LAPORAN KASUS

DISPEPSIA

Disusun Oleh :

dr. Rundy Hardianto

Pembimbing :

dr. Imam Prasetyo

dr. Siti Hanah

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN

PEKALONGAN

2018
 BAB I

LAPORAN KASUS

1.1 IDENTITAS PASIEN

Identitas pasien adalah sebagai berikut:
Nama : Ny,Y
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 43 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Legokalong 2/10 Karanganyar
Ruang : IGD
No. CM : 139978
Tanggal Masuk RS : 29 Agustus 2018
Tanggal Keluar RS : 29 Agustus 2018

1.2 DATA DASAR

Data dasar pasien adalah sebagai berikut:

ANAMNESIS

Autoanamnesis dengan pasien dilakukan pada tanggal 29 Agustus 2018 di

ruang IGD pada pukul 19.15 WIB.

a. Keluhan Utama
Nyeri ulu hati
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 3 hari yang lalu,
nyeri di rasakan memberat jika terlambat makan. Perut terasa kembung,
mual,dan panas. Pasien juga mengeluh dada terasa panas dan agak
sesek. Pasien sering makan tidak teratur.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

2
  Riwayat sakit seperti ini : diakui
 Riwayat alergi obat : disangkal
 Riwayat batuk lama : disangkal
 Riwayat hipertensi : disangkal
 Riwayat DM : disangkal
 Riwayat Peny. Jantung : disangkal
d. Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat sakit serupa : disangkal
 Riwayat Alergi : disangkal
 Riwayat TB : disangkal
 Riwayat hipertensi : disangkal
 Riwayat DM : disangkal

e. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan ibu rumah tangga, tinggal bersama suami dan
anaknya. Pembiayaan Rumah Sakit ditanggung BPJS Non PBI.

Kesan : sosial ekonomi cukup

1.3 PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 29 Agustus 2018 di ruang IGD pada
pukul19.15 WIB.

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
 Tekanan darah : 120/90 mmHg
 Denyut nadi : 92 x/menit, reguler
 Laju pernafasan : 21 x/menit
 Suhu : 36,6C (aksiler)
Kulit : Sawo matang, turgor kulit cukup, pucat (-)
Kepala : Mesosefal, malar rash (-), rambut mudah rontok (-)
Mata : Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
eksoftalmus (-/-)
Hidung : Epistaksis (-/-), discharge (-/-)
Mulut : Bibir pucat (-), bibir sianosis (+), bibir kering (-),
faring hiperemis (-), uvula di tengah (+), tonsil T1-T1
hiperemis (-)

3
Telinga : Discharge (-/-), nyeri tekan tragus (-)
Leher : benjolan (-), kulit merah (-), perabaan hangat (-), nyeri
tekan (-) pembesaran limfonodi (-)
Thoraks : Bentuk normal, retraksi (-)
Paru Depan
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : Ekspansi paru kanan = paru kiri
stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : hipersonor
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+)

Paru Belakang
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : Ekspansi paru kanan = paru kiri
stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+)
Jantung
Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba setinggi spatium intercostalis VI 2 cm
lateral linea mid clavicularis sinistra, diameter 2 cm, thrill
(-), kuat angkat (-), pulsasi parasternal (-), pulsasi
epigastrial (-), sternal lift (-)
Perkusi : Batas atas = ICS II linea parasternal sinistra
Batas kiri = sesuai ictus cordis
Batas kanan = linea parasternal dekstra
Pinggang jantung cekung
Auskultasi : bunyi jantung I-II normal, bising (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Cembung

4
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi :Distensi (-), nyeri tekan epigastrik (+), hepatomegali (-),
splenomegali (-)
Ekstremitas
Superior Inferior
Mukosa kuku pucat -/- -/-
Edema -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Tremor jari -/-

1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan

1.5 DAFTAR MASALAH

1. Nyeri Ulu hati

I.1 DIAGNOSIS SEMENTARA

a. Dispepsia

I.2 INITIAL PLANS

1. Asassement : Nyeri Ulu hati
Initial Dx
S : nyeri ulu hati
O : Nyeri tekan epigastrik (+)
Rx :
- Inj. Pantoprazole 1 amp
- Omeprazole 2x1
- Sucralfat syr 3xIIC
- Domperidone 3x1
Mx : Keadaan umum
Ex :
- Menjelaskan pada pasien bahwa keluhan yang dirasakan merupakan
akibat asam lambung yang meningkat

5
- Menjelaskan kepada pasien agar minum obat secara teratur
- Menjelaskan kepada pasien agar tidak telat makan
- Menjelaskan pada pasien dan keluarga apabila keluhan kembali
terjadi untuk segera membawa pasien ke IGD kembali.

