DMK Penyakit Dalam

Pembimbing : Deasy F., dr., SpPD

Oleh: Felicia Hartono 010810110

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA LAB / SMF ILMU PENYAKIT JANTUNG RSUD DR. SOETOMO SUR ABAYA 2012

IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Agama Suku bangsa Status pernikahan Tanggal MRS Tanggal pemeriksaan No. DMK : Tn. Toemiran : 65 tahun : Laki-laki : Dupak Pasar Baru 10, Surabaya : pegawai swasta (kuli bangunan) : Islam : Jawa : Menikah : 12 Juli 2012 : 13 Juli 2012 : 12.15.70.45

I.

DATA DASAR Anamnesa Keluhan utama : Benjolan di leher Riwayat penyakit sekarang: Pasien datang dari poli onkologi medik dengan keluhan utama benjolan di leher. Benjolan di leher muncul bersamaan dengan benjolan di ketiak kiri, perut bawah, dan selangkangan kanan-kiri sejak 2 bulan yang lalu. Benjolan di perut awalnya kecil sebesar telur puyuh, lama kelamaan membesar, menjadi semakin keras dan tidak bisa digerakkan. Benjolan tidak nyeri maupun gatal. Pasien juga tidak merasa berkeringat di malam hari maupun gatal. Saat awal timbul

benjolan pasien hanya merasa panas ringan dan turun dengan sendirinya. Panas hanya dirasakan di daerah perut dimana ada benjolan. Pasien merasa semakin kurus, dengan berat awal 49 kg menjadi 42 kg dalam 1 bulan terakhir. BAB setiap 3-4 hari sekali. BAK tidak ada keluhan.

Anamnesa Medik dan Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat tekanan darah tinggi maupun kencing manis disangkal. Riwayat memiliki benjolan seperti ini juga tidak pernah. Riwayat pemakaian obat imunosupresan dan kemoterapi sebelumnya juga disangkal.

Riwayat penyakit keluarga: Dalam keluarga pasien tidak ada menderita sakit seperti pasien.

Riwayat psikososial: Pendidikan pasien sampai tamat SD. Sebelum sakit pasien bekerja sebagai kuli bangunan. Pasien setiap hari minum kopi segelas di pagi hari dan merokok kurang lebih 1 pak per hari sejak umur 17 tahun.

Anamnesa makanan/ Keadaan gizi Pasien makan dengan teratur 3 kali sehari dengan porsi sedang, tapi sejak sakit pasien jarang makan dan hanya sedikit makanan yang bisa dimakan.

Anamnesa umum (review of system): Kulit Kepala Mata : Kuning-, gatal: Pusing -, nyeri kepala :Kuning-, penglihatan kabur+/ganda -, memakai kacamata -, nyeri mata -. Telinga : Pendengaran menurun -, keluar cairan dari telinga - , telinga berdenging Mulut : Perdarahan gusi -, sakit tenggorokan -,sariawan -

Hidung dan sinus : Mimisan-, sering pilek Leher Paru Jantung : Kaku leher -, benjolan+ : Mengi-, batuk+, dahak-, darah: Nyeri dada setelah aktivitas sehari-hari (paroxysmal nocturnal dispnea) -, (orthopneu) - , berdebar-debar Pencernaan Sal. Kencing Ekstrimitas
: BAB 3 hari sekali

: Nyeri kencing -, sering kencing di malam hari :Nyeri sendi - , nyeri tulang -, bengkak pada tungkai -, luka pada tungkai -

System syaraf Endokrin

: kejang-, rasa tebal pada kedua telapak kaki :sering kencing- ,sering minum-, suka makan keringat malam-, penurunan berat badan +

II.

Pemeriksaan fisik (13 Juli 2012) di ruangan

Status generalis Keadaan umum Kesadaran Tensi Nadi RR Temperature BB TB IMT Kepala leher Umum : anemia +, icterus -, sianosis -, dispneu -, peningkatan JVP Mata Alis Bola mata Kelopak Konjungtiva Sclera Pupil Lensa Telinga Bentuk Lubang telinga : normal : normal : normal : normal : normal : normal : normal : bulat, isokor, reflex cahaya + : katarak + occuli D dan S : cukup : compos mentis, GCS 456 : 120/80 berbaring lengan kanan : 88x/menit regular, isi cukup, kuat angkat : 16x/menit, reguler : 36.5 oC aksila : 42 kg. : 157cm : 17.04

