1

Anamnesis

Pasien: mengetuk pintu ruangan dan masuk ke ruangan dokter

Dokter: silahkan masuk pak, selamat siang. Perkenalkan saya dokter muda Haikal
yang bertugas hari ini. Silahkan duduk pak. Saya akan melakukan tanya jawab
seputar keadaan bapak. Sebelumnya saya lengkapi identitas bapak dulu ya. Kita
mulai sekarang ya pak.

I. Identitas pasien

Dokter: namanya siapa pak?
Pasien: Fadli Amir
Dokter: Usianya berapa pak?
Pasien: 37 tahun
Dokter: tinggal dimana pak?
