LAPORAN KASUS

PSMBA, ANEMIA DAN HIPERTENSI GRADE 2

OLEH:
EFRISON M. T SITUMORANG (18010012)
FREDERICH G. X BUTARBUTAR (18010017)
LUCKY PESTA ULI DAMANIK (18010045)
DEVI INDO THENRI (18010046)
ANDREA H MARPAUNG (18010047)

PEMBIMBING:
dr. GOPAS SIMANJUNTAK, Sp.PD
dr. EVA SARAGIH

RSU HKBP BALIGE

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HKBP NOMMENSEN MEDAN
2018
 KOLEGIUM PENYAKIT DALAM (KPD)
CATATAN MEDIK PASIEN

No. Reg. RS : 26.68.67

Nama Lengkap : Paul Pane
Tanggal Lahir : 06.05.1940 Umur : 78 Tahun Jenis Kelamin :Laki-laki
Alamat : Parsoburan tengah habinsaran No. Telepon : -
Pekerjaan : Pensiunan Status: Menikah
Pendidikan : - Jenis Suku : Batak Agama : K.P

Dokter Muda : Andrea Marpaung

Dokter : dr.Gopas, Sp.PD
Tanggal Masuk : 01-07-2018

ANAMNESIS
Automentesis Heternomentesis

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan Utama : BAB berdarah
Deskripsi : BAB berdarah berwarna merah kehitaman, BAB dialami pasien sejak
1 satu hari sebelum masuk rumah sakit.
Nyeri ulu hati dirasa panas, terus-menerus, menjalar ke punggung -
belakang, nyeri sudah pernah dialami hilang dengan minum obat
maag, nyeri dialami sejak 2 tahun lalu.
Mual dialami pasien bersamaan dengan nyeri uluhati. Muntah tidak
dialami. Demam dialami pasien sejak 1 minggu smrs. Nyeri kepala
(+) bersamaan dengan nyeri ulu hati. Pola BAB selama ini normal.
BAK sulit.

RPT : - BPH, berobat ke RSU. Pringadi, 1 tahun yang lalu

- Hipertensi, tidak terkontrol
- Nyeri ulu hati berulang diderita pasien pada bulan 4 tahun 2018, pasien
menyatakan ada kelainan darah dari hasil pengobatan di RSU HKBP BALIGE

RPO : - Obat maag tablet dan sirup tanpa resep dokter

- Obat pereda rasa sakit bidan desa
- Pasien sudah pernah tranfusi darah sebelumnya

1
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Tanggal Penyakit Tempat Perawatan Pengobatan dan

Operasi
2017 BPH RSU.Pringadi -
- Hipertensi - Tidak terkontrol
April, 2018 Kelainan darah RSU HKBP BALIGE Tranfusi darah

RIWAYAT KELUARGA
Tidak ada keluarga yang mengalami BAB berdarah.

RIWAYAT PRIBADI
Riwayat alergi Riwayat imunisasi
Tahun Bahan / obat Gejala Tahun Jenis imunisasi
- - - - -

Hobi : Tidak ada yang khusus

Olah Raga : Tidak ada yang khusus
Kebiasaan Makanan : Tidak teratur
Merokok : Berhenti merokok 10 tahun lalu
Minum Alcohol : Tidak ada yang khusus
Hubungan Seks : Tidak ditanyakan

ANAMNESIS UMUM (Review of System)

Berilah Tanda Bila Abnormal Dan Berikan Deskripsi
Umum : Abdomen :
Lemas Nyeri ulu hati (+), Mual (+), BAB
berdarah.
Kulit: Ginekologi:
Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Kepala dan leher: Alat kelamin :
Kepala pusing Tidak ada keluhan
Mata: Ginjal dan Saluran Kencing:
Kesulitan melihat Sulit buang air kecil
Telinga: Hematology:
Sulit mendengar Pucat, lemas
Hidung: Endokrin / Metabolik:
Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Mulut dan Tenggorokan: Musculoskeletal:
Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Pernafasan : System syaraf:
Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

2
Payudara: Emosi :
Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Jantung: Vaskuler :
Tidak ada keluhan Hipertensi TD:180/100