Can.audit.ext Pendengaran Hidung cuping hidung Mulut Bibir Gusi Lidah Mukosa Palatum

: normal : normal : Normal, tidak ada kelainan, tidak ada pernapasan

: tidak ada tanda sianosis : tidak ada perdarahan, tidak tampak kelainan : tidak tampak kelainan : tidak tampak kelainan : tidak tampak ikterus

Leher Kel.limfe : pembesaran di daerah submandibular kanan kiri, multiple, berjumlah 5, tidak dapat digerakkan, diameter + 1 cm, konsistensinya kenyal dan tidak ada nyeri tekan. pembesaran di daerah colli sinistra, berjumlah 3, multiple, dengan diameter + 2cm, tekan. Pembesaran di daerah supraclavicular sinistra, single, berjumlah 1, berdiameter + 5cm, konsistensi kenyal, tidak dapat digerakkan, tidak nyeri. Trakea Tiroid Vena Jugularis Arteri Carotis : di tengah : tidak didapat pembesaran kelenjar : tidak terdapat distensi : teraba pulsasi konsistensi kenyal, tidak ada nyeri

Thorax

Umum Bentuk : simetris

Pergerakan dada : simetris, retraksiICS Kulit dada Kulit punggung Axilla : tidak ada pelebaran maupun penyempitan : dalam batas normal : dalam batas normal : pembesaran KGB + sinistra. multiple,

berjumlah 3, dengan diameter + 3cm, tidak dapat digerakkan, kenyal, tidak nyeri. Skeleton : gibbus-

Paru Inspeksi Jenis pemeriksaan Bentuk Pergerakan Depan Kanan Simetris Simetris Belakang kanan Simetris Simetris

Kiri Simetris Simetris

Kiri Simetris Simetris

Palpasi Jenis pemeriksaan Pergerakan Fremitus raba Nyeri Depan Kanan Simetris Normal Belakang Kanan Simetris normal -

Kiri Simetris Normal -

Kiri Simetris Normal -

Perkusi

Jenis pemeriksaan Suara ketok

Depan Kanan Sonor Sonor Sonor Normal

Kiri Sonor Sonor Sonor Normal

Belakang Kanan Sonor Sonor Sonor Normal

Kiri Sonor Sonor Sonor Normal

Nyeri ketok Kronig isthmus

Auskultasi Jenis pemeriksaan Suara nafas Suara percakapan Ronkhi Wheezing Depan Kanan Vesikuler Normal Belakang Kanan Vesikuler Normal -

Kiri Vesikuler Normal -

Kiri Vesikuler Normal -

Jantung dan sistem kardiovaskuler Inspeksi Iktus Pulsasi jantung : terlihat pada ICS V MCL sinistra : terlihat pada apeks

Palpasi Iktus Pulsasi jantung Getaran ( thrill) : garis ICS V MCL sinistra : teraba pada daerah iktus kordis : tidak ada

Perkusi Batas kanan Batas kiri : parasternal line dextra ICS 3-4 : ICS V MCL sinistra

Auskultasi Suara 1, suara2 Suara tambahan : tunggal, normal : murmur-, gallop-, ekstra sistol -

Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi :distended, umbilicus masuk kedalam :bising usus + N, bising aorta -, bising a. renalis :hepar, lien dan ginjal tidak teraba, defans -, nyeri tekan ulu hati -. Terdapat benjolan di daerah epigastrium paraaorta, tidak dapat digerakkan, keras, berjumlah 1, tidak nyeri, diameter + 7cm. Perkusi :redup pada bagian benjolan, timpani pada ke empat kuadran abdomen, shifting dullness tidak dilakukan. Pelvis dan genitalia Didapatkan benjolan di daerah inguinal kanan kiri. Pada region inguinal kanan didapatkan pembesaran KGB sebanyak 3, multiple, berdiameter + 1-3cm, dapat digerakkan dan tidak ada nyeri tekan. Pada region inguinal kiri didapatkan pembesaran KGB sebanyak 4, multiple, berdiameter + 1-3cm, dapat digerakkan dan tidak ada nyeri tekan.

