Irfan Yanuar Hilmi 09310233

Pembimbing : dr. Mahbub Muhammady, SpA. Msc

KEPANITRAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT UMUM KOTA TASIKMALAYA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI 2013

KETERANGAN UMUM
INDENTITAS ANAK Nama Usia Jenis Kelamin Alamat

: Muhammad Aska : 10 bulan : (Laki-laki) : Jl. Burujul No 2 Rt 01/03, Cipedes, Tasikmalaya Tanggal Pemeriksaan : 9 Desember 2013

Anamnesis (Alloanamnesa)
Keluhan utama OSB datang ke Rumah Sakit dengan keluhan utama Sesak

Riwayat Perjalanan Penyakit

Sesak dirasakan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak disertai dengan batuk. Batuk tanpa disertai dengan dahak. Mengeluh demam Demam pertama kali muncul 6 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Demam dirasakan naik turun disertai dengan pilek. Pasien mengeluh mual muntah. Pasien menjadi rewel dan susah tidur. Nafsu makan dan minum ASI menjadi berkurang

Pasien mengeluh mencret sejak 4 hari yang lalu Mencret sebanyak 5 kali, konsistensi cair tanpa disertai darah dan lendir Buang air kecil tidak ada keluhan. Pasien menyangkal adanya keluar keringat pada malam hari yg yg berlebihan. Pasien juga menyangkal adanya penurunan berat badan. Pasien tidak memiliki riwayat asma. Di keluarga pasien, belum pernah ada yang mempunyai keluhan yang sama dengan pasien sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mempunyai keluhan sesak saat berusia 2 bulan. Dibawa berobat ke puskesmas, kemudian keluhan sembuh

Pemeriksaan Fisik
Vital sign

Tanda Umum : Tampak Sakit : Compos Mentis : 105 x/menit, : 59 x/menit : 36,4O C : Tidak dilakukan : 8,2 Kg /81 cm

KU Sedang Kesadaran HR RR Suhu TD BB/PB

Kulit Tidak Ditemukan Kelainan Kel. Limfa Tidak Ditemukan Kelainan Otot Tidak Ditemukan Kelainan

Tulang Tidak Ditemukan Kelainan

Sendi Tidak Ditemukan Kelainan

Status Generalisata

Kepala Bentuk : Normochepali Fontanel : Ubun ubun datar lembut Rambut : hitam, tidak mudah dicabut Mata Palpebra Konjungtiva Sklera Pupil

: : : :

tidak tampak oedema anemis -/ikterik -/refleks cahaya +/+ reflex pupil isokor dextra=sinistra

Hidung Pernapasan Cuping Hidung +/+ Sekret hidung -/Telinga Tragus +/+ auricula +/+ Meatus Acusticus Eksternus +/+

Mulut
Bibir Lidah

Tonsil
Palatum

: mukosa bibir basah (+), sianosis (-) : tidak dilakukan : tidak dilakukan : dalam batas normal tidak ada celah

Leher
Bentuk : Tidak Ditemukan Kelainan,

retraksi suprasternal (+)

KGB

: pembesaran kelenjar getah bening (-) / (-)

Thoraks Inspeksi

Palpasi Perkusi Auskultasi

: Bentuk Gerak simetris kanan=kiri, Retraksi supraclavicularis -/retraksi intercostalis -/retraksi epigastrium (+) tak terlihat lesi, benjolan. : Iktus kordis tidak teraba, tak teraba benjolan : Sonor : Vesiculer Breathing Sound Kanan=Kiri Bunyi tambahan : Wheezing -/Ronki +/+ Krepitasi +/+ Bunyi Jantung I, II regular Gallop (-), Mur-Mur (-)

 Abdomen
Inspeksi

: Bentuk cembung, simetris, Auskulasi : Peristaltik usus (+) Palpasi : Difens muscular (-), turgor ..kembali cepat
Perkusi

: bunyi tympani : Tidak terlihat pembesaran : Tidak teraba

Hepar
Inspeksi Palpasi

Lien Inspeksi Palpasi

: tidak terlihat Pembesaran : Tidak teraba

Ekstremitas Edema : Ekstremitas atas dan bawah (-) Warna : Kemerahan pada ekstremitas atas dan ekstremitas bawah Akral : Hangat

DIAGNOSA BANDING Bronkiolitis TB Paru

Diagnosa Kerja

BRONKOPNEUMONIA

Usulan Pemeriksaan Penunjang

Foto Rontgen Thorax AP Pemeriksaan Darah Rutin (HB, Hematokrit, Leukosit, Trombosit) Tes Kulit Tuberkulin

Penatalaksanaan

Terapi umum
Terapi O2 Infus 4:1 Diit Makanan

: 1 L/menit Nasal Canula : 5 tpm/mikro (untuk obat) : 820 kkal, 20 gr Protein, Makanan lunak, ASI adlibitum

Terapi khusus
Antipiretik

Paracetamol drop 3 x 0.8 ml (Bila panas) Antibiotik Ampisilin inj 3 x 460 mg iv

Prognosis
Ad vitam Ad Fungtional

: Dubia ad bonam : Dubia ad bonam