CBD

Bagian Ilmu Kesehatan Anak

RSUD dr. R Soedjati Soemodiarjo Purwodadi

Disusun Oleh:
Alfian Kusuma saputra
01.211.6317
Pembimbing:
dr. Kurnia Dwi Astuti , Sp. A

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2015

LAPORAN KASUS
Ilmu Kesehatan Anak
IDENTITAS
Nama penderita

: An. H M

Umur

: 9 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Nampu Karanganyar

Nama Orangtua

: Tn. P

Pekerjaan

: Pedagang

Tanggal Dirawat

: 22 Agustus 2015

Bangsal

: Bangsal Anggrek

ANAMNESIS
Dilakukan alloanamnesis dengan orangtua penderita pada tanggal 25 Agustus 2015 di
bangsal annnggrek dan didukung catatan medik.
a. Keluhan utama : Demam
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSUD dr. R soedjati purwodadi dengan keluhan panas satu
minggu. Panas bersifat terus menerus, turun hanya sesaat setlah diberi obat
penurun panas. Keluarga pasien mengatakan semenjak panas, pasien jadi
kurang aktif dan hanya istirahat terus dirumah. Panas tidaj disertai muntah,
kejan, diare. Riwayat perdarahan baik perarahan gusi, mimisan, perdarahan
bibir disangkal. Pasien tidak pernah pergi ke daerah endemis malaria dan
pasien belum pernah seperti ini sebelumnya
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat dirawat demama (+)
Riwayat Kejang (-)
Riwayat batuk pilek (-)
Riwayat diare (-)
Riwayat Perdarahan (-)
d. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien saat ini tidak ada yang sakit seperti ini.

e. Riwayat Sosial Ekonomi

Pengobatan pasien menggunakan BPJS non-PBI, kesan ekonomi cukup

f. Riwayat Kehamilan dan Prenatal Care

Perawatan ANC: Sebulan sekali di puskesmas

Tempat kelahiran: Klinik bersalin

Penolong kelahiran: Bidan desa

Cara persalinan: Normal, 38 minggu

Keadaan bayi: Sehat, langsung menangis

BBL: 3200 grm

Kelainan bawaan: tidak ada cacat bawaan

Riwayat ibu muntah berlebih (-), sakit kepala berat (-), riwayat jatuh saat
kehamilan (-), riwayat hipertensi saat kehamilan (-), selama hamil, ibu pasien
hanya menerima dan mengkonsumsi vitamin
g. Riwayat Imunisasi Dasar

0-7 hari: Hb O

1 bulan: BCG dan Polio 1

2 bulan: DPT, HB, HIB, Polio 2

3 bulan: DPT, HB, HIB, Polio 3

4 bulan: DPT, HB, HIB, Polio 4

9 bulan: Campak
h. Riwayat Pemberian Makan dan Minum
Hanya diberikan ASI hingga umur 6 bulan lalu diberi makanan pendamping
ASI. Saat ini sudah makan nasi.
i. Riwayat pertumbuhan

Berat badan saat lahir : 3200 gr

Berat badan bulan lalu : 42 kg

Berat badan saat ini : 41 kg

PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 23 Agustus 2015 dibangsal anggrek
Status Present
JenisKelamin
Usia

: Laki - laki
: 9th

Berat Badan

: 41 kg

Tanda Vital
HR
Suhu
RR

: 125x / menit, irama regular

: 38,8C (aksila)
: 20 x / menit (N : 30-60)

PemeriksaanFisik
Keadaan umum
Kepala
Rambut
Mata

Tampak lemah, masih sadar penuh

Mesocephal, cepal hematom (-)
Hitam, dapat dipilah, tidak mudah dicabut
Epicantus melebar (-/-), palpebra simetris, cekung (-),
hemoragik (-/-), konjungtivitis(-/-), pupil bulat isokor, reflek
cahaya pupil (N/N), kekeruhan kornea (-/-), leukokoria (-/-),

Telinga

bercak bitot (-), secret (-/-)

Simetris, normotia (+/+), low set ears (-/-), Pinna sedikit
melengkung, lunak, (+), preauricular pits(-/-), daun telinga

Hidung

tambahan (-/-)
Bentuk (N), bernafas melalui hidung (+), Nafas cuping

Mulut

hidung (-/-), sekret (-/-), perdarahan (-)

Sianosis (-), Palatolabioskisis (-), gigi (-),makroglosis (-),

Leher

high arch palate (-), hipersalivasi (-)

Simetris, tampak pendek (-), pergerakan (+), pembesaran

Badan (Kulit)
Thorax

kelenjar (-/-), webbed neck (-), bull neck (-), massa (-)
Tidak ada peradangan pada kulit
Normal (Laterolateral > anteroposterior), pigeon chest (-),
barel chest (-)

Paru-paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Simetris, Retraksi epigastric (-)

Simetris, Napas tertinggal (-), massa (-)
Sonor seluruh lapang paru
Suara Dasar vesikuler (+/+) , Suara Tambahan : wheezing
( -/-), ronkhi (-/-)

Jantung
Inspeksi
Palpasi

Iktus kordis tidak tampak

Iktus kordis teraba di Spatium Intercostalis V, linea
midclavicularis sinistra, tidak kuat angkat, tidak melebar

Perkusi

Batas kiri

Spatium Intercostalis V 2 cm medial Linea Mid clavicula

Sinistra

Batas atas

Spatium Intercostalis II linea parasternais sinistra

Batas kanan Spatium Intercostalis II Linea parasternalis dextra

Kesan
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi

Normal, Tidak ada cardiomegali

Bunyi jantung I-II reguler , gallop (-), bising (-)
Datar, supel

Auskultasi
Palpasi

Bising Usus (+) normal

Turgor kulit (N), massa (-),nyeri tekan (-), hepar dan lien

Perkusi

tidak teraba, defance muskular (-)

Timpani

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil uji lab 22/8/2015
HB
Leukosit
BBS I/II
o Eosinofil
o Basofil
o Staff
o Segment
o Limfosit
o Monosit
Trombosit
HT
Eritrosit
SGOT
SGPT
Widal

: 11,8 gr/d
: 7.900 /mm3
: 7/44
:0
:0
:0
: 74
: 20
:6
: 393.000 /mm3
: 34,5 %
: 4.690.000 / mm3
: 51
: 42

o Type O: 1/60
o Type H: 1/60
Kesan : Peradangan akut
DAFTAR MASALAH

Pasien demam 7hari

Hasil lab darah kesan peradangan akut

DIAGNOSIS BANDING

Demam Typhoid
ISK
TB
Malaria
Demam Reumatic

DIAGNOSIS SEMENTARA
-

Observasi Febris 7 hari

PENATALAKSANAAN
Initial Plan Diagnosis
Cek Ulang hematologi
Uji mantoux
Initial Plan Terapi
Infus RL tetesan maintenen 18 tpm
Paracetamol tab 500mg bila panas
Xanvit Syr
1 x 2 cth

Initial Plan Monitoring

Monitoring KU, suhu, frekuensi jantung, frekuensi pernapasan, dan tekanan

darah

Inital Plan Edukasi

Memberitahukan pada pasien dan keluarganya tentang penyakit yang sedang

di derita

Memberitahukan pada keluarga pasien tentang prognosis penyakit

PROGNOSIS
Qua ad vitam
Qua ad sanam
Qua ad fungsional

= ad bonam
= ad bonam
= ad bonam