Genitalia tidak dievaluasi. Ekstremitas Atas Akral Sendi Kuku Jari Edema :Hangat kering merah Tidak didapat deformitas/kelainan. : tidak didapat kelainan : tidak didapat kelainan : tidak didapat kelainan : tidak didapatkan

Bawah Deformitas Sendi Kuku Jari Edema Status Neurologis Pemeriksaan motorik Kekuatan otot : Tangan Kaki Refleks fisiologis BPR TPR KPR APR Refleks patologis Chaddok Babinski Kanan 5 5 2 2 2 2 Kiri 5 5 2 2 2 2 : Tidak didapatkan : Tidak didapat kelainan : didapatkan paronichia pada digiti I pedis : tidak didapatkan kelainan : Tidak ada edema

dextra dan sinistra

Pemeriksaan sensorik Rangsang nyeri Betis Telapak kaki Rangsang raba halus Betis + + + + + + + +

Telapak kaki

III.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium (11 Juli 2012):

Hasil Darah Lengkap LED Leukosit Neutrofil Lymfosit Monosit Eosinofil Basofil RBC Hb HCT MCV MCH MCHC RDW PLT MPV Kimia Klinik GDA SGOT SGPT Albumin Direk Bilirubin Total Bilirubin BUN Kreatinin Serum Asam urat Kalium Natrium Klorida Kalsium Fosfat Urine Lengkap pH Leu Nit Protein Glukosa Keton 5 25 Neg 25 Normal 5-8 130 mg/dL 47 U/L 25 U/L 3.7 g/dL 0.21 mg/dL 0.51mg/dL 19 mg/dL 1.3 mg/dL 9.3 mg/dL 4.2 mmol/L 133 mmol/L 100 mmol/L 9.0 mg/dL 4.3 mg/dL < 200 15-37 00-45 45 mm/jam 50.000 /UL 17.6 % 60.1 % 18.4 % 0.241 % 3.69 % 3.32x10^6/UL 9.9 g/dL 31.3 % 94.2 fL 29.8 pg 31.7 g/dL 16.4 % 125.000/UL 6.49 fL 0-15

Nilai Normal

keterangan Meningkat Meningkat Meningkat Meningkat Meningkat Normal Meningkat Menurun Menurun Menurun Normal Normal Normal Meningkat Menurun Menurun

3.70-10.1 39.3-73.7 18.0-48.3 4.40-12.7 0.60-7.30 0.00-1.70 4.06-5.58 12.9-15.9 37.7-53.7 81.1-96.0 27.0-31.2 31.8-35.4 11.5-14.5 155.000-366.000 6.90-10.6

Normal Meningkat Normal Normal Normal Normal Meningkat Batas atas Meningkat Normal Rendah Normal Normal Normal

3.4-5.0 0.00-0.30 0.00-1.00 7-18 0.6-1.3 2.6-7.2 3.5-5.1 136-145 98-107 8.5-10.1 2.5-4.9

normal meningkat normal meningkat normal

Negative Negative Negative Negative

Hasil foto thorax (15 Juni 2012): Cor dan pulmo tidak tampak kelainan. Tak tampak proses metastase pada paru dan tulang yang tervisualisasi

Hasil USG Abdomen (25 Juni 2012): Massa solid di cavum abdomen sampai cavum pelvis kesan berasal dari mesentrium disertai pembesaran kelenjar para aorta multiple di para aorta. Ascites Hepatomegali ringan

Hasil Pemeriksaan Kolonoskopi (2 Juli 2012): Hasil: Skope masuk dari anus sampai caecum. Didapatkan caecum, colon ascenden, colon transversum, colon descenden, sigmoid tampak mukosa normal, erosi (-), ulkus (-), massa intralumen (-), divertikel (-), lumen cenderung menyempit dan tidak dapat mengembang secara maksimal pada insuflasi mengesankan pendesakan dari ekstralumen. Rektum mukosa tampak edema. Pada posisi skope retrofeksi tampak gambaran pembuluh darah kebiruan pada anus (hemorrhoid interna). Dilakukan biopsy pada semua segmen. Kesimpulan: 1. Tidak didapatkan massa intralumen 2. Proktitis 3. Hemorrhoid interna Hasil Pemeriksaan Patologis Anatomi (2 Juli 2012-10 Juli 2012):

Bahan : colon Makroskopis: diterima potongan-potongan jaringan kecil, ukuran 0.3x0.3x0.1 cm 0.1x0.1x0.1 cm, warna putih abu-abu, padat kenyal, diproses dalam 1 kaset. Mikroskopis: menunjukkan mucosa kolon mengandung tumor terdiri dari proliferasi sel limfoid anaplastic, inti bulat berukuran besar, hiperkromatik, sitoplasma tipis. Kesimpulan: Colon descendens biopsy: Non Hodgkin Lymphoma, Kesan jenis Large cell