DESKRIPSI UMUM
Kesan Sakit
Ringan Sedang Berat

Berat Badan : 65 Kg Tinggi Badan: 165 cm

IMT: 23,8 kg/m2 , kesan: Normoweight

TANDA VITAL

Kesadaran Compos mentis Deskripsi:

M6V5E4
Nadi Frekuensi 95 x/i Reguler, t/v
Tekanan darah Berbaring: Duduk:
Lengan kanan: 180/100mmHg Lengan kanan: - mmHg
Lengan kiri : - mmHg Lengan kiri : - mmHg
Temperatur Aksila: 36 °C
Pernafasan Frekuensi: 22 x/menit Deskripsi:
Abdominal-Torakal

KULIT : Dalam batas normal

KEPALA DAN LEHER : Simetris, rambut: putih-hitam

TVJ R.-2.cm H20, trakea medial, pembesaran KGB (-)

TELINGA: Dalam batas normal

HIDUNG: Dalam batas normal

v
RONGGA MULUT DAN TENGGOROKAN : Dalam batas normal

MATA
Conjunctiva palp. inf. pucat (+) ka/ki, sclera ikterik (-) ,
RC (+)/(+), Pupil isokor, ki=ka, ø 3mm

TORAKS
Depan Belakang
Inspeksi Simetris Simetris
Palpasi SF: Simetris kedua lapangan paru SF: Simetris kedua lapangan paru
Perkusi Sonor pada kedua paru Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi SP: Vesikuler paru ka/ki SP: Vesikuler paru ka/ki
ST: (-) ST: (-)

3
JANTUNG
Batas Jantung Relatif: Atas : ICS III Sinistra
Kanan : Linea parasternalis kanan, 1-2cm di atas
midsternalis
Kiri : 1cm medial LMCS, ICS V
Jantung : HR : 98x/i,reguler , M1>M2, A2>A1, P2>P1, A2>P2, desah (-)

ABDOMEN
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Soepel, H/L/R: tidak teraba, nyeri tekan (+) regio
epigastrium, undulasi (-)
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Peristaltik (+) , kesan normal

PUNGGUNG
Tapping pain (-)

EKSTREMITAS:
Superior: oedem (-) ka/ki
Inferior: oedem (-) ka/ki

ALAT KELAMIN:
Laki-laki, sulit buang air kecil

REKTUM:
Tidak dilakukan pemeriksaan

NEUROLOGI:
Refleks Fisiologis (+) normal

BICARA:
Lancar

PEMERIKSAAN LAB
01/07/18
Darah Rutin: Hb: 4,9 g/dl; Leukosit: 6.700/mm; Ht: 13%; Trombosit: 74.000/mm
MCV: 89,7fL; MCH: .31,6fL; MCHC: 35g/dl
KGD adrandom 151 mg/dl

PEMERIKSAAN EKG
P : 0,04dtk. 0,1mV QRS
T : 0,08dtk. 0,1mV Ekstremitas : 0,08dtk. 0,7mV
Interval PR : 0,16dtk Prekordial : 0,12dtk. 0,5mV
ST : 0,12dtk. <0,1mV
QT : 0,32dtk
Kesimpulan : normal EKG

4
 RESUME DATA DASAR
(Diisi dengan Temuan Positif)

Dokter Muda : Andrea Marpaung

Nama Pasien : Paul Pane No. RM : 26.68.67
1. KELUHAN UTAMA : BAB berdarah, nyeri abdomen

2. ANAMNESIS : (Riwayat Penyakit Sekarang, Riwayat Penyakit Dahulu, Riwayat

Pengobatan, Riwayat Penyakit Keluarga, Dll.)
Keluhan Utama : BAB berdarah
Deskripsi : BAB berdarah berwarna merah kehitaman, BAB dialami pasien sejak 1 satu
hari sebelum masuk rumah sakit.
Nyeri ulu hati dirasa panas, terus-menerus, menjalar ke punggung -belakang,
nyeri sudah pernah dialami hilang dengan minum obat maag, nyeri dialami
sejak 2 tahun lalu.
Mual dialami pasien bersamaan dengan nyeri uluhati. Muntah tidak dialami.
Demam dialami pasien sejak 1 minggu smrs. Nyeri kepala (+) bersamaan
dengan nyeri ulu hati. Pola BAB selama ini normal. BAK sulit.