6
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi
Dispepsia adalah sekumpulan gejala (sindrom) yang terdiri dari nyeri atau
rasa tidak nyaman diepigastrium, mual, muntah, kembung, rasa penuhatau cepat
kenyang, dan sering bersendawa. Dispepsia dapat disebabkan oleh kelainan
organik (misalnya tukak peptik, gastritis, kolesistitis, dan lainnya), bila telah
diketahui adanya kelainan organik sebagai penyebabnya. maupun yang bersifat
nonorganik/fungsional/ dyspepsia non ulkus, bila tidak jelas penyebabnya.

Etiologi
Penyebab Dispepsia meliputi :
1. Dispepsia Organik .
- Gangguan dalam lumen saluran cerna (Tukak peptic, Gastritis, Keganasan,
dll)
- Gastroparesis
- Obat-obatan ( AINS, Teofilin, Digitalis, Antibiotik )
- Hepato Biller ( Hepatitis, Kolesistitis, Kolelitiatis, Keganasan, Disfungsi
spincter odii )
- Pancreas ( Pankreatitis, Keganasan )
- Keadaan Sistematik ( DM, Penyakit tiroid, Gagal ginjal, Kehamilan, PJI )

Perubahan pola makan yang tidak teratur, obat-obatan yang tidak jelas, zat-zat
seperti nikotin dan alkohol serta, pemasukan makanan menjadi kurang
sehingga lambung akan kosong, kekosongan lambung dapat mengakibatkan
erosi pada lambung akibat gesekan antara dinding-dinding lambung, kondisi
demikian dapat mengakibatkan peningkatan produksi HCL yang akan
merangsang terjadinya kondisi asam pada lambung, sehingga rangsangan di
medulla oblongata membawa impuls muntah sehingga intake tidak adekuat
baik makanan maupun cairan

7
 2. Dispepsia Non organik atau fungsional

- Stress psikososial
- Factor lingkungan (makanan, genetik)

Rangsangan psikis/ emosi sendiri secara fisiologis dapat mempengaruhi

lambung dengan 2 cara, yaitu:
1. Jalur neuron: rangsangan konflik emosi pada korteks serebri mempengaruhi
kerja hipotalamus anterior dan selanjutnya ke nucleus vagus, nervus vagus dan
selanjutnya ke lambung.
2. Jalur neurohumoral: rangsangan pada korteks serebri → hipotalamus
anterior → hipofisis anterior (mengeluarkan kortikotropin) → hormon →
merangsang korteks adrenal (menghasilkan hormon adrenal) → merangsang
produksi asam lambung
Faktor psikis dan emosi (seperti pada anksietas dan depresi) dapat
mempengaruhi fungsi saluran cerna dan mengakibatkan perubahan sekresi
asam lambung, mempengaruhi motilitas dan vaskularisasi mukosa lambung
serta menurunkan ambang rangsang nyeri.Pasien dyspepsia umumnya
menderita anksietas, depresi dan neurotik lebih jelas dibandingkan orang
normal.

Gejala dan tanda

Berdasarkan atas keluhan atau gejala yang dominan, membagi dispepsia menjadi
3 tipe :

1) Dispepsia dan keluhan seperti ulkus (ulcus-like dyspepsia), dengan gejala :

a) Nyeri epigastrium terlokalisasi.

b) Nyeri hilang setelah makan atau pemberian antasid.

c) Nyeri saat lapar.

d) Nyeri episodik.

8
2) Dispepsia dengan GFI seperti dismotilitas (dysmotility-like dyspepsia),
dengan gejala :

a) Mudah kenyang

b) Perut cepat terasa penuh saat makan

c) Mual

d) Muntah

e) Upper abdominal bloating

f) Rasa tak nyaman bertambah saat makan.

3) Dispepsia nonspesifik (tidak ada gejala seperti kedua tipe diatas)

Diagnosis
Berbagai macam penyakit dapat menimbulkan keluhan yang sama,
seperti halnya pada sindrom dispepsia, oleh karena dispepsia hanya merupakan
kumpulan gejala dan penyakit disaluran pencernaan, maka perlu dipastikan
penyakitnya. Untuk memastikan penyakitnya, maka perlu dilakukan beberapa
pemeriksaan, selain pengamatan jasmani, juga perlu diperiksa : laboratorium,
radiologis, endoskopi, USG, dan lain-lain.

Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium perlu dilakukan lebih banyak ditekankan untuk
menyingkirkan penyebab organik lainnya seperti: pankreatitis kronik, diabets
mellitus, dan lainnya. Pada dispepsia fungsional biasanya hasil laboratorium
dalam batas normal.

