FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

UNIT ILMU TELINGA HIDUNG DAN TENGGOROKAN

I.

IDENTITAS PASIEN : 485424 : Ny. S

No. RM Nama

Jenis Kelamin : Perempuan Pendidikan Umur Berat badan Alamat : Lulus SMA : 25 tahun : 46 kg : Bantul

II.

ANAMNESIS :

Keluhan utama

Os datang untuk kontrol perdarahan hidung yang dialaminya 3 hari yang lalu.

Riwayat perjalanan penyakit : Seorang perempuan, datang ke poliklinik THT RSUD Panembahan Senopati untuk kontrol perdarahan hidung yang dialaminya 3 hari yang lalu. Hidung pasien sudah tidak mengeluarkan darah. Tidak bersin-bersin lagi. Batuk hanya kadangkadang dan dirasakan membaik. Pasien sudah tidak merasakan dada berdebardebar lagi. BAK dan BAB tidak ada masalah. Riwayat prenatal : lahir normal. Riwayat imunisasi : lengkap

Riwayat penyakit dahulu:

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

UNIT ILMU TELINGA HIDUNG DAN TENGGOROKAN

Tiga hari yang lalu pasien datang ke poli THT RSUD Panembahan Senopati Bantul karena hidungnya mengeluarkan darah segar tidak banyak. Hanya membasahi 1 lembar Tissue. Keluhan dirasakan setelah pasien membuang ingus terlalu keras. Ada riwayat mengorek hidung terlalu keras. Darah hanya keluar dari hidung. Mulut tidak mengeluarkan darah dan tidak merasa ada darah yang tertelan. Saat tiba diRSUD, darah tidak keluar lagi hanya hidungnya terasa tersumbat. Pasien merasakan sedikit nyeri didaerah hidung. Pasien sudah 1 minggu menderita batuk dan pilek. Tidak mengalami penurunan berat badan, tidak berkeringat saat malam hari dan nafsu makan biasa. Kadang-kadang pasien bersin. Dahak susah untuk dikeluarkan. Pasien tidak merasakan demam. Sebelumnya, pasien belum pernah mengeluarkan darah dari hidung. Tidak pernah mengalami hipertensi. Saat periksa kepoli THT pasien merasa berdebar-debar dan minta untuk dirontgen thorak. Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat penyakit yang sama, tidak ada keluarga yang mempunyai riwayat alergi ataupun riwayat ashma. Riwayat Alergi : Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan, obat-obatan, tidak pernah meler dan bersin-bersin saat terkena debu.

Anamnesis sistem Sistem Kardiovaskular Sistem Digestivus Sistem Urogenital Sistem Muskuloskeletal Sistem Respirasi tersumbat (-), sekret jernih : dalam batas normal : mual (-) muntah (-), : dalam batas normal : dalam batas normal : hidung

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

UNIT ILMU TELINGA HIDUNG DAN TENGGOROKAN

III.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum Kesadaran Vital sign Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu Status Generalis Status Lokalis :

: Baik : Compos Mentis

: 110/70 mmHg : 86x/menit : 18x/menit : 36,6C/ afebris : dalam batas normal

Pemeriksaan Telinga No 1. 2. Pemeriksaan Telinga Tragus Daun telinga Telinga kanan Telinga kiri

Nyeri tekan (-),udem (-) Nyeri tekan (-),udem (-) Bentuk dan ukuran dalam batas normal, hematoma (-), nyeri tarik aurikula (-) Bentuk dan ukuran dalam batas normal, hematoma (-), nyeri tarik aurikula (-)

3.

Liang telinga

Serumen (-), hiperemis Serumen (-), hiperemis (-), furunkel (-), udema (-), furunkel (-), udema (-), otorhea (-) (-), otorhea (-) Retraksi (-), bulging (-), Retraksi (-), bulging (-), hiperemi (-), edema (-), hiperemi (-), edema (-),

4.

Membran timpani

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

UNIT ILMU TELINGA HIDUNG DAN TENGGOROKAN

perforasi (-), cone of perforasi (-), cone of light (+) light (+) 5. Garpu tala Tes Rinne (+) Tes Rinne (+)

Tes weber : tidak ada Tes weber : tidak ada lateralisasi lateralisasi

Hidung dan Sinus Paranasal Inspeksi Palpasi Rinoskopi Anterior : Deformitas (-), oedem (-), hiperemi (-) : Nyeri tekan sinus (-), krepitasi (-) :

Hidung kanan : Deviasi septum (-), sekret (+), konka inferior edema (+), konkha merah gelap (+), mukosa tampak tidak licin, luka (-), perdarahan (-), ulkus (-).

Hidung kiri Deviasi septum (-), sekret (+), konka inferior edema (+), konkha merah gelap (+), mukosa tampak tidak licin, luka (-), perdarahan (-), ulkus (-).

Rongga mulut Mulut Gigi Tenggorokan Inspeksi Orofaring : Faring : mukosa hiperemis (-), edem/ pembengkakan pada dinding faring (-), reflek muntah (+), sekret (-). Palatum mole : mukosa hiperemis (-), edem (-), pada sisi kiri dan pada sisi kanan tak tampak kelainan hanya terdapat pembesaran tonsil (-). Tidak teraba pembesaran dan nyeri tekan pada limfonodi submandibula dan tidak terdapat pembengkakan pada angulus mandibula. : Mukosa bukal basah, hiperemis (-) : Dalam batas normal

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

UNIT ILMU TELINGA HIDUNG DAN TENGGOROKAN

Laringoskopi

: Tidak dilakukan.

IV. -

Pemeriksaan penunjang Swab nasal Rontgen SPN dan Thoraks Saran: cek Darah Lengkap

V.

Diagnosis banding

Post epistaksis Inferior Post epistaksis Posterior Post Demam Berdarah Post TBC

VI.

Diagnosis kerja Post Epistaksis Inferior

VII.

Penatalaksanaan Edukasi Pasien CTM Diazepam 5mg

2x1 2x1

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

UNIT ILMU TELINGA HIDUNG DAN TENGGOROKAN

Diperiksa dan disahkan oleh

Tanggal 29 November 2012 jam...... : ........ Tanda tangan

Tanggal 29 november 2012 jam...... : ........ Tanda tangan

dr. Makmuridin Ghofur, Sp. THT

Nio Angelado

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

UNIT ILMU TELINGA HIDUNG DAN TENGGOROKAN