RPT : - BPH, berobat ke RSU. Pringadi, 1 tahun yang lalu

- Hipertensi, tidak terkontrol
- Nyeri hati berulang diderita pasien pada bulan 4 tahun 2018, pasien menyatakan ada
kelainan darah dari hasil pengobatan di RSU HKBP BALIGE

RPO : - Obat maag tablet dan sirup tanpa resep dokter

- Obat pereda rasa sakit bidan desa
- Pasien sudah pernah tranfusi darah sebelumnya

EKG
01/07/18
Normal EKG

Darah
01/07/18
Hb : 4,9g/L
Ery : 1,6 10^12/L
Trombosit : 74.000 10^6/L
Gol. Darah/Rhesus: B/+

5
 RENCANA AWAL
Nama Penderita : Paul Pane No. RM. : 2 6 6 8 6 7
Rencana yang akan dilakukan masing-masing masalah (meliputi rencana untuk diagnosa,
penatalaksanaan dan edukasi)
No. Masalah Rencana Diagnosa Rencana Terapi Rencana Rencana Edukasi
Monitoring
1. Hipertensi krisis EKG Tirah baring Klinis Menerangkan
Tekanan darah Transfusi Darah target Hb=9 maka Laboratorium keadaan,
2. PSMBA Kultur feses target tranfusi 800mL, 3 kantong penatalaksanaan, dan
Endoscopy darah komplikasi penyakit
Pipa Nasogastrik Terapi cairan RL (20 gtt) pada pasien dan
3. Anemia Darah rutin Inj Ondansentron 1amp/8jam keluarga
Inj Ranitidine 1amp/12jam
Inj. Vit K 1amp/hari
Captropil sublingual 1x12,5mg

6
 Tanggal S O A P
01/07/18 Lemas (+), BAB Nyeri tekan epigatrium (+), PSMBA+anemia aplastik Therapy Diagnostics
hitam (+) konj. Inf anemis ka/ki +hipertensi grade II Transfusi PRC 4 kantung Periksa Darah
TD : 180/100 Inf. Asering 20tpm Lengkap
HR : 95 Inj. Pranza 1amp/hari EKG
SpO2:96 Inj. Ondansentron
T: 36 1amp/8jam
EKG Inj. Vit K 1amp/hari
01/07/18 Amlodipine 5mg 1x1 hari
Normal EKG Sucralfate syr 3x1 hari
Darah Lactulax syr 3x1 hari
01/07/18 Candesartan 8mg 1x1 hari
Hb : 4,9g/L
Ery : 1,6 10^12/L
Trombosit : 74.000 10^6/L
Gol. Darah: B/+
02/07/18 Lemas (+), Nyeri Nyeri tekan epigatrium (+), PSMBA+anemia aplastik Transfusi PRC lanjut Fungsi Ginjal
abdomen (+), Mual konj. Inf anemis ka/ki +hipertensi grade II Inf. Asering 20tpm
(+), pusing (+), TD : 140/100 Inj. Pranza 1amp/hari
BAB hitam dan HR : 90 Inj. Ondansentron
encer SpO2 :90 1amp/8jam
T: 36 Inj. Vit K 1amp/hari
Inj. Transimin 1amp/8jam
Sucralfate syr 3x1 hari
Lactulax syr 3x1 hari
Candesartan 8mg 1x1 hari

7
03/07/18 Lemas (+), Nyeri Nyeri tekan epigatrium (+), PSMBA+anemia aplastik Inf. Asering 20tpm Darah rutin post
abdomen (+), Mual konj. Inf anemis ka/ki +hipertensi grade II Tranfusi PRC 2 kantung Transfusi
(+), BAB hitam TD : 130/70 lagi
dan encer HR : 82 Inj. Pranza 1amp/hari
SpO2:94 Inj. Ondansentron
T: 36,4 1amp/8jam
Inj. Vit K 1amp/hari
Fungsi ginjal: Inj. Transamin 1amp/8jam
02/07/18 Sucralfate syr 3x1 hari
Ureum : 78mg/dL Lactulax syr 3x1 hari
Creatinin : 2.4 mg/dL Candesartan 8mg 1x1 hari
B.Comp 3x1hari
04/07/18 Lemas (+), Nyeri Nyeri tekan epigatrium (+), PSMBA+Anemia Inf. Asering 20tpm
abdomen (+), Mual konj. Inf anemis ka/ki aplastik+hipertensi Tranfusi PRC 2 kantung
(+), BAB hitam TD : 130/70 lagi
dan encer HR : 82 Inj. Ranitidine 1amp/12jam
SpO2:94 Inj. Ondansentron
T: 36,4 1amp/8jam
Inj. Transamin 1amp/8jam
Darah rutin post tranfusi : Sucralfate syr 3x1 hari
03/07/18 Lactulax syr 3x1 hari
Hb : 5,3g/L Candesartan 8mg 1x1 hari
Leuko : 5.100 10^6/L B.Comp 3x1hari
Ery : 1,7 10^12/L
Trombosit : 60.000 10^6/L
Hct : 15%
05/07/18 Lemas (+), Nyeri Nyeri tekan epigatrium (+), PSMBA+Anemia Inf. Asering 20tpm
abdomen (+), Mual konj. Inf anemis ka/ki aplastik+hipertensi Inj. Ketorolac 1amp/8jam
(+), BAB hitam TD : 130/70 Inj. Ranitidine 1amp/12jam
dan encer HR : 79 Inj. Ondansentron
SpO2:92 1amp/8jam
T: 36 Inj. Transamin 500mg/8jam

8
 Sucralfate syr 3x1 hari
Lactulax syr 3x1 hari
Levofloxacin 500mgx1hari
Candesartan 8mg 1x1 hari
B.Comp 3x1hari
06/07/18 Nyeri perut bawah Nyeri tekan epigatrium (+), PSMBA+Anemia Inf. Asering 20tpm
(-), BAB hitam (-) konj. Inf anemis ka/ki aplastik+hipertensi Inj. Ketorolac 1amp/8jam
TD : 130/70 Lansoprazole 1x500mg
HR : 79 Transamin 3x500mg
SpO2:92 Sucralfate syr 3x1 hari
T: 36 Lactulax syr 3x1 hari
Levofloxacin 500mgx1hari
Candesartan 8mg 1x1 hari
B.Comp 3x1hari

9
 DAFTAR MASALAH

Nama Penderita : Paul Pane No. RM 2 6 6 8 6 7

Masalah
No Tanggal MASALAH Selesai/ Terkontrol/
Tetap
Ditemukan Tanggal Tanggal
1 Hipertensi Krisis 03/07/18
2 01/07/18 PSMBA 03/07/18
3 Anemia 03/07/18

Kesimpulan dan Prognosis

Os, dengan prognosis : Hipertensi krisis + PSMBA + Anemia

Prognosis :
- Ad Vitam :...............
- Ad Functionam :................
- Ad Sanactionam :................

VERIFIKASI Dokter Ruangan Chief Of Ward Sie. Pendidikan

Tanda Tangan

10
 BAB 2
PEMBAHASAN DAN DISKUSI
No. Permasalahan Teori
1. Keluhan Utama:
BAB berdarah
Deskripsi:
BAB berdarah berwarna merah
kehitaman, BAB dialami pasien
sejak 1 satu hari sebelum masuk
rumah sakit.
Keluhan tambahan:
Nyeri ulu hati dirasa panas, terus-
menerus, menjalar ke punggung -
belakang, nyeri sudah pernah
dialami hilang dengan minum obat
maag, nyeri dialami sejak 2 tahun
lalu. Mual dialami pasien
bersamaan dengan nyeri uluhati.
Muntah tidak dialami. Demam
dialami pasien sejak 1 minggu
smrs. Nyeri kepala (+) bersamaan
dengan nyeri ulu hati. Pola BAB
selama ini normal. BAK sulit.

RPT:
- BPH, berobat ke RSU. Pringadi,
1 tahun yang lalu
- Hipertensi, tidak terkontrol
- Nyeri hati berulang diderita
pasien pada bulan 4 tahun 2018,
pasien menyatakan ada kelainan
darah dari hasil pengobatan di
RSU HKBP BALIGE

RPO:
- Obat maag tablet dan sirup tanpa
resep dokter
- Obat pereda rasa sakit bidan desa
- Pasien sudah pernah tranfusi
darah sebelumnya

2. Pemeriksaan Fisik:
Umum: Lemas
Abdomen: Nyeri ulu hati (+), Mual
(+), BAB berdarah.
Kepala dan leher: Kepala pusing
 Mata: Kesulitan melihat
Ginjal dan saluran kencing: Sulit
buang air kecil
Telinga: Sulit mendengar
Hematology: Pucat, lemas

Berat Badan : 65 Kg
Tinggi Badan: 165 cm
IMT: 23,8 kg/m2
Kesan: Normoweight

TD: 180/100
HR: 95x/i
RR: 22x/i
Temp: 36˚ C

Mata: Konjungtiva palpebra

inferior anemis

Abdomen: Nyeri tekan (+) regio

epigastrium

3. Pemeriksaan penunjang darah Diagnosis anemia aplastik didapati

rutin dan fungsi ginjal. Hb :
4,9g/L, Ery : 1,6 10^12/L,
Trombosit : 74.000 10^6/L, MCV:
89,7fL; MCH: .31,6fL; MCHC:
35g/dl, Fungsi ginjal: Ureum :
78mg/dL, Creatinin : 2.4 mg/dL
darah tepi anemia normokrom
normositik, trombositopenia. Hal ini
sesuai dengan pasien yang
mengalami Hb : 4,9g/L, Ery : 1,6
10^12/L, Trombosit : 74.000
10^6/L, MCV: 89,7fL; MCH:
.31,6fL; MCHC: 35g/dl. Meskipun
diagnosa emas dari anemia aplastik
tidak dilakukan yaitu biopsi
sumsum tulang, kasus ini ditegakan
dengan anemesis yang menyatakan
riwayat transfusi darah berulang dan
ada riwayat kelainan darah.

Perdarahan saluran cerna bagian

atas mengalami peningkatan ureum
dan kreatinin dengan waktu puncak
24-48jam sejak terjadinya
perdarahan. Peningkatan
BUN/kreatinin diakibatkan oleh
pemecahan darah oleh kuman usus.
Hal ini juga yang membedakan
perdarahan saluran cerna bagian
 atas dengan bagian bawah yaitu jika
rasio BUN/kreatinin ≥35 maka
kemungkinan PSMBA dan jika
rasio BUN/kreatinin <35 maka
kemungkinan PSMBB.
4. Tranfusi PRC total 5 kantung Terapi PSMBA dilakukan stabilisasi
Inf. Asering 20tpm hemodinamik , penghentian
Inj. Ketorolac 1amp/8jam perdarahan dan memperbaiki
Inj. Ranitidine 1amp/12jam sumber perdarahan.
Inj. Ondansentron 1amp/8jam Pada terori dilakukan tranfusi darah
Inj. Transamin 500mg/8jam yang bersifat individual tergantung
Sucralfate syr 3x1 hari jumlah darah yang hilang.
Lactulax syr 3x1 hari Pemberian vit. K dan transimin pada
Levofloxacin 500mgx1hari pasien untuk menghentikan
Candesartan 8mg 1x1 hari perdarahan yang masih aktif.
B.Comp 3x1hari Pada perdarahan PSMBA, antagonis
H2 (dalam kasus ini ranitidine)
masih boleh diberikan untuk tujuan
penyembuhan lesi mukosa
penyebab perdarahan. Antagonis H2
dalam mencegah perdarahn
berulang kurang bermanfaat.
Pemberian obat-obatan golongan
antisekresi asam yang dilaporkan
bermanfaat untuk mencegah
perdarahan berulang PSMBA
kerena tukak peptik ialah inhibitor
pompa proton (PPI) dosis tinggi.
Dalam kasus ini diberikan
lansoprazole sebagai PPI setelah
keluhan BAB hitam sudah tidak ada
pada tanggal 06/07/18.
Pada kasus ini diberikan
candesartan sebagai antihipertensi.