Radiologis
Pemeriksaan radiologis banyak menunjang dignosis suatu penyakit di saluran
makan. Setidak-tidaknya perlu dilakukan pemeriksaan radiologis terhadap saluran
makan bagian atas, dan sebaiknya menggunakan kontras ganda.

9
Endoskopi (Esofago-Gastro-Duodenoskopi)
Sesuai dengan definisi bahwa pada dispepsia fungsional, gambaran endoskopinya
normal atau sangat tidak spesifik.

USG (ultrasonografi)
Merupakan diagnostik yang tidak invasif, akhir-akhir ini makin banyak
dimanfaatkan untuk membantu menentukan diagnostik dari suatu penyakit,
apalagi alat ini tidak menimbulkan efek samping, dapat digunakan setiap saat dan
pada kondisi klien yang beratpun dapat dimanfaatkan

Waktu Pengosongan Lambung

Dapat dilakukan dengan scintigafi atau dengan pellet radioopak. Pada dispepsia
fungsional terdapat pengosongan lambung pada 30 – 40 % kasus.a

Pengobatan

Penatalaksanaan farmakologis yaitu:

Pengobatan dispepsia mengenal beberapa golongan obat, yaitu :

1. Antasid 20-150 ml/hari

Golongan obat ini mudah didapat dan murah. Antasid akan menetralisir sekresi
asam lambung. Campuran yang biasanya terdapat dalam antasid antara lain Na
bikarbonat, AL (OH)3, Mg (OH)2 dan Mg trisilikat. Pemakaian obat ini
sebaiknya jangan diberikan terus-menerus, sifatnya hanya simtomatis, untuk
mengurangi rasa nyeri. Mg trisilikat dapat dipakai dalam waktu lebih lama,
juga berkhasiat sebagai adsorben sehingga bersifat nontoksik, namun dalam
dosis besar akan menyebabkan diare karena terbentuk senyawa MgCl2.

2. Antikolinergik

10
 Perlu diperhatikan, karena kerja obat ini tidak spesifik. Obat yang agak selektif
yaitu pirenzepin bekerja sebagai anti reseptor muskarinik yang dapat menekan
sekresi asam lambung sekitar 28-43%. Pirenzepin juga memiliki efek
sitoprotektif.

3. Antagonis reseptor H2

Golongan obat ini banyak digunakan untuk mengobati dispepsia organik atau
esensial seperti tukak peptik. Obat yang termasuk golongan antagonis reseptor
H2 antara lain simetidin, roksatidin, ranitidin dan famotidin

4. Penghambat pompa asam (proton pump inhibitor = PPI)

Sesuai dengan namanya, golongan obat ini mengatur sekresi asam lambung
pada stadium akhir dari proses sekresi asam lambung. Obat-obat yang termasuk
golongan PPI adalah omeperazol, lansoprazol dan pantoprazol.

5. Sitoprotektif

Prostaglandin sintetik seperti misoprostol (PGE) dan enprestil (PGE2). Selain

bersifat sitoprotektif, juga menekan sekresi asam lambung oleh sel parietal.
Sukralfat berfungsi meningkatkan sekresi prostaglandin endogen, yang
selanjutnya memperbaiki mikrosirkulasi, meningkatkan produksi mukus dan
meningkatkan sekresi bikarbonat mukosa, serta membentuk lapisan protektif
(sebagai site protective), yang senyawa dengan protein sekitar lesi mukosa
saluran cerna bagian atas (SCBA).

6. Golongan prokinetik

Obat yang termasuk golongan prokinetik, yaitu sisaprid, dom peridon dan
metoklopramid. Golongan ini cukup efektif untuk mengobati dispepsia

11
 fungsional dan refluks esofagitis dengan mencegah refluks dan memperbaiki
bersihan asam lambung (acid clearance).

Penatalaksanaan non farmakologis

 Menghindari makanan yang dapat meningkatkan asam lambung

 Menghindari faktor resiko seperti alkohol, makanan yang pedas, obat-

obatan yang berlebihan, nikotin rokok, stress,dll.
 Atur pola makan

Pencegahan

Pola makan yang normal dan teratur, pilih makanan yang seimbang dengan
kebutuhan dan jadwal makan yang teratur, sebaiknya tidak mengkomsumsi
makanan yang berkadar asam tinggi, cabai, alkohol, dan pantang rokok, bila harus
makan obat karena sesuatu penyakit, misalnya sakit kepala, gunakan obat secara
wajar dan tidak mengganggu fungsi lambung.

12