LAPORAN KASUS IKAKOM 1

Puskesmas Banjar 1 Kota Banjar Jawa Barat

“ Hipertensi ”

Oleh:
HASEPTA MURFA YESI
NIDM : 26.49 1108 2012

Pembimbing :

dr. Rida Nengsih

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2016
 STATUS PASIEN

I. Identitas

Nama : Ny. I

Usia : 58 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : IRT (Ibu Rumah Tangga)

Alamat : Dusun Gardu

Hari/Tanggal : Rabu, 2 Maret 2016

Jam : 10.00 WIB

II. Anamnesis

Autoanamnesa kepada pasien tanggal 2 Maret 2016, 10.00 WIB.

• Keluhan utama :

Sakit kepala sejak tadi pagi.

• Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang dengan keluhan sakit kepala yang dirasakan sejak tadi pagi. Sakit kepala

dirasakan dibagian tengkuk kepala. Pasien mengeluh sakit dan kesemutan pada kaki

bagian kiri dan kanan. Keluhan saat ini disertai demam, mual, muntah, maag, gangguan

BAB dan BAK disangkal. Pasien minum obat captopril.

• Riwayat penyakit dahulu :

Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu.

• Riwayat keluarga :

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal yang sama dengan pasien.
 • Riwayat psikososial :

Pasien suka mengkonsumsi makanan ikan asin. Selain itu, pasien suka mengkonsumsi

bayam, kacang panjang dan kangkung. Pasien tidak merokok dan jarang olahraga.

• Riwayat pengobatan :

Pasien minum obat captopril

• Riwayat alergi :

Pasien tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan ataupun obat.

III. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum Sakit sedang

Kesadaran Composmentis
TANDA-TANDA VITAL
Suhu 36,5˚C
Tekanan Darah 190/110 mmHg
Pernafasan 22 x/menit
Nadi 92 x/menit
Tinggi badan 152 cm
Berat badan 50 kg
IMT 21,64
STATUS GENERALISATA
Kepala Normocephal
Mata Konjunctiva anemis (-)
Sklera ikterik (-)
Pupil isokor
Reflek pupil +/+
Hidung Sekret/darah (-)
Septum deviasi (-)
Mulut Bibir sianosis (-)
Faring & tonsil hiperemis (-)
 Tonsil T1/T1
Telinga Sekret/darah (-)
Leher Pembesaran KGB (-)
Dada: Inspeksi :
- Paru Dinding dada simetris +/+
Retraksi dinding dada -/-
Palpasi :
Vocal fremitus simetris
Nyeri tekan (-)
Perkusi :
Sonor dikedua lapang paru
Batas paru hepar setinggi ICS 5
Auskultasi :
Vesikuler
Wheezing -/-
Ronkhi -/-

- Jantung Inspeksi :
Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi :
Ictus cordis teraba
Perkusi :
Batas jantung kiri pada mid klavikula
sinistra.
Batas jantung kanan pada linea
parasternalis dextra.
Auskultasi :
Bunyi jantung I & II normal tidak ada
suara tambahan.
- Abdomen Inspeksi :
Distensi abdomen (-)
Asitetes (-)
Auskultasi :
 Bising usus (+)
Palpasi :
Nyeri epigastrium (-)
Nyeri tekan di 4 kuadran abdomen (-)
Balotement (-)
Hepatomegali (-)
Splenomegali (-)
Perkusi :
Timpani di 4 kuadran abdomen
Ektremitas Akral hangat
edema (-)
bekas luka (-)

IV. Rencana pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan elektrokardiografi (EKG).

V. Resume

Ny. I perempuan 58 tahun datang dengan keluhan sakit kepala yang dirasakan sejak tadi

pagi. Sakit kepala dirasakan dibagian tengkuk kepala. Pasien mengeluh sakit dan kesemutan

pada kaki bagian kiri dan kanan. Keluhan saat ini disertai demam, mual, muntah, maag.

Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu dan pasien mengkonsumsi

obat captopril. Pasien suka mengkonsumsi ikan asin. Selain itu, pasien suka mengkonsumsi

bayam, kacang panjang dan kangkung.

VI. Diagnosis

Berdasarkan hasil anamnesis & pemeriksaan fisik menunjukkan bahwa pasien menderita

Hipertensi derajat 2.
VII. Penatalaksanaan

- Nonfarmakologi

Modifikasi gaya hidup dengan beberapa hal :

 Menghentikan merokok

 Menurunkan berat badan berlebih

 Menurunkan konsumsi alkohol berlebih

 Latihan fisik

 Menurunkan asupan garam

 Meningkatkan konsumsi buah dan sayur serta menurunkan asupan lemak

- Farmakologi

• Anti hipertensi

ACE inhibitor : Captopril tab 25mg 3x/hari

Diuretik : HCT tab 25mg 1x/hari

• Antipiretik : Parasetamol tab 500mg 3x/hari

• Antasid : Antasid syp 60ml 3x/hari sebelum makan