda
pada pewarnaan H & E (Gambar 23.10). Bagian leher kelenjar fundus berisi
campuran sel zymogenic dan parietal, bersama dengan tipe ketiga, mukosa sel
leher (Gambar 23.11). Hal ini sulit dikenali pada pewarnaan H & E tapi mudah
diidentifikasi dengan menggunakan pewarnaan PAS, yaitu terlihat menyerupai sel
penghasil mukus dari kelenjar kardia dan pilorus. Sel-sel ini menghasilkan musin
netral dan asam, terutama sialomucin, yang terwarna positif dengan Alcian blue
pada pH 2.5. Beberapa mukosa sel leher ditemukan di bagian isthmic dari kelenjar
dan sel parietal terkadang dapat ditemui di bagian basal kelenjar. Mukosa sel leher
juga hadir dalam mukosa pilorus.
Penelitian menunjukkan bahwa mukosa sel leher pada kelenjar dari semua
daerah lambung mengalami proliferasi dan regenerasi mukosa sebagai fungsi
utamanya Sel-sel yang tidak berdiferensiasi bertindak sebagai sel induk dan dapat
bermigrasi ke atas untuk memperbaharui foveolar dan epitel permukaan atau ke
bawah untuk memperbaharui sel zymogenic, parietal, atau neuroendokrin. Telah
diperkirakan bahwa, pada manusia, epitel permukaan gastrik biasanya diganti
setiap 4-8 hari. Sel parietal dan zymogenic digantikan lebih lama, sekitar setiap 1-
3 tahun.

11
Gambar 23.9 Mukosa fundus gastrik. Perhatikan foveolae yang pendek dan
kelenjar yang tersusun rapat. Sel zymogenic keunguan mendominasi di dasar, dan
sel parietal merah muda mendominasi di bagian atas kelenjar.

Gambar 23.10 Kelenjar Fundus, menunjukkan sitoplasma sel parietal terwarna

merah muda dan sitoplasma sel zymogenic terwarna keunguan (H & E).

12
Gambar 23.11 Mukosa fundus. Epitel permukaan dan foveolar terlihat positif.
Mukosa sel leher terwarna lebih pucat tampak didalam kelenjar (PAS).

Sel Endokrin

Lambung memiliki berbagai macam sel penghasil hormon. Pada antrum, 50% dari
populasi sel endokrin merupakan sel G (memproduksi gastrin), 30% adalah sel
enterochromaffin (EC) (memproduksi serotonin), dan 15% adalah sel D
(penghasil somatostatin). Pada mukosa fundus, sebagian besar sel endokrin adalah
enterochromaffin-like (ECL) dan mensekresi histamin. Terdapat juga sejumlah sel
X (produk sekresinya tidak diketahui) dan sel EC. Dalam mukosa fundus, sel-sel
pensekresi hormon sebagian besar berada dalam kelenjar, terutama pada daerah
dasar. Pada mukosa pilorus, paling banyak berada pada daerah leher tepat di
bawah foveolae . Didalam sel neuroendokrin, hormon tampak sebagai granul
sitoplasma terletak antara inti dan membran basal tapi karena granul umumnya
tidak tampak pada pewarnaan H & E, teknik khusus diperlukan untuk
menunjukkannya (Gambar 23.12). Hormon dari sel-sel endokrin memasuki aliran
darah atau memodulasi sel yang terletak disekitarnya (efek parakrin).

13
Gambar 23.12 Sel endokrin di kelenjar antral gastrik. Granul terletak diantara inti
dan membran basal (immunostain untuk chromogranin).

