LAPORAN KASUS ILMU BEDAH

Hemorhoid








Oleh:
Ariel Nugroho Susanto (406127123)


Pembimbing :
dr. Hakimansyah,Sp.B


Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode Kepaniteraan 28 April 14 Juni 2014
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara


LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Ariel Nugroho Susanto
NIM : 406127123
Universitas : Universitas Tarumanagara
Fakultas : Kedokteran
Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter
Bidang Pendidikan : Ilmu Penyakit Bedah
Periode Kepaniteraan : 28 April - 14 Juni 2013
Judul Laporan Kasus : Hemorhoid

TELAH DIPERIKSA dan DISETUJUI TANGGAL :


Bagian Ilmu Penyakit Bedah
RSUD Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara



Pembimbing


dr. Hakimansyah,Sp.B




LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap : Tn.Z
Umur : 60 th
Alamat : DS KAJAR RT/RW : 03/05 KOTA DEMAK
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
No CM : 289364
Masuk RS : 02 Juni 2014

ANAMNESIS
II. DATA DASAR
Anamnesis
Autoanamnesis dengan pasien dilakukan pada tanggal 04 Juni 2014 pukul 12.00 WIB di ruang
Prabu Kresna.
Keluhan utama : Nyeri pada anus
Keluhan tambahan : Terdapat benjolan,Mengeluarkan darah saat BAB

Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 3 hari SMRS pasien merasakan ada benjolan di anus dan pasien mengeluh
kesakitan dengan benjolan ini,disertai mengeluarkan darah saat BAB. Pasien sudah mempunyai
benjolan ini sejak 1 tahun yang lalu, namun benjolan tersebut belum terlalu menganggu
keseharian pasien, pasien sebelumnya dapat memasukkan sendiri benjolan tersebut, namun sejak
3 hari yang SMRS benjolan tidak dapat di masukkan dan lebih nyeri dari biasanya, sehingga
mengganggu aktifitas pasien sehari-hari.





Riwayat BAB dan BAK
Pasien memiliki kebiasaan BAB 2 3 hari sekali, pasien mengatakan sering mengalami
kesulitan mengeluarkan kotorannya karena kotorannya sering keras. BAB terakhir 3 hari
yang lalu
Pasien tidak memiliki kesulitan dalam berkemih
.
Riwayat penyakit dahulu
Pasien merasakan benjolan tersebut sejak 1 tahun yang lalu, namun benjolan dapat ia
masukkan sendiri, dan belum menggaggu aktifitasnya.
Riwayat darah tinggi (+) , DM (-), ASMA (-), ALERGI (-)

Riwayat penyakit keluarga
Kakak pasien memiliki keluhan yang sama kurang lebih 2 tahun yang lalu

Riwayat makanan
Pasien makan 3 kali sehari
Makanan sehari-hari adalah ikan,tahu tempe, sayur-sayuran
Pasien mengatakan jarang makan buah
Pasien minum air kurang lebih 1500 cc perhari

Riwayat operasi (-)

Pekerjaan : Buruh tani

2. Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pada tanggal 04 Juni 2014 pukul 12.00 WIB di ruang prabu kresna.

Laki-laki 60 tahun
BB : 58 kg
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis, GCS :15


Tanda vital : Tekanan darah : 180/100 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,8 C (axilla).
Status Generalis
Kepala Bentuk dan ukuran normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam, terdistribusi merata.
Mata Kedudukan kedua bila mata simetris, palpebra superior et inferior, dextra et sinistra
tidak cekung, tidak edema, konjungtiva tidak anemis, skelra tidak ikterik, pupil bulat,
isokor, diameter 3mm, reflex cahaya +/+
Hidung Bentuk normal, tidak ada septum deviasi, tidak ada pernafasan cuping hidung, mukosa
hidung tidak hiperemis, sekret (-/-)
Telinga Bentuk normal, liang telinga lapang, sekret -/-, serumen -/- , nyeri tekan tragus -/- ,
nyeri tarik aurikel -/- , kelenjar getah bening pre- retro-post aurikula tidak teraba
membesar.
Mulut Bibir tidak kering, tidak tampak sianosis perioral, mukosa mulut tidak kering, tonsil T1-
T1, tidak hiperemis, tidak terdapat detritus, tidak terdapat kripta, faring tidak hiperemis.
Leher Trachea di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, tidak teraba nyeri, kelenjar
getah bening sub mandibula, supra- infra claviculer dan cervical tidak teraba membesar.
Thorax Inspeksi : bentuk normal, simetris dalam diam dan pergerakan nafas
Palpasi : stem femitus kanan kiri , depan belakang sama kuat
Perkusi : sonor di semua lapang paru, batas paru hepar : ICS VI midclavicula line dextra
Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi -/- , wheezing -/-
Jantung Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi : pulsasi ictus cordis teraba di ICS V midclavicula line sinistra
Perkusi : redup , batas jantung atas : ICS III parasternal line sinistra
Batas jantung kanan : ICS V midsternal line
Batas jantung kiri : ICS V midclavicula line sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I,II reguler , murmur (-) , gallop (-)
Abdomen Inspeksi : Simetris,datar
Auskultasi : BU (+) 20x/menit
Perkusi : Timpani di seluruh quadran abdomen
Palpasi : Tidak teraba distensi, hepar dan lien tidak teraba membesar, massa (-)
Genitalia Tidak ada kelainan