TPL Benjolan di submandibular, leher kiri, supraclavicular kiri, axilla kiri, paraaorta, inguinal kanan-kiri. Penurunan berat badan. (BB:42 kg, TB: 157cm. BMI: 17.04) Panas ringan di bagian perut saja Penglihatan kabur Merokok, minum kopi BAB 3 hari sekali Batuk tidak berdahak sesekali

PPL Benjolan di submandibular, leher kiri, supraclavicular kiri, axilla kiri, paraaorta, inguinal kanan-kiri. Penurunan berat badan >10% Panas ringan di bagian perut saja LED meningkat Leukositosis Neutrofilia Lymfositosis Monositosis Basofilia

Assessment Diagnosa DL ulang HDT Lymphoma Non hogdkin D/S, Colli S, axilla S, para aorta, inguinal D/S, colon Large cell intermediate grade Stadium IV Konsul HOM Kultur darah

Planning Terapi -Diet TKTPTS 2000 Kkal/hari siklus

Monitoring Edukasi -Keluhan -menjelaskan mengenai penyakit yang diderita dan penanganan yang akan dilakukan. umum -Vital sign -Efek samping kemoterapi

- pro kemoterapi CHOP + 8 - keadaan

Submandibular CD20

Tampak anemis pada sclera Katarak + Iktus cordis terlihat di ICS V MCL sinistra Abdomen distended Pada digiti I D & S extrimitas bawah terdapat paronychia Hasil Lab: SGOT : 47 (meningkat) BUN: 19 (meningkat) SK : 1.3 (bts atas) As.Urat: 9.3 (meningkat) Na: 133 (rendah) LED: 45 (meningkat)

USG Abd:Massa solid di cavum abdomen sampai cavum pelvis kesan berasal dari mesentrium disertai pembesaran kelenjar para aorta multiple di para aorta Hasil PA dari biopsy colon descenden: Non Hodgkin Lymphoma, Kesan jenis Large cell

Leukosit: 50.000 (meningkat) Neutrofil: 17.6% (meningkat) Lymfosit: 60.1% (meningkat) Monosit: 9.21% (meningkat) Baso: 1.85% (meningkat) RBC: 3.32x10^6 (menurun) Hb: 9.9 (menurun) HCT: 31.3 (menurun) RDW: 16.4 (meningkat)

PLT: 125.000 (menurun) MPV: 6.49 (menurun) UL: Leu :25 (meningkat) Protein: 25 (meningkat) Keton: 15 (meningkat) UBG:1 (meningkat) Bilirubin: 1 (meningkat) Erytrosit:25 (meningkat) Mikroskopis: Ery; 2-4 (meningkat) Leu:4-6 (meningkat) Hasil USG Tampak anemis pada sclera Hb menurun, RBC Anemia Hapusan darah tepi, retikulosit, - Keluhan klinis - Vital Menjelaskan mengenai penyakit yang diderita.

abdomen: Massa solid di cavum abdomen sampai cavum pelvis kesan berasal dari mesentrium disertai pembesaran kelenjar para aorta multiple di para aorta, Ascites, Hepatomegali ringan Hasil kolonoskopi: Proktitis, hemoroid interna Hasil PA biopsy colon descenden: Non Hodgkin

menurun dan HCT menurun. MCV, MCH, MCHC normal. Asam urat darah meningkat

normokromik normositer

SI/TIBC, ferritin

sign

Hiperuricemia

Allopurinol 300mg 0-0-1

-keluhan klinis -as. Urat darah

Menjelaskan tentang meminta mengurangi makanan dapat mempertinggi kadar asam urat darah. Menjelaskan penyakit diderita yang yang penyakit pasien yang diderita dan

Leukosituria Proteinuria leukositosis

Suspek ISK

UL ulang Kultur urine

- Keluhan klinis - vital sign

BAB 3 hari sekali Hasil kolonoskopi: hemoroid interna

Hemoroid Interna

-Laxadine 1x1 sdm, malam hari -makan makanan tinggi serat

-keluhan klinis

Menjelaskan tentang dibutuhkan perubahan banyak lebih gaya makan sering saat hidup dengan lebih makanan berserat, penyakit yang diderita serta

Lymphoma, Kesan jenis Large cell

berjalan dan tidak mengejan BAB. Penglihatan kabur Katarak + Katarak Konsul mata -keluhan klinis Menjelaskan penyakit diderita. yang