Sel EC dan beberapa sel ECL memiliki granul argentaffin, yang dapat
diwarnai dengan teknik Fontana, Masson, atau diazo. Sel lainnya adalah
argyrophilic tapi tidak argentaffinic dan dapat diwarnai dengan teknik Grimelius.
Pewarnaan silver kini telah digantikan oleh teknik yang lebih sensitif yaitu teknik
imunologi (synaptophysin dan chromogranin). Hormon individu, misalnya gastrin
dan somatostatin, dapat diperlihatkan oleh antibodi spesifik. Selain kehadiran
hormon dalam sel epitel, beberapa hormon juga ditemukan di neuron dan ujung
saraf pada dinding lambung dan mukosa. Umumnya dipercaya bahwa peptida
intestinal vasoaktif dominan berada pada jaringan saraf dan katekolamin,
bombesin, substansi P, enkephalins, dan mungkin gastrin juga ditemukan di
tempat tersebut. Ketika hiperplasia sel G terjadi, umumnya linear. Pertumbuhan
berlebih dari sel ECL pada mukosa fundik terjadi sekunder akibat
hipergastrinemia, yang timbul sebagai akibat dari anemia pernisiosa. Dan dibagi
menjadi lima pola pertumbuhan: pseudohyperplasia, hiperplasia, displasia,
microinfiltration, dan neoplasia.

14
Lamina Propria

Sel-sel epitel permukaan, foveolae, dan kelenjar terletak pada membran basalis,
serupa dengan yang ditemukan di tempat lain di saluran intestinal. Didalam
mukosa terdapat lamina propria yang berkembang baik, berfungsi sebagai
penyangga struktur, terdiri dari anyaman halus reticulin dengan sedikit kolagen
dan serat elastis yang terkondensasi di bawah membran basalis (Gambar 23.13).
Lamina propria banyak terdapat pada mukosa superfisial diantara cekungan,
terutama pada mukosa pilorus, mengandung berbagai jenis sel, termasuk fibroblas,
histiosit, sel plasma, dan limfosit. Terkadang juga ditemukan sedikit polimorf dan
sel mast. Seperti disebutkan, lamina propria juga mengandung kapiler, arteriol,
dan serabut saraf tidak bermyelin. Beberapa serat otot polos membentang naik
dari mukosa muskularis ke lamina propria, terkadang mencapai bagian superfisial
mukosa, terutama pada distal antrum.
Jaringan limfoid lambung belum dipelajari seperti usus halus. Limfosit dan
sel plasma pada lamina propria sebagian besar berasal dari sel-B dan mensekresi
IgA. Limfosit intraepithelial ditemukan di lambung, tetapi jauh lebih sedikit
dibanding pada usus halus. Mereka umumnya dikelilingi oleh halo yang jelas,
yang merupakan artefak fiksasi formalin. Limfosit ini, beserta sejumlah limfosit
lamina propria, berasal dari sel T.
Sekarang ini telah dibuktikan bahwa sejumlah folikel limfoid primer
(kumpulan limfosit kecil) dapat ditemukan dalam lambung normal. Namun,
folikel limfoid sekunder (folikel dengan senter germinal) hanya ditemukan pada
gastritis, umumnya sekunder akibat infeksi Helicobacter pylori.

Submukosa

Submukosa terletak antara muskularis mukosa dan muskularis propria dan juga
membentuk inti dari rugae gaster. Terdiri dari jaringan ikat longgar, dengan
banyak serat elastis. Pleksus saraf otonom Meissner ditemukan pada submukosa,
begitu juga pleksus dari vena, arteri, dan limfatik.

