IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny S.
Usia : 55 Tahun.
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Pekalongan
Pendidikan : SD
Masuk RS : 05-09-2022.
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Sesak
Leher : Trakea terletak ditengah, tidak tampak deviasi maupun retraksi. tiroid
tidak membesar, JVP 5+2 cmH2O. , teraba benjolan di leher kanan ukuran
1x0,5x0,5 cm, mobile, permukaan rata, hiperemis (-), nyeri tekan (-)
PEMERIKSAAN FISIK
T Inspeksi
R Palpasi
Paru: Fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri.
A
Jantung : Iktus kordis teraba di ICS V linea midclavicula anterior
sinistra, thrill teraba di apeks dan ICS II sinistra.
Perkusi
K Paru: Sonor di seluruh lapang paru, batas paru-hati di ICS VI
linea midklavikula dekstra, peranjakan paru positif.
S
Batas Jantung :
Kiri : ICS V linea midclavicula anterior sinistra.
Kanan : ICS IV linea parasternalis dekstra.
Atas: ICS II linea sternalis sinistra.
Auskultasi
Paru: Suara napas vesikular, tidak ada ronki atau mengi.
Jantung : S1 dan S2 regular, murmur negatif.
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
Inspeksi : Datar, simetris, tidak ada retraksi epigastrium, tidak tampak
pembesaran organ.
Palpasi : Teraba kenyal, tidak ada nyeri tekan. Hepar dan Lien tidak
teraba membesar, ballotement ginjal negatif.
Perkusi : Timpani pada ke-4 kuadran abdomen. Shifting dullness -
Auskultasi : Bunyi usus positif, normal (frekuensi 14 kali/menit).
Eosinofil 2 1-3
0 0-1
Basofil
1 2-6
Neutrofil Batang
17 30-40
Limfosit 11 2-10
Monoit 0 0
Blast 0 0
Promiielosit 0 0
Mielosit 0 0
Metamielosit 4,06 0-3,5
NLR
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Parameter Hasil
Antigen Rapid test-CoV- 19 Negatif
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Thorax
Kesan:
Efusi Pleura
1. Anamnesis dijumpai keluhan sesak nafas
2. Pemeriksaan fisik ada gerakan asimetris sisi
sakit tertinggal, sela iga melebar, redup pada
sisi sakit,
fremitus suara menurun pada sisi sakit,
suara nafas menurun pada sisi sakit
3. Foto thoraks tampak gambaran cairan efusi
pleura. Aspirasi cairan pleura untuk memastikan ada
efusi pleura
Pemeriksaan Penunjang
FotoThorak :
Efusi pleura dextra
Tb Paru
Laboraturium :
Leukositosis
limfositosis
monositosis
Penatalaksanaan
Terapi :
1. O2 NK 3-4 Lpm ; Head Up
300
2. IVFD. RL 500CC/24jam
3. Inj. Ceftriaxone 2gr/24jam
4. Paracetamol 3x 500 mg
5. NAC 2X1
6. Curcuma 3x1
7. Obat rutin : RHZE
450/225/1200/825
Diet :
TKTP
Paduan OAT ini
diberikan untuk
pasien baru:
• Pasien baru TB
paru BTA positif.
• Pasien TB paru BTA
negatif foto toraks
positif
• Pasien TB ekstra
paru