LAPORAN KASUS POLI PARU

Kamis, 26 Januari 2023

Disusun oleh:
Alifia Shafanaura P 2210221046

Pembimbing:
dr. Dewiyana Andari K, Sp.P
DEPARTEMENT ILMU PENYAKIT DALAM
RSPAD GATOT SOEBROTO
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Julianto Damanik
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 21-07-1989 (Umur 33)
Usia : 51 tahun
No. Rekam Medis : 840***
Pekerjaan : Karyawan kantoran
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Jl.Raden Shaleh, Senen, Jakarta Pusat
Agama : Kristen protestan
Suku bangsa : Batak
Tanggal Pemeriksaan : 25 Januari 2023
ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan alloanamnesis di Poliklinik Paru RSPAD Gatot Subroto pada hari
Rabu, 25 Januari 2023

KELUHAN UTAMA
Batuk berdahak tidak hilang selama 3 minggu.
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• Pasien datang ke poli paru RSPAD dengan keluhan batuk berdahak selama 3
minggu.
• Batuk hilang timbul dan terjadi setiap beberapa jam sekali. Dahak berwarna hijau
kekuningan tidak kental.
• Batuk disertai demam selama 3 hari, naik turun, dan sering muncul pada malam hari
namun suhu tidak diukur.
• Kadang-kadang terdapat nyeri dada kanan seperti ditekan.
• Sesak hanya ketika beraktivitas berat dan mudah capek.
• Tidak ada suara napas apapun ketika sesak.
• Pasien tidur hanya menggunakan satu bantal.
• Keringat malam disangkal oleh pasien.
• Nafsu makan pasien normal, namun pasien mengalami penurunan berat badan
sebanyak 2 kg dalam waktu 2 minggu ini.
• Keluhan lainnya seperti pilek, mual, muntah, suara serak, nyeri menelan, sakit
kepala disangkal.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Pasien belum pernah mengalami penyakit seperti ini
sebelumnya.
• Pasien pernah terkena pneumonia pada april tahun lalu.
• Riwayat Alergi, Hipertensi (-), Diabetes (-), ginjal (-), jantung
(-), COVID-19 (-).

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Tidak ada anggota keluarga yg sakit seperti pasien atau batuk
dalam waktu yang lama.
• Tidak ada riwayat tumor dalam keluarga.
 RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT

• Pasien tidak mengkonsumsi obat rutin apapun

maupun obat OAT.
 RIWAYAT PRIBADI dan SOSIAL

• Pasien tinggal di rusun bersama istri dan anaknya.

• Pasien bekerja kantoran.
• Pasien tidak merokok, tidak konsumsi alkohol/obat2an
terlarang.
• Rekan kerja banyak yg merokok dalam ruangan.
• Pertengahan tahun lalu ada rekan kerja yg sering batuk2
dalam waktu lama.
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum: tampak sakit ringan.
Kesadaran : E4M6V5, GCS: 15 (Compos mentis)
Tanda Vital
Tekanan Darah : 113/70mmHg
Nadi : 90x/menit, isi cukup, kuat angkat dan ekualitas sama
Respirasi : 18x/menit, regular
Suhu : 36⁰ C
Saturasi O2 : 98% on free air
BB : 69 kg
TB : 170 cm
IMT :23,87 kg/m2 (normoweight)
Pemeriksaa
n FIsik
• Status Generalis
Kepala : Normocephal, tidak tampak lesi, rambut terdistribusi
normal, dan tidak mudah dicabut.
Mata : Sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), pupil isokor,
reflek cahaya +/+

Telinga : Normotia, sekret (-/-), tanda radang (-/-),

perdarahan (-/-).
Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-), perdarahan (-), edema (-).

Mulut & Tenggorokan : Bibir lembab, sianosis (-), lidah tidak kotor, Tonsil
T1/T1, faring tidak hiperemis

Leher : Tidak tampak massa, tidak ada pembesaran KGB, tidak

ada pembesaran tiroid, deviasi trakea (-), JVP 5+2 cmH20

9
Pemeriksaa
n Thorax
FIsik- Paru
❑Inspeksi : Sela iga tampak jelas, pergerakan dada
simetris
❑Palpasi : vocal fremitus kanan dan kiri normal
❑Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
❑Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi -/-,
wheezing -/-

10
Pemeriksaa
n FIsik
Thorax - Jantung
❑ Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
❑ Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicularis
sinistra, tidak ada thrill.
❑ Perkusi : Batas jantung normal
❑ Auskultasi : BJ I dan BJ II reguler, murmur (-), gallop (-).