15
Gambar 23.13 Mukosa fundus gastrik normal (reticulin).

Komponen Muskular

Dalam naskah anatomi klasik, massa otot utama dari lambung disebut sebagai
muskularis eksterna. Di Amerika Utara, nama alternatif, muskularis propria,
secara luas digunakan dan lebih disukai. Hal ini karena istilah muskularis eksterna
adalah ambigu, dan terkadang tidak jelas apakah itu mengacu pada seluruh massa
otot utama atau hanya lapisan luarnya.
Tiga lapisan serabut dapat ditemukan dalam muskularis propria: bagian
luar longitudinal, bagian dalam sirkular, dan bagian oblique terdalam. Serat
eksternal merupakan kelanjutan dari otot longitudinal esofagus. Lapisan sirkular
bagian dalam terkumpul menjadi massa sfingter yang jelas di pilorus, dengan
tegas dipisahkan dari serat sirkular duodenum oleh septum jaringan ikat. Serat otot
oblique adalah lapisan yang tidak sempurna hadir didalam serat sirkular dan
paling jelas di daerah kardia. Bukti adanya sfingter sirkular di kardia masih
kontroversial. Pemeriksaan histologis tidak memiliki kesimpulan, meskipun
teknik radiologis menunjukkan makanan tertelan pada tingkat tersebut, ini
mungkin akibat kompresi eksternal oleh sekitar krura dari diafragma.
Muskularis mukosa terdiri dari dua lapisan, bagian dalam circular dan
bagian luar longitudinal bersama dengan beberapa serat elastis. Berkas tipis otot
polos juga menembus ke dalam lamina propria, yang berakhir pada basal
membran epitel. Hal ini paling jelas di daerah antral.

16
ULTRASTRUKTUR

Epitel sel permukaan dan foveolar secara ultrastruktural serupa. Ditandai oleh
beberapa vakuola mukus yang bulat, dengan elektron-padat pada sitoplasma
superfisialis serta mikrovili pendek yang keluar dari permukaan luminal.
Sitoplasma bagian basal mengandung sejumlah retikulum endoplasma kasar dan
beberapa mitokondria. Sel epitel berdekatan digabungkan oleh persambungan
rapat (zona occludens) pada aspek luminal dan dengan persambungan
perlekatannya pada sisa permukaan sel. Zona occludens dianggap memegang
peranan penting dalam menjaga integritas mukosa dan mukosa pembatas gaster.
Sel parietal adalah unik secara ultrastruktural (Gambar 23.14). Dalam
keadaan tidak terstimulasi, sitoplasma berisi kanalikulus berbentuk bulan sabit
dilapisi oleh mikrovili pendek (Gambar 23.14). Diantara mikrovili terdapat
invaginasi membran memanjang disebut mikrotubulus. Selama stimulasi,
mikrotubulus menghilang digantikan oleh anyaman padat kanalikuli intraseluler.
Sistem kanalikular penting dalam pembentukan asam hidroklorida. Dicapai
melalui transport aktif ion hidrogen melewati membran kanalikular. Karena proses
ini memerlukan energi yang tinggi, sebagian besar sitoplasma sel parietal
ditempati oleh mitokondria.
Sel zymogenic serupa dengan sel eksokrin pensekresi protein di tempat
lain dalam tubuh. Memiliki vesikel permukaan kasar pada sitoplasma superfisialis
dan banyak retikulum endoplasma kasar pada sel lainnya.

FUNGSI LAMBUNG

Lambung berfungsi sebagai reservoir dan pengaduk makanan serta memulai

proses pencernaan. Sekresi gastrik seperti asam, pepsin, dan elektrolit sebagian
besar di bawah kontrol saraf vagus dan sebagian lagi di bawah kontrol gastrin,
yang diproduksi oleh sel G pada antrum. Pelepasan gastrin dari sel G dapat terjadi
akibat distensi antrum atau melalui stimulasi langsung dari makanan yang
tercerna, khususnya asam amino dan peptida. Asam hidroklorida diproduksi oleh
transpor aktif ion hidrogen melintasi membran sel. Adanya konsentrasi asam

