Case Report

Disusun Oleh :
dr. Yuni Mayasari

Pembimbing :
dr. Elisa A.Brenda

Program Internship Dokter Indonesia (PIDI)

RSU Mardi Waluyo
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny S.
Usia : 55 Tahun.
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Pekalongan
Pendidikan : SD
Masuk RS : 05-09-2022.
 ANAMNESIS
Keluhan Utama
Sesak

Riwayat Penyakit Sekarang

sesak (+) terus menerus dan semakin memberat jika dibawa berbaring
sehingga posisi pasien lebih nyaman jika duduk untuk mengurangi
sesak. Nyeri dada (+). Batuk (+) berdahak kental berwarna kuning,
2 hari lalu batuk berdahak disertai bercak darah sedikit. Demam (+)
hilang timbul. Keringat malam (+) Nafsu Makan ↓ , lemas , Mual
muntah (-) BAB BAK dbn
Riwayat Penyakit Dahulu

Menuru keteranngan kelurga pasien 1 bulan yang lalu

Pasien mengalami Batuk berdahak semakin bertambah dan
memberat, warna dahak putih Kekuningan, terkadang pasien
batuk sampai muntah. Sesak (+)sesak terutama setelah
batuk. Demam (+), Keringat malam (+), nafsu makan ↓ (+),
Mual muntah (-),
BAB BAK dbn Pasien sudah melakukan test dahak dan
hasilnya positif dipuskesmas; mulai mengkonsumsi obat TB

Pasien tidak mengeluhkan adanya keluhan diabetes melitus,

hipertensi, penyakit jantung, dan Riwayat pengobatan TB
sebelumnya juga disangkal
PEMERIKSAAN FISIK
Kondisi umum : Sakit sedang
Kesadaran : Kompos mentis.
Tekanan Darah : 120/70 mmHg.
Nadi : 84 kali/menit
Pernapasan : 24 kali/menit.
Suhu : 38,6 °C.
SpO2 : 94 %
BB : 45 Kg
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Bentuk: Normal, simetris.
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, refleks cahaya positif
pada kedua mata, pupil bulat isokor, edema periorbita negatif, ptosis negatif.
THT : Bentuk normal, simetris, tidak ditemukan napas cuping hidung maupun
sianosis.
Mulut : Bibir tidak sianosis, mukosa bibir tidak hiperemis.

Leher : Trakea terletak ditengah, tidak tampak deviasi maupun retraksi. tiroid
tidak membesar, JVP 5+2 cmH2O. , teraba benjolan di leher kanan ukuran
1x0,5x0,5 cm, mobile, permukaan rata, hiperemis (-), nyeri tekan (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
T Inspeksi

H Paru: Bentuk simetris, pergerakan dinding dada simetris saat

statis dan dinamis.
O Jantung : Iktus kordis terlihat di ICS V linea midclavicula anterior
sinistra.

R Palpasi
Paru: Fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri.

A
Jantung : Iktus kordis teraba di ICS V linea midclavicula anterior
sinistra, thrill teraba di apeks dan ICS II sinistra.
Perkusi
K Paru: Sonor di seluruh lapang paru, batas paru-hati di ICS VI
linea midklavikula dekstra, peranjakan paru positif.

S
Batas Jantung :
Kiri : ICS V linea midclavicula anterior sinistra.
Kanan : ICS IV linea parasternalis dekstra.
Atas: ICS II linea sternalis sinistra.
Auskultasi
Paru: Suara napas vesikular, tidak ada ronki atau mengi.
Jantung : S1 dan S2 regular, murmur negatif.
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
Inspeksi : Datar, simetris, tidak ada retraksi epigastrium, tidak tampak
pembesaran organ.
Palpasi : Teraba kenyal, tidak ada nyeri tekan. Hepar dan Lien tidak
teraba membesar, ballotement ginjal negatif.
Perkusi : Timpani pada ke-4 kuadran abdomen. Shifting dullness -
Auskultasi : Bunyi usus positif, normal (frekuensi 14 kali/menit).

Ekstremitas : Akral hangat, lembab dan basah, tidak sianosis,

edema negatif, CRT < 2”.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Parameter Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 13,8 12,0-15,0

Hematokrit 44,0 35,0-45,0
Eritrosit 4,7 3,5-4,5
Trombosit 202.000 150-450
Leukosit 13,240 4,800-10,000
     
KIMIA KLINIK    
Ureum 21 10-50
Kreatinin 0,4 0,5-1,5
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Parameter Hasil Nilai Normal

Eosinofil 2 1-3
0 0-1
Basofil
1 2-6
Neutrofil Batang
17 30-40
Limfosit 11 2-10
Monoit 0 0
Blast 0 0
Promiielosit 0 0
Mielosit 0 0
Metamielosit 4,06 0-3,5
NLR
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Parameter Hasil
Antigen Rapid test-CoV- 19 Negatif
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Thorax

Kesan:

Efusi pleura Dextra

TB paru Aktif
DIAGNOSIS KLINIS

Dipneu e.c Efusi Pleura dextra

dengan TB paru on terapi
TATALAKSANA
Non-medikamentosa
– Bed rest
 
Medikamentosa
1. O2 NK 3-4 l
2. IVFD. RL 500CC/24jam
3. Inj. Ceftriaxone 2gr/24jam
4. Paracetamol 3x 500 mg
5. NAC 2x1
6. Curcuma 3x1
Obat rutin : RHZE :
600/300/1500/15005
PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam.
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam.
 TINJAUAN
TINJAUAN PUSTAKA
PUSTAKA
DAN
PEMBAHASAN
 Tinjauan Pustaka

Efusi Pleura:
Adanya penumpukan cairan
yang berlebihan didalam
rongga pleura, yang diaki-
batkan oleh ketidakseimban-
gan antara pembentukan dan
pengeluaran cairan pleura
 TUBERKULOSIS PARU
Penyakit tuberculosis paru adalah suatu infeksi oleh Mycobacterium tuberculosis pada organ paru.
Gejala Klinis
Kriteria diagnosis

Efusi Pleura
1. Anamnesis dijumpai keluhan sesak nafas
2. Pemeriksaan fisik ada gerakan asimetris sisi
sakit tertinggal, sela iga melebar, redup pada
sisi sakit,
fremitus suara menurun pada sisi sakit,
suara nafas menurun pada sisi sakit
3. Foto thoraks tampak gambaran cairan efusi
pleura. Aspirasi cairan pleura untuk memastikan ada
efusi pleura
 Pemeriksaan Penunjang

 FotoThorak :
Efusi pleura dextra
Tb Paru
 Laboraturium :
Leukositosis
limfositosis
monositosis
 Penatalaksanaan
Terapi :
1. O2 NK 3-4 Lpm ; Head Up
300
2. IVFD. RL 500CC/24jam
3. Inj. Ceftriaxone 2gr/24jam
4. Paracetamol 3x 500 mg
5. NAC 2X1
6. Curcuma 3x1
7. Obat rutin : RHZE
450/225/1200/825

Diet :
TKTP
Paduan OAT ini
diberikan untuk
pasien baru:
• Pasien baru TB
paru BTA positif.
• Pasien TB paru BTA
negatif foto toraks
positif
• Pasien TB ekstra
paru