Kulit Turgor kulit baik
Extermitas Akral hangat, superior et inferior , dextra et sinistra tidak terdapat edema dan deformitas
Rectal
toucher
Tonus sphincter ani kuat, ampula recti tidak colaps, mukosa licin, massa (+) diameter
0,5 cm, kenyal,mobile,permukaan rata,nyeri tekan (-)
Sarung tangan : lendir (-), darah (sedikit) , feses (-)
Status
lokalis
(anal-
perianal)
Inspeksi : terlihat massa diameter 3 cm, kebiruan, darah sedikit, tidak terlihat
fissure, tidak terlihat fistula,tidak terlihat polip
Palpasi : konsistensi kenyal,permukaan rata,nyeri tekan (+),mobile.



3. Pemeriksaan Penunjang
Darah Rutin
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Darah Rutin
Hemoglobin 14,5 g/dl 14-18
Hematokrit 42,20 % 42 - 52
Leukosit 7,3 Ribu/uL 4,8-10,8
Trombosit 187 Ribu/uL 150-440
Golongan Darah O
Kimia Darah
GDS 91 mg/dl 75-115
Ureum 28,4 mg/dl 15,0-43,0
Creatinin 0,8 mg/dl 0,7-1,1
SGPT 20 U/L <31
SGOT 20 U/L <31








III. RESUME
Telah diperiksa pasien laki-laki berusia 60 th,datang dengan keluhan nyeri pada anus
dan terdapat benjolan,disertai mengeluarkan darah saat BAB. Pasien sudah mempunyai
benjolan ini sejak 1 tahun yang lalu, namun benjolan tersebut belum terlalu menganggu
keseharian pasien, pasien sebelumnya dapat memasukkan sendiri benjolan tersebut, namun
sejak 3 hari yang SMRS benjolan tidak dapat di masukkan dan lebih nyeri dari biasanya,
sehingga mengganggu aktifitas pasien sehari-hari.
Riwayat BAB dan BAK
Pasien memiliki kebiasaan BAB 2 3 hari sekali, pasien mengatakan sering mengalami
kesulitan mengeluarkan kotorannya karena kotorannya sering keras. BAB terakhir 3 hari
yang lalu
Riwayat penyakit keluarga
Kakak pasien memiliki keluhan yang sama kurang lebih 2 tahun yang lalu


Pada pemeriksaan fisik didapatkan:
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis, GCS : 15
Tanda vital : Tekanan darah : 180/100 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,8 C (axilla).
Pemeriksaan fisik generalis :
Kepala,mata,hidung,telinga,mulut,leher,paru,jantung,abdomen : Dalam batas normal
Status lokalis (area anal-perianal)
Inspeksi : terlihat massa diameter 3 cm, kebiruan, darah sedikit, tidak terlihat
fissure, tidak terlihat fistula,tidak terlihat polip
Palpasi : konsistensi kenyal,permukaan rata,nyeri tekan (+),mobile
Rectal toucher :


Tonus sphincter ani kuat, ampula recti tidak colaps, mukosa licin, massa (+) diameter
0,5 cm, kenyal,mobile,permukaan rata,nyeri tekan (-)
Sarung tangan : lendir (-), darah (sedikit) , feses (-)

Pemeriksaan Laboratorium : Tidak ada kelainan

IV. DIAGNOSA KLINIS
Hemorhoid grade IV

V. DIAGNOSA BANDING
Hematoma perianal ulseratif

VI. PEMERIKSAAN ANJURAN
Laboratorium : darah rutin,clotting time,bleeding time,hbsag

VII. RENCANA TERAPI
- Farmakologis :
o Asam mefenamat 500mg bila perlu
o Topical agent (lidocain + steroid)
- Non farmakologis :
o Edukasi pasien untuk perbanyak makan makanan yang mengandung
serat
o Perbanyak minum air
o Perbaiki pola BAB
o Perhatikan hygene perianal
- Operatif :
o Haemorhoidectomy

VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad functionam : Dubia


Quo ad sanationam : Dubia

IX. KOMPLIKASI
Perdarahan
Infeksi : anal abses