17
hidroklorida yang tinggi menjamin mikroorganisme yang ikut tercerna mati dan
isi lambung tetap steril.
Mukus lambung disekresi dalam dua bentuk: a. bagian yang larut
diproduksi oleh kelenjar gastrik dan bagian yang tidak larut diproduksi oleh sel
permukaan dan foveolar. Secara biokimia, mukus ini adalah glikoprotein
kompleks yang terdiri dari inti protein dengan branched carbohydrate side chains.
Secara histokimia, musin gaster hampir seluruhnya netral, meskipun sel mukus
bagian leher dapat mensekresi sejumlah sulfomucin dan sialomucin. Dengan
imunohistokimia, musin MUC5AC dan MUC6 dapat dideteksi pada lambung
normal. Pengaturan peran fisiologis dari musin gaster belum dapat dipastikan.
Jelas bahwa musin yang larut berperan dalam pelumasan. Bagian yang tidak larut
bertindak sebagai lapisan permukaan, membentuk penghalang, bersamaan dengan
bikarbonat yang disekresi oleh sel epitel superfisial, mencegah difusi balik asam
dan autodigesti (mencerna sendiri) lambung. Struktur pembatas yang sebenarnya
dibentuk oleh lapisan mukosa sel luminal dan zona occludens antara sel yang
berdekatan. Proses ini dimodulasi oleh prostaglandin yang meningkatkan aliran
darah mukosa.

Gambar 23.14 Penampilan ultrastruktur dari kanaliculus sel parietal (C).

Perhatikan mikrovili seperti jari (MV) dan invaginasi mikrotubular (MT).
(Perbesaran Asli: kiri, X9000, kanan, X41.000.)

18
TEKNIK DAN PROSEDUR KHUSUS

Hanya beberapa teknik khusus dapat diterapkan pada diagnosis rutin. Pewarnaan
musin paling banyak digunakan dan kombinasi PAS / Alcian blue adalah yang
paling digunakan secara luas. Ini mewarnai netral musin magenta, musin asam
biru muda, dan kombinasi ungu. Pewarnaan kombinasi lebih dipilih daripada PAS
karena mukus pada beberapa karsinoma gaster ternyata PAS-negatif. Pewarnaan
mucicarmine tidak direkomendasikan karena tidak memungkinkan identifikasi
tipe musin dan juga negatif dengan beberapa jenis asam musin. Sialomucin dan
sulphomucin dapat dibedakan melalui kombinasi high iron diamine dan
pewarnaan Alcian blue, yang mewarnai sulphomucin hitam dan sialomucin biru
muda. Sekarang perbedaan ini memiliki tujuan diagnostik terbatas.
Biasanya tidak ada kesulitan dalam membedakan sel zymogenic dan
parietal pada pewarnaan H & E (Gambar 23.10). Jika diperlukan, pewarnaan
khusus, seperti pewarnaan Maxwell, dapat membantu. Sel parietal dapat dikenali
dan dihitung dengan menggunakan antibodi human milk fat globulin.
Penggunaan cytokeratin 7 dan cytokeratin 20 immunostains untuk
membedakan mukosa kardia gaster dari mukosa Barrett esofagus masih
kontroversial. Hasil yang berbeda telah diperoleh oleh para peneliti yang berbeda,
sehingga metodologi ini tidak dapat direkomendasikan dalam pemakaian rutin.

PERUBAHAN USIA

Banyak orang tua memiliki kapasitas produksi asam lambung berkurang. Secara
histologi, ini ditandai dengan berkurangnya daerah mukosa fundus dengan
perluasan zona mukosa pilorus. Hasil ini menyebabkan pergeseran persambungan
pylorofundik, disebut metaplasia pilorus (atau pseudopyloric). Belakangan ini
telah diketahui bahwa hipochlorhydria dari orang tua bukan hanya akibat dari
penuaan tetapi sekunder akibat gastritis kronis.

19
ARTEFAK

Berbagai artefak dapat muncul pada spesimen biopsi gaster (Gambar 23.15).
Sebagian besar artefak ini berhubungan dengan penanganan yang tidak tepat dari
spesimen, baik pada saat sampel biopsi diambil atau ketika dikeluarkan dari
forsep. Penekanan sering terjadi dan menyebabkan kompresi lamina propria,
mengarah pada kesan yang salah dari infiltrasi peradangan. Artefak yang tertekan
juga menyerupai sel pelapis foveolar. Peregangan mukosa berakibat pada
pemisahan cekungan dan kelenjar, menyebabkan edema. Perdarahan dalam lamina
propria juga sering terjadi pada biopsi sampel gaster dan harus dibedakan dari
gastritis hemoragik. Hal ini menjadi sulit pada biopsi sampel kecil, tetapi
penampilan mikroskopis gastritis hemoragik adalah khas meliputi rusaknya epitel
superfisialis dan erosi.

