FK UNBRAH/RSUD SOLOK

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR

NAMA MAHASISWA : ESA KURNIA

NPM : 1310070100202

I. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : Tn. D
b. Umur : 52 tahun
c. Pekerjaan : Tidak bekerja
d. Alamat : Sumani
e. Nomor MR : 15 92 32
f. Tanggal masuk : Minggu , 26-11-2017
II. ANAMNESIS
- Keluhan utama
Sesak nafas meningkat sejak 1 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit
- Riwayat Penyakit Sekarang
▪ Sesak nafas meningkat sejak 1 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit,
tidak menciut, tidak dipengaruhi aktivitas,cuaca,emosi dan makanan, sesak
menggangu aktivitas dan tidur dimalam hari,sesak sudah di rasakan sejak 3
hari yang lalu,hilang timbul..
▪ Batuk berdahak meningkat sejak ±3 hari yang lalu sebelum masuk rumah
sakit, dahak berwarna putih, sukar dikeluarkan, batuk berdahak sudah di
rasakan sejak 1 bulan yang lalu.
▪ Batuk berdarah tidak ada
▪ Nyeri dada tidak ada
▪ Demam sejak 2 hari yanglalu, tidak menggigil, menetap
▪ Penurunan berat badan drastis sejak 4 tahun yang lalu
▪ Keringat malam hari disangkal
▪ BAB dan BAK lancar
- Riwayat Penyakit Dahulu
▪ Riwayat minum OAT disangkal
▪ Riwayat stroke sejak tahun 2012, serangan ke 2 tahun 2016
▪ Riwayat asma disangkal
▪ Riwayat hipertensi terkontrol
▪ Riwayat diabetes melitus tidak terkontrol
- Riwayat penyakit keluarga
 - Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat minum OAT.
- Riwayat Asma di sangkal
- Riwayat Pekerjaan, sosial dan kebiasaan
- Pekerjaan : tidak bekerja
- Kebiasaan
Mulai merokok : 14 tahun
Berhenti merokok : 47 tahun
Jumlahnya : 20 batang per hari
Indeks Brikman : 660 (Perokok Berat)
Riwayat Narkoba : Disangkal
Riwayat Alkohol : Disangkal

III. PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan umum : Tampak Sakit Berat
Kesadaran : Compos mentis cooperatif
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Nafas : 24 x/menit
Suhu : 37,9oC
Berat Badan : 40 Kg
Tinggi Badan : 170 cm
Kepala Dan Leher
Konjungtiva : Anemis (+/+)
Sklera Ikterik : Ikterik (-/-)
JVP : 5-2 cmH2O
KGB : Tidak ada pembesaran KGB
Thorak
- Paru
o Inspeksi : Simetris dinding dada kiri dan kanan dalam keadaan statis
dan dinamis.
o Palpasi : tidak dapat dilakukan
o Perkusi : sonor dikedua lapangan paru
o Auskultasi : rhonki (+/+) di bagian bawah paru paru, wheezing (-/-),
ekspirasi memanjang (/)
- Jantung
o Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
 o Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
o Perkusi : Batas Jantung dalam batas Normal
o Auskultasi : Bj I Bj II Reguler (-),gallop (-),mur-mur(-)
Abdomen
o Inspeksi : sikatrik tidak ada
o Palpasi : Nyeri tekan (-), nyeri lepas (-) hepar dan lien tidak teraba
o Perkusi : Tympani
o Auskultasi : Bising Usus (+) normal
Ekstremitas
Akral hangat (+/+), edema (-/-), sianosis (-/-)
IV. LABORATORIUM
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hb 11,3 g/dl 14-18 g/dl
Leukosit 15.350 Ul 5000-10.000 /uL
Trombosit 494.000 uL 200.000-500.000 /uL
V. DIAGNOSIS KERJA
Susp.Bronkopneumonia+Tetraparise Parise N.VII Dan N.XII+DM Tipe 2 Tidak
Terkontrol
VI. DIAGNOSIS BANDING
Susp.TB Paru Kasus Baru+DM Tipe 1
PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Foto rontgen thorak PA
- Cek BTA sputum SPS
- Kultur dan sensitiviti kuman banal
VII. PENATALAKSANAAN
o Non farmakologi
- Istirahat
- Pasang NGT
- Pasang kateter
- Kurangi beraktivitas dan bicara
- Elevasi kepala 30o
- Diet makanan cair tinggi protein
o Farmakologi
- O2 canul nasal 2 liter/menit
- IVFD RL 500 cc 12 jam/kolf
- Ambroxol tablet 3x30mg
 - Curcuma tablet 2x200mg
- Paracetamol tablet 3x500mg
- Amoksisilin tablet 3x500mg