11
Pemeriksaa
n FIsik

Abdomen

❑ Inspeksi : Bentuk abdomen datar, distensi(-)

❑ Auskultasi : Bising usus (+) normoperistaltik
❑ Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen
❑ Palpasi : nyeri tekan (-),hepatomegali(-), splenomegali(-)

12
 Pemeriksaa
n FIsik
Ekstremitas Superior
Akral hangat, sianosis (-), edema (-),
CRT < 2, clubbing finger (-)

Ekstremitas Inferior
Akral hangat, sianosis (-), edema (-),
CRT < 2, clubbing finger (-)

Kulit
Pucat (-), ikterik (-)

13
 Pemeriksaan Radiologi
25-01-2017

Jantung: CTR < 50%, bentuk dan ukuran normal.

Aorta dan mediastinum superior tidak menebal.
Kedua hilus baik Trakhea di tengah.
Corakan bronkhovaskuler kedua paru baik.
Tidak tampak infiltrat di kedua lapangan paru.
Kedua sinus kostofrenikus lancip, kedua hemidiafragma licin.
Tulang-tulang intak

KESAN: Tidak tampak kelainan radiologis pada jantung dan paru.

 Pemeriksaan CT SCAN

Kesan :

Gambaran TBC paru terutama di paru kanan.

Bronkiektasis paru kanan.

Multipel bullae dan fibrosis di lobus superior kedua paru.

Pembesaran KGB mediastinum di station 4R, diameter 1 cm.

CT Scan Thorax 24/1/23
CT Scan Thorax 24/1/23
 Resume
• Batuk berdahak selama 3 minggu.
• Batuk hilang timbul, terjadi setiap beberapa jam sekali.
• Dahak berwarna hijau kekuningan tidak kental.
• Batuk disertai demam selama 3 hari, naik turun, dan sering muncul pada
malam hari namun suhu tidak diukur.
• Kadang-kadang terdapat nyeri dada kanan seperti ditekan.
• Pasien sesak (tanpa suara napas apapun) hanya ketika beraktivitas berat dan
mudah capek. Tidur dengan satu bantal
• Nafsu makan pasien normal, namun pasien mengalami penurunan berat
badan sebanyak 2 kg dalam waktu 2 minggu ini.
• Pada Px Fisik ditemukan Normoweight, tidak terdapat kelainan.
• Pada pemeriksaan penunjang CT Scan ditemukan Gambaran TBC paru
terutama di paru kanan dan bronkiektasis paru kanan.
 Daftar Masalah

1. Presumtif TB Paru
2. Bronkiektasis infeksi
 Analisis Masalah
1. Presumtif TB Paru
Anamnesis: Batuk berdahak kuning kronis, demam pada malam hari, sesak saat beraktivitas, nyeri dada
sebelah kanan, penurunan BB, pernah kontak dengan orang yang mengalami batuk kronis
PF : Normoweight, tidak ditemukan kelainan.
PP CT Scan : Gambaran TBC paru terutama di paru kanan.
Ro/ Thorax : Tidak tampak kelainan radiologis pada jantung dan paru.
Saran Px : Pemeriksaan TCM, pemeriksaan lab darah lengkap, pemeriksaan AGD
Tatalaksana
1. Mulai terapi FDC TB 4 tablet HRZE setiap hari selama 2 bulan, 4 tablet HR 3x seminggu selama 4
bulan.
 Analisis Masalah
2. Bronkiektasis

Anamnesis: Batuk berdahak kuning kronik, sesak ketika beraktifitas, demam

PF :-
PP : CT Scan: Bronkiektasis paru kanan.
Saran penunjang: bronkoskopi, pemeriksaan sputum
Tatalaksana
- Asetilsistein 3 X 200mg
 Prognosis

Quo Ad Vitam : Dubia ad Bonam

Quo Ad Functionam : Dubia ad Bonam
Quo Ad Sanationam : Dubia ad Malam
TERIMAKASIH