Gambar 23.15 Artefak Biopsi: Penekanan, menghasilkan infiltrat lamina propria

yang jelas (A); penekanan, mengakibatkan pergeseran dari sel ke lumen cekungan
(B); Biopsi menginduksi pendarahan (C); dan peregangan, menghasilkan tampilan
edema superfisial (D).

20
DIAGNOSIS BANDING

Salah satu masalah bagi ahli patologi dalam memeriksa biopsi sampel gaster
adalah menentukan apakah spesimen normal atau memperlihatkan gastritis derajat
ringan. Oleh karena itu penting untuk meninjau aspek dari klasifikasi dan
diagnosis. Gastritis tipe tertentu, misalnya gastritis hemoragik akut atau gastritis
granulomatosa, biasanya sangat berbeda sehingga kemungkinan tidak akan
dianggap sebagai lambung normal. Di sisi lain, fokus-fokus gastritis Helicobacter
pylori dapat diasosiasikan dengan atrofi. Pada tahap awal gastritis H. pylori
(gastritis superfisial kronis), infiltrat sel inflamasi bisa diamati di bagian
superfisial mukosa, terutama di lamina propria diantara cekungan gaster (Gambar
23.16). Kemudian, peradangan menyebar melibatkan seluruh mukosa disertai
dengan atrofi kelenjar gaster (gastritis kronis atrofi). Pada akhirnya, peradangan
dapat menghancurkan dirinya sendiri dan semua kelenjar hancur, menyisakan
mukosa tipis mengandung struktur foveolar (atrofi gaster).
Lamina propria dari lambung superfisial umumnya berisi sel inflamasi
kronis. Hal ini sering menjadi masalah dalam penilaian apakah ini dianggap
normal atau meningkat jumlahnya karena tidak ada metode sederhana yang
memuaskan untuk pengukuran objektif. Dalam praktek yang sebenarnya, akan
lebih sulit untuk mengevaluasi sel ini karena biopsi sampel lambung yang
diperoleh ahli endoskopi sering terdistorsi karena penekanan atau peregangan.
Dalam menilai kemungkinan peradangan, penelitian dari epitel superfisial dan
foveolar harus dibuat, sehingga sejumlah metode diagnostik dapat diperkenalkan,
tergantung pada tingkat aktivitas peradangan. Perubahan paling awal yang terlihat
adalah penurunan kandungan musin dari sitoplasma, peningkatan ukuran inti, dan
adanya satu atau lebih anak inti yang menonjol (Gambar 23.17). Pada dasar
foveolae, terdapat peningkatan jumlah mitosis, mencerminkan pergantian sel yang
lebih cepat. Temuan ini adalah gambaran dari kerusakan epitel dan regenerasi
yang umum pada berbagai bentuk gastritis dan gastropati reaktif (gastritis
kimiawi). Dalam peradangan H. pylori yang berat, epitel dan lamina propria
diinfiltrasi oleh sel inflamasi akut (Gambar 23.18) dan kuman dapat dilihat pada
permukaan mukosa (Gambar 23.19). Penampakan kuman dapat ditingkatkan

21
dengan menggunakan pewarnaan khusus (pewarnaan giemsa, metilen biru,
imunohistokimia).

Gambar 23.16 Gastritis superfisial ringan-kronis dengan adanya sel inflamasi

kronis pada superfisial lamina propria melebihi jumlah normal. Ini adalah contoh
biopsi borderline dan menggambarkan sedikitnya jumlah sel yang layak untuk
diagnosis gastritis.

Gambar 23.17 Gastritis menunjukkan hilangnya musin sitoplasma dengan inti

membesar dan adanya anak inti.