FOLLOW UP SELASA 28 NOVEMBER 2017

Anamnesis

- Sesak nafas masih

- Demam ada
- Batuk berdahak, bewarna putih tidak berdarah
- Nyeri dada tidak ada
- Nafsu makan baik

Pemeriksaan Fisik

- KU : Tampak sakit berat

- Kesadaran : E4 V1 M1
- TD : 130/70 mmHg
- Nadi : 98 x/menit, reguler
- Nafas : 24 x/menit

Paru

- Inspeksi : Simetris dinding dada kiri dan kanan dalam kedaan statis dan dinamis
- Palpasi : Fremitus taktil kiri dan kanan sama
- Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru
- Auskultasi : Rhonki (+/+) dibagian bawah paru , wheezing (-/-) dibagian atas dan bawah
paru, ekspirasi memanjang (-/-)

Kesan : Bronkopneumonia+Tetraparise Parise N.VII dan N.XII+DM tipe 2 tidak terkontrol belum
ada perbaikan

Anjuran

- Non Farmakologi :
o Istirahat
o Kurangi beraktivitas dan bicara
o Elevasi kepala 30o
o Diet makanan lunak tinggi protein
- Farmakologi :
 o O2 canul nasal 2 liter/menit
o IVFD RL 500 cc 12 jam/kolf
o Ambroxol tablet 3x30 mg
o Curcuma tablet 3x20 mg
o Amoksisilin tablet 3x500 mg
o Paracetamol tablet 3x500mg
o Metformin tablet 3x500 mg

FOLLOW UP RABU 29 NOVEMBER 2017

Anamnesis

- Sesak nafas masih, sudah berkurang

- Demam ada
- Batuk berdahak, bewarna putih tidak berdarah
- Nyeri dada tidak ada
- Nafsu makan baik

Pemeriksaan Fisik

- KU :Tampak sakit berat

- Kesadaran : E4 V2 M1
- TD : 130/80 mmHg
- Nadi : 88 x/menit, reguler
- Nafas : 24 x/menit

Paru

- Inspeksi : Simetris dinding dada kiri dan kanan dalam kedaan statis dan dinamis
- Palpasi : Fremitus taktil kiri dan kanan sama
- Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru
- Auskultasi : Rhonki (-/-) , wheezing (+/+) dibagian atas dan bawah paru, ekspirasi
memanjang (+/+)

Kesan : Bronkopneumonia+Tetraparise Parise N.VII dan N.XII+DM tipe 2 tidak terkontrol

belum ada perbaikan

Anjuran

- Non Farmakologi
o Istirahat
 o Kurangi beraktivitas dan bicara
o Elevasi kepala 30o
o Diet makanan lunak tinggi protein
- Farmakologi
o O2 canul nasal 2 liter/menit
o IVFD RL 500 cc 12 jam/kolf
o Ambroxol tablet 3x30 mg
o Curcuma tablet 3x20 mg
o Amoksisilin tablet 3x500 mg
o Paracetamol tablet 3x500mg
o Metformin tablet 3x500 mg

FOLLOW UP SENIN 04 DESEMBER 2017

Kesan :pasien meninggal dunia jam 05.00 pagi, sebelumnya pasien mengalami penurunan kesadaran
sejak kemaren sore jam 16.00 dengan GCS E2V1M1.