STATUS PASIEN

Pneumothorax Sekunder Spontan ec Suspect Tuberculosis Paru

Disusun oleh :
Bella Putria Ningsih Tambunan
2065050089
Pembimbing :
dr. Donnie Lumban Gaol, Sp.PD-KGH
 
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
PERIODE 1 FEBRUARI – 27 FEBRUARI 2021
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
2021
IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) : Ny. S

Usia : 30 Tahun

Alamat : Simpang Kiri, Kubu Raya

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

 ANAMNESIS
 Keluhan utama: Sesak napas

 Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke IGD RS UKI dengan keluhan sesak napas. Pasien mengatakan sesak napas timbul secara tiba-
tiba sejak ± 40 menit yang lalu. Sesak dirasakan terus menerus tanpa disertai mengi. Pasien sedang memasak di
rumah ketika keluhan sesak tersebut muncul. Pasien belum meminum obat apapun untuk mengatasi sesak napas
yang dirasakannya. Selain sesak, pasien juga mengeluh batuk-batuk sejak 2 bulan yang lalu dan dirasakan
semakin berat sejak 2 minggu yang lalu. Batuk berdahak berwarna putih kekuningan. Pasien belum meminum
obat atau berobat ke dokter untuk mengatasi keluhan batuk. Keluhan batuk juga dirasakan sepanjang hari sehingga
menganggu pasien dalam beraktivitas. Pasien juga mengeluh lemas, berkeringat di malam hari, nafsu makan
menurun dan merasa berat badannya turun drastis. Pasien tidak ada keluhan BAB dan BAK.
 ANAMNESIS
 Riwayat kebiasaan, sosial, keluarga dan ekonomi:
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Pembiayaan ditanggung oleh BPJS. Pasien tinggal di pemukiman padat penduduk.
Pasien jarang berolahraga, tidak memiliki kebiasaan merokok maupun minum alkohol.

 Riwayat penyakit dahulu:

Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes melitus dan alergi.
Tanyakan riwayat minum obat TB (apabila curiga).

 Riwayat penyakit keluarga:

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa dengan pasien.
 PEMERIKSAAN FISIK
◂ Vital Sign
Kesadaran : Composmentis
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Frekuensi nadi : 110x/menit
Frekuensi nafas : 32x/menit
Suhu : 37.5 C
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
•Ekspresi : Biasa
•Simetris muka : Simetris kanan dan kiri
•Deformitas : (-)
•Rambut : Hitam, lurus, sukar dicabut
Mata
•Eksoftalmus/enoftalmus : (-)
•Gerakan : Dalam batas normal
•Tekanan bola mata : Tidak dilakukan pemeriksaan
•Kelopak mata : Edema -/-
•Konjungtiva : Anemis -/-
•Kornea : Jernih
•Sklera : Ikterus -/-
•Pupil : Bulat, isokor, Ɵ 2,5mm/ Ɵ 2,5mm
 PEMERIKSAAN FISIK
THT
•Telinga : kesan normotia, Sekret (-/-)/serumen (-/-)
•Hidung : Sekret (-/-), cavum nasi hiperemis (-)
•Tenggorokan : Arcus faring hiperemis (-), tonsil hiperemis (-/-), T1-T1
Mulut
•Gusi : Perdarahan (-), hipertrofi (-)
•Lidah : Kotor (-)
•Bibir : Sianosis (-), kering (-)
JVP
• JVP (5-2) cm H2O
KGB
Tidak ada pembesaran KGB pada daerah axila, leher, inguinal dan submandibular serta tidak ada nyeri
penekanan
 PEMERIKSAAN FISIK
Paru
Inspeksi: Deviasi trakea, pergerakan dada satu sisi, pernapasan abdominothoracal, retraksi interkostal
(-/-), jejas (-)
Palpasi:
Paru kiri: vokal fremitus melemah
Paru kanan: vokal fremitus normal
Perkusi:
Paru kiri: hipersonor
Paru kanan: sonor
Auskultasi:
Paru kiri: bunyi nafas dasar melemah, rhonki (-), wheezing (-)
Paru kanan: vesikuler (+), rhonki (-), wheezing (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Jantung
•Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat
•Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V linea mid clavicularis sinistra
•Perkusi : Batas jantung kiri setinggi ICS V linea midclavicularis sinistra, Batas jantung kanan setinggi ICS V linea sternalis dextra
•Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
•Inspeksi : Perut tampak mendatar, pelebaran vena (-), sikatriks (-), striae (-)
•Auskultasi : BU 4x/menit
•Palpasi : Defense muscular(-), nyeri tekan (-), nyeri lepas (-)
Hepar : Tidak teraba membesar
Lien : Tidak teraba membesar
- Ginjal : Ballotement (-)
- Perkusi : Timpani pada 4 kuadran
 
Genital : Tidak dilkaukan pemeriksaan
Ekstremitas : CRT < 2 detik, edema -/-/-/-
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Radiologi

Tampak hiperlusen hemithorax sinistra, paru sinistra kolaps,

disertai pleura line, daerah avaskular, sela iga melebar, dan
terdapat deviasi trakea.

Kesan: Pneumothorax sinistra

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
◂ Laboratorium
 RESUME
◂Pasien perempuan usia 37 tahun datang ke IGD RS UKI dengan keluhan sesak napas. Pasien mengatakan sesak napas
timbul secara tiba-tiba sejak ± 40 menit yang lalu. Pasien juga mengeluh batuk sejak 2 bulan yang lalu dan semakin berat
sejak 2 minggu yang lalu, lemas, berkeringat pada malam hari, nafsu makan menurun serta berat badan yang turun secara
drastis. Pada pemeriksaan vital sign, didapatkan TD 110/80 mmHg, RR 32x/menit. Pada pemeriksaan fisik paru, didapatkan
deviasi trakea, pergerakan dada satu sisi, vokal fremitus paru kiri melemah, perkusi paru kiri hipersonor, bunyi napas dasar
pada paru kiri melemah. Pemeriksaan radiologis menunjukkan kesan penumothorax.
 PERUMUSAN MASALAH
Pneumothorax spontan sekunder ec susp TB
 RENCANA PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Sputum BTA 3x SPS
PENATALAKSANAAN
● O2 2 LPM nasal kanul (K/P)

● IVFD Ringer Laktat 10 gtt/i

● Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam

● Vectrine 3x1

● Pemasangan WSD
 PROGNOSIS DAN EDUKASI
Prognosis:
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad fungtionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Edukasi:
Tidak melakukan perjalanan melalui udara terlebih dahulu
Pola pencegahan (nutrisi, berjemur, batuk menggunakan masker)
Pola pengobatannya (rutin minum obat, efek samping)
THANKS