22
Gambar 23.18 Cekungan lambung diinfiltrasi oleh neutrofil pada gastritis
Helicobacter pylori.

Apabila gastritis telah lama dialami, terdapat atrofi kelenjar mukosa

disertai dengan peningkatan sel inflamasi di lapisan lebih dalam mukosa. Pada
pewarnaan H & E, terlihat sebagai pemisahan kelenjar dengan peningkatan lamina
propria. Namun pada atrofi ringan akan sulit dibedakan, terutama jika terdapat
artefak biopsi. Dalam hal ini, pewarnaan reticulin dapat digunakan dalam
mengkonfirmasikan atrofi dengan adanya pemadatan serat-serat fibrous pada
lamina propria (Gambar 23.20).
Gastropati reaktif terjadi ketika terdapat peningkatan eksfoliasi sel dari
permukaan mukosa. Bahan kimia, terutama refluks empedu dan obat anti-
inflamasi nonsteroid merupakan penyebab umumnya. Permukaan gastrik dan
epitel foveolar menunjukkan perubahan regeneratif seperti dijelaskan di atas,
tetapi mukosanya tidak infltrasi oleh adanya sel inflamasi. Contoh berat dari
gastropati reaktif dapat ditandai dengan munculnya “cork screw” dari foveolae.

23
Gambar 23.19 Kuman Helicobacter pylori terlihat di lapisan mukosa pada
permukaan mukosa gastrik.

Gambar 23.20 Pemadatan serat fibrous mukosa pada gastritis atrofi (reticulin).

Metaplasia
Terdapat dua tipe utama metaplasia yang terlihat pada lambung: intestinal
metaplasia (IM) dan pyloric (pseudopyloric) metaplasia. Keduanya merupakan
akibat gastritis kronis, dan keduanya lebih sering ditemui pada orang tua; tidak
ada dari keduanya yang bergejala.

Pada metaplasia pilorus, terjadi penggantian sel yang mensekresi asam dan
enzim pada kelenjar fundus dengan tipe kelenjar penghasil mukus yang ada pada

24
mukosa pilorus normal. Perubahan ini terjadi dalam zona mukosa fundik
berdekatan dengan persambungan histologis fundopylorik, dan kelenjar fundik
yang khas sekarang menyerupai kelenjar pylori yang khas. Oleh karena itu, pada
orang dengan metaplasia pilorus yang luas, area kelenjar fundus berkurang, daerah
kelenjar pilorus meluas, dan zona persambungan berpindah kearah proksimal
menuju kardia. Lokasi biopsi harus diketahui dengan akurat, karena metaplasia
pilorus tidak dapat didiagnosis pada pewarnaan rutin H & E. Namun, meskipun
kelenjar fundus kehilangan sel parietal dan zymogenic, mereka masih
mempertahankan aktivitas pepsinogen I. Hal ini dapat ditunjukkan dengan metode
imunohistokimia.
Pada IM, terjadi perubahan sel permukaan dan epitel pada cekungan
sehingga secara morfologi dan histokimia mereka menyerupai sel-sel baik pada
usus halus atau besar; IM akan terjadi lengkap (tipe I) atau tidak lengkap (tipe II).
Dalam IM usus halus komplit, perubahan mukosa lambung menyerupai epitel
normal usus kecil, yang ditandai dengan sel goblet yang berkembang sepenuhnya
dan enterosit dengan brush border (Gambar 23.21). Dalam kasus berlanjut, kontur
mukosa berubah sesuai perkembangan vili dan kriptus. Sel paneth muncul pada
dasar kriptus. Dalam metaplasia yang tidak lengkap, sel absorptif tidak terlihat.
Epitel terdiri dari campuran sel intestinal tipe goblet dan sel kolumnar pensekresi
mukus, secara morfologi menyerupai dengan yang terdapat pada epitel gastrik
normal.

Gambar 23.21 Intestinal metaplasia lengkap (IM).

