LAPORAN KASUS KARSINOMA NASOFARING

Disusun oleh : Farhana Oktoriana 1102009106

Pembimbing : dr. Moh. Andi Fatkhurokhman, Sp THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK BAG. ILMU TELINGA, HIDUNG, DAN TENGGOROK RUMAH SAKIT TK. II MOH. RIDWAN MEUREKSA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI JAKARTA

BAB I STATUS PASIEN I. IDENTITAS : Tn. S : Laki - laki : 46 tahun : Islam : Supir : STM : Kp. Rawa Selatan RT 03/07, Johar Baru, Jakarta Pusat : 20 Januari 2014

NAMA JENIS KELAMIN USIA AGAMA PEKERJAAN PENDIDIKAN ALAMAT TANGGAL PEMERIKSAAN II. ANAMNESA

KELUHAN UTAMA

: Hidung sebelah kiri mampet disertai meler, dan terdapat benjolan di leher sebelah kiri. :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke RS Moch. Ridwan Meureksa dengan keluhan hidung sebelah kiri terasa mampet disertai meler. Hidung mampet dirasakan sepanjang hari sejak 4 bulan sebelum ke rumah sakit. Hidung mampet dirasakan semakin berat bila pasien menundukan kepala. Selain hidung mampet, pasien juga mengeluh meler atau keluar ingus terus menerus. Cairan ingus yang keluar cair, jernih, tidak berwarna dan tidak berbau. Selain itu, pasien mengeluh terdapat benjolan di leher sebelah kiri yang semakin membesar. Benjolan dirasakan pasien mulai muncul sejak 10 bulan sebelum ke rumah sakit. Benjolan awalnya sebesar kelereng dan tidak nyeri, sehingga pasien tidak pernah memeriksakan benjolan tersebut ke dokter. Tetapi semakin lama benjolan semakin membesar hingga sekarang hampir sebesar telur ayam. Benjolan tidak terasa nyeri ataupun mengganggu aktifitas pasien. Pasien juga mengeluh telinga kiri sering terasa berdenging sejak 1 bulan sebelum ke rumah sakit. Pasien mengeluh terkadang suaranya serak. Dan terkadang disertai keluhan sakit kepala. Sebulan sebelum ke rumah sakit pasien pernah berobat ke dokter, dengan keluhan meler terus menerus dengan cairan ingus yang keluar dari hidung kental dan berwarna kehijauan. Dokter yang memeriksa memberikan obat berupa antibiotik. Setelah minum obat, meler tidak berhenti tetapi ingus tidak berwarna hijau lagi melainkan cair dan jernih. Keluhan sesak napas disangkal, pernah mengalami batuk lama sebelumnya disangkal, pernah batuk dengan dahak disertai darah disangkal, sering mengalami demam disangkal. Kesulitan menelan disangkal. Pernah keluar darah dari hidung disangkal. Pasien memiliki kebiasaan merokok. Makanan pasien sehari hari seperti orang biasa, tidak terlalu sering mengkonsumsi makanan yang diawetkan seperti ikan asin atau makanan pengawet lainnya. Berat badan pasien sedikit menurun namun tidak banyak. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Pasien tidak memiliki keluhan seperti ini sebelumnya.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat penyakit serupa di keluarga tidak ada. III. PEMERIKSAAN FISIK KEADAAN UMUM : Sakit ringan KESADARAN : Compos mentis TANDA VITAL : Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu STATUS GENERALIS KEPALA MATA : - Konjungtiva : Tidak anemis, kanan dan kiri - Sklera : Tidak ikterik, kanan dan kiri - Pupil : Bulat, isokor : Teraba benjolan a/r colli sinistra : - Inspeksi : Bentuk dan gerak simetris - Palpasi : Nyeri tekan ( - ) - Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru - Auskultasi : VBS kanan = kiri, wheezing ( -/- ), rhonki ( -/- ) Bunyi jantung reguler, murmur ( - ), gallop ( - ) - Inspeksi - Palpasi

: 120 / 80 mmHg : 78 x / menit : 24 x / menit :

LEHER THORAX

ABDOMEN : : Datar : Lembut, turgor kulit baik, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan ( - ) - Perkusi : Tympani - Auskultasi : Bising usus (+) Normal EXTREMITAS : Akral hangat - Edema : ( -/- ) - Sianosis : ( - ) NEUROLOGIS : - Refleks fisiologis : Tidak diperiksa - Refleks patologis : Tidak diperiksa GENITALIA : Tidak diperiksa

STATUS LOKALIS A. TELINGA KELAINAN Bentuk Warna Massa Nyeri tekan tragus Bentuk Warna Massa Edema Nyeri Tekan Hiperemis Sikatriks Fistula Fluktuasi Bentuk Kulit Sekret Cerumen Edema Jaringan granulasi Massa Warna Intak Refleks Cahaya Gambar KANAN Tidak ada kelainan Tidak hiperemis (-) (-) Tidak ada kelainan Tidak hiperemis (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Tidak ada kelainan Tidak hiperemis (-) (-) (-) (-) (-) Putih Perak (+) ( + )baik KIRI Tidak ada kelainan Tidak hiperemis (-) (-) Tidak ada kelainan Tidak hiperemis (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Tidak ada kelainan Tidak hiperemis (-) (-) (-) (-) (-) Putih perak (+) ( + ) baik

BAGIAN Preaurikuler

Aurikuler

Retroaurikuler

CAE

Membran Timpani

+ Cavum Timpani Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

TES PENDENGARAN Tes Rinne Tes Weber Tes Swabach

KANAN Positif

KIRI

Positif Tidak ada lateralisasi Sama dengan pemeriksa

Sama dengan pemeriksa

B.

HIDUNG KELAINAN Inspeksi : Bentuk dan ukuran Kulit Tanda fraktur Tanda deviasi Palpasi : Nyeri tekan Massa Mukosa Sekret Krusta Konka inferior KANAN Normal Hiperemis ( + ) (-) (-) (-) (-) Tidak hiperemis (+) (-) Tidak ada pembesaran atau udem (-) (-) ( + ) menurun (-) ( + ) menurun KIRI Normal Hiperemis ( + ) (-) (-) (-) (-) Hiperemis ( ++ ) (-) Udem ( + )

PEMERIKSAAN Keadaan luar

Rhinoskopi Anterior

Septum deviasi Polip tumor Pasase udara Gambar:

Rhinoskopi Posterior

Mukosa Sekret Choana Fossa Rossenmuller Massa/tumor Os.tuba eustachius

Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Sinus paranasal C.

Tidak ada nyeri tekan pada sinus paranasal

CAVUM ORIS DAN OROFARING KETERANGAN Hiperemis ( - ) Normal Normal Dalam batas normal Hiperemis ( + ), simetris +/+ (-) Normal

BAGIAN Mukosa Lidah Gigi geligi Uvula Pilar Halitosis Palatum Molle

Tonsil : Mukosa Besar Kripta Detritus Perlengketan Gambar :

Hiperemis ( - ) T2-T2 ( -/- ) ( -/- ) ( -/- )

Faring : Mukosa Granula Post nasal drip Laring : 1. Epiglotis 2. Kartilago arytenoid 3. Plika vestibularis 4. Plika vokalis 5. Plika aryepiglotika 6. Rima glotis

Hiperemis ( - ) (-) (-) Tidak diperiksa

D.

MAXILLOFACIAL KETERANGAN Simetris (-)

BAGIAN Maxillofacial : Bentuk Parese N.Cranialis

E.

LEHER BAGIAN KETERANGAN Simetris a/r Regio colli sinistra - Inspeksi : Massa a/r colli sinistra - Palpasi : Ukuran diameter 3cm, konsistensi kenyal, batas tegas, permukaan rata, mobile, nyeri tekan ( - )
massa

Leher : Bentuk Massa

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Belum dilakukan pemeriksaan penunjang. V. RESUME

Seorang laki-laki usia 46 tahun datang ke RS Moch. Ridwan Meureksa dengan keluhan hidung sebelah kiri terasa mampet disertai meler. Hidung mampet dirasakan sepanjang hari sejak 4 bulan sebelum ke rumah sakit. Hidung mampet dirasakan semakin berat bila pasien menundukan kepala. Selain hidung mampet, pasien juga mengeluh meler atau keluar ingus terus menerus. Cairan ingus yang keluar cair, jernih, tidak berwarna dan tidak berbau. Selain itu, pasien mengeluh terdapat benjolan di leher sebelah kiri yang semakin membesar. Benjolan dirasakan pasien mulai muncul sejak 10 bulan sebelum ke rumah sakit. Benjolan awalnya sebesar kelereng dan tidak nyeri, sehingga pasien tidak pernah memeriksakan benjolan tersebut ke dokter. Tetapi semakin lama benjolan semakin membesar hingga sekarang hampir sebesar telur ayam. Benjolan tidak terasa nyeri ataupun mengganggu aktifitas pasien. Pasien juga mengeluh telinga kiri sering terasa berdenging sejak 1 bulan sebelum ke rumah sakit. Pasien mengeluh terkadang suaranya serak. Dan terkadang disertai keluhan sakit kepala. Sebulan sebelum ke rumah sakit pasien pernah berobat ke dokter, dengan keluhan meler terus menerus dengan cairan ingus yang keluar dari hidung kental dan berwarna kehijauan. Dokter yang memeriksa memberikan obat berupa antibiotik. Setelah minum obat, meler tidak berhenti tetapi ingus tidak berwarna hijau lagi melainkan cair dan jernih. Pasien memiliki kebiasaan merokok. Berat badan pasien sedikit menurun namun tidak banyak. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan kulit hidung hiperemis, pada pemeriksaan rhinoskopi anterior mukosa hidung kiri hiperemis, sekret ( + ), dan udem ( + ) pada konka inferior. Sekret juga didapatkan pada hidung sebelah kanan. Pasase udara pada hidung

menurun. Pada pemeriksaan leher didapatkanmassa a/r Regio colli sinistra, dengan ukuran diameter 3cm, konsistensi kenyal, batas tegas, permukaan rata, mobile, nyeri tekan ( - ). VI. DIAGNOSIS KERJA Lymphadenopati a/r colli sinistra VII. DIAGNOSIS BANDING Karsinoma nasofaring Limfadenitis

VIII. IPDx IX.

Swab tenggorok Pem. Lab darah rutin Rontgen soft tissue AP lateral Biopsi Endoskopi IPTx

Medikamentosa - Anti inflamasi - Antipiretik - Dekongestan - Vitamin Non-Medikamentosa : Suportif Istirahat yang cukup Preventif Jaga kesehatan Minum vitamin Makan makanan yang bergizi X. MONITORING Subyektif : Memantau adanya perburukan keadaan seperti hidung tersumbat terus menerus, sesak napas, efek samping obat, serta gejala lain yang memperberat keadaan pasien. : Memantau tanda vital, pembesaran pada massa di leher, dan hasil pemeriksaan lanjutan.

Objektif

XI. EDUKASI Jaga kesehatan Istirahat yang cukup Minum vitamin Makan makanan yang bergizi

XII. PROGNOSIS Quo ad Vitam Quo ad Functionam : dubia ad malam : dubia ad malam