Refleksi Kasus

I Made Anggita Chandra/177008021

Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Warmadewa
RSUD Sanjiwani Gianyar – BRSU Tabanan
Identitas Pasien

 Inisial Pasien : MM
 Jenis Kelamin : Laki Laki
 Usia : 48 th
 Suku/Bangsa : Bali/Indonesia
 Alamat : Tabanan
 Agama : Islam
 Status Perkawinan : Menikah
 Pekerjaan : Buruh
 No. RM : 710313
 Tanggal MRS : 15 Juni 2018
 Tanggal Pemeriksaan : 19 Juni 2018
Anamnesis

 Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan utama : Sesak
Pasien mengeluhkan sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu. Sesak dirasakan pada dada
kanan dan kiri pasien. Sesak terasa tersengal-sengal. Pasien mengeluhkan sesaknya terjadi
hilang timbul dan bertambah berat ketika pasien sedang tidur. Sesak pada pasien sempat
membaik ketika pasien posisi duduk. Pasien mengatakan sesaknya dirasakan sejak 1 bulan
yang lalu. Sesak disertai dengan nyeri dada seperti panas menjalar ke seluruh dada hingga
punggung. Keluhan diawali setelah pasien beristirahat tidur siang. Setelah itu pasien
datang dengan kondisi sesak dan diantarkan ke UGD BRSU Tabanan. Pasien juga
mengeluhkan sempat pusing dan nyeri pada kepalanya. Selain itu pasien juga mengeluh
mual namun tidak muntah. Pasien mengalami peneurunan konsumsi makanan dan minum.
Keluhan lain seperti batuk, pilek, nyeri pada sendi dan demam di sangkal pasien. Riwayat
BAB dan BAK pasien normal.
 Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan
Pasien sempat berobat ke IGD 2 bulan lalu awal terjadinya keluhan lalu membaik
dan diperbolehkan pulang. Pasien sempat meminum obat untuk menangani
sesaknya namun pasien lupa apa nama obat yang diminum. Riwayat penyakit
kronis lainnya seperti Diabetes Militus, penyakit paru dan penyakit ginjal di
sangkal oleh pasien.
 Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak pernah memiliki keluhan seperti pasien. Keluarga pasien
memiliki riwayat penyakit tekanan darah tinggi (hipertensi) yaitu ayah pasien.
Riwayat penyakit kronis lainnya seperti Diabetes Militus, penyakit paru, penyakit
jantung dan penyakit ginjal disangakal.
 Riwayat Personal, Sosial, dan Lingkungan
Pasien berkeseharian bekerja sebagai buruh. Pasien bekerja dari pagi jam 7
hingga jam 6 sore dengan istirahat 1 jam. Pasien memiliki kebiasaan memakan
daging dan sedikit memakan sayuran. Riwayat meminum alkohol dan merokok
ada.
Pemeriksaan Fisik

 Tanda-Tanda Vital
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
Tekanan Darah : 150/100 mmHg
Suhu Aksila : 36,60C
Nadi : 95 kali/menit
Respirasi Rate : 26 kali/menit
Saturasi O2 : 98%
Berat Badan : 58 Kg
 Status General
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterus (-/-), oedema palpebral (-/-),
pupil isokor 3 mm
THT :
Telinga : tidak terdapat luka, nyeri tekan dan cairan
Hidung : tidak terdapat massa, nyeri tekan dan cairan
Tenggorokan : faring hiperemis (-), tonsil (T1/T1)
Lidah : tampak bersih
Bibir : tidak terdapat ulkus
Leher : JVP PR ± 0 cm H2O, pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran
tiroid (-)
 Status General
Thorax : pergerakan dada simetris
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Batas atas : ICS II Sinistra
Batas bawah : ICS V Sinistra
Batas kanan : Parasternal line Dextra
Batas kiri : Anterior axillary line Sinistra
Auskultasi : S1-S2 tunggal, regular, Murmur: (-)
Paru
Inspeksi : Simetris retraksi (-)
Palpasi : Vocal Fremitus Normal
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : Vesikular(+/+), Rhonki(-/-), Wheezing(-/-)

 Abdomen : Distensi (-), bising usus (+) normal, ascites (-) Hepar tidak ada pembesaran, lien tidak
ada pembesaran

 Ekstremitas : DBN
Pemeriksaan Penunjang
1. Darah Lengkap
2. Kimia Darah
3. Elektrolit
4. EKG

Irama : sinus Morfologi

Laju : 100 kali/menit P wave : normal
Regularity : regular Q wave : normal
Axis : normal PR interval : normal
QRS komplek : Normal
Segmen ST : Depresi
Gelombang T : normal
Kesan : Sinus rhythm
Diagnosis/Assesment

 NSTEMI
Terapi

 02 4 LPM
 IVFD NaCl 0,9% life line
 Acetensa 1x50mg
 Lovenox 2x0,6cc
 Proxim 1x1
 Furosemide inj 3x1 amp/hari IV
 CPG 1x1
Monitoring

 Keluhan
 Vital Sign
Planning

 Echocardiography
 Photo thorax
Komunikasi, Informasi, dan Edukasi

 Melakukan modifikasi gaya hidup

 Melakukan control rutin ke dokter
 Melakukan olahraga ringan seperti latian aerobik
Terimakasih