25
 Perubahan histokimia yang terdeteksi dari produksi mukus berbagai tipe
IM menarik dan kompleks. Dalam lambung normal, mukus disekresikan oleh sel
kolumnar bertipe netral dikenali secara histokimia sebagai PAS-positif dan Alcian
blue-negatif. Pada IM komplit, sitoplasma enterositnya, terlepas dari brush
border, adalah musin-negatif, tetapi sel goblet-nya mensekresikan baik sialomucin
(asam mucin yang merupakan PAS-positif, Alcian blue-positif pada pH 2,5 tetapi
Alcian blue-negatif pada pH 0,5) atau sulfomucin (asam mucin kuat yang
menghasilkan PAS-positif lemah dan Alcian blue-positif pada pH 2,5 dan pada pH
0,5) (Gambar 23.22). Pada metaplasia usus halus tidak lengkap, sialomucin
terdapat dalam sel kolumnar dan pada metaplasia usus besar tidak lengkap
(disebut juga metaplasia tipe III), sel kolumnar mengandung sulfomucin (Gambar
23.23). Sulfomucin bisa dibedakan dari sialomucin karena terwarna positif dengan
high iron diamine. Rincian metode ini dijelaskan dalam buku teks standar
histokimia.

Gambar 23.22 Intestinal metaplasia lengkap (PAS / Alcian blue).

26
Gambar 23.23 Metaplasia usus besar tidak lengkap. Cekungan mengandung sel-
sel kolumnar dengan sulphomucin sitoplasma (high iron diamine dan Alcian
blue).

Gastrik IM derajat ringan relatif sering terjadi pada penduduk Amerika

Utara dan di tempat lain. Varian di atas jarang digunakan sebagai suatu entitas dan
campuran dari berbagai jenis dalam foveola gastrik lebih sering ditemui. Namun,
IM tidak boleh dianggap normal dan hampir selalu mencerminkan kerusakan
gaster, biasanya akibat gastritis kronis.
Metaplasia yang lebih jarang ditemui yaitu subnuclear vacuolation dan
metaplasia bersilia. Semua perubahan melibatkan kelenjar mukus pilorus.
Subnuclear vacuolation tidak sepenuhnya merupakan perubahan metaplastik
karena tidak memicu munculnya jenis sel yang berbeda dari normal dan
merupakan perubahan degeneratif sekunder akibat gastritis atau refluks
duodenum. Vakuola jelas terlihat pada pewarnaan H & E, termasuk intinya.
Secara ultrastruktural, terdiri dari ruang berlapis membran berasal dari retikulum
endoplasma atau Golgi dan mungkin mengandung protein inti mukus
nonglycoconjugated. Sel bersilia ditemukan pada dasar kelenjar antral dengan IM
superfisial. Penyebab dan pentingnya perubahan ini tidak diketahui.
Metaplasia pankreatik asinar dapat terjadi sampai 1,2% dari sampel biopsi
gaster atau 13% dari spesimen gastrektomi. Selnya yang tidak dapat dibedakan

27
dari sel asinar normal, juga memproduksi lipase dan tripsinogen. Tujuh puluh lima
persen kasus positif untuk amilase. Sel berada dalam sarang dan lobulus dengan
ukuran bervariasi tersebar di antara mukosa kardia dan fundik.

PENANGANAN SPESIMEN

Mukosa lambung lembut dan harus ditangani dengan hati-hati. Jaringan harus
secara perlahan dipindahkan dari forsep biopsi dan diarahkan sebelum
ditempatkan secara mendatar pada jala penahan, seperti kertas filter atau gelfoam.
Banyak bahan fiksasi yang cocok, tergantung pada pilihan pribadi, meskipun
formalin rutin cocok untuk sebagian besar kasus. Bagian yang dipotong diberi
pita, biasanya pada dua atau tiga bagian.
Untuk hasil terbaik, disarankan spesimen gastrektomi dibuka dan
ditempelkan pada papan gabus atau platform lilin sebelum direndam dalam
formalin dan difiksasi dalam semalam. Jika bagian diambil langsung dari
spesimen segar, mereka hampir selalu menggulung, sehingga orientasinya tidak
teratur pada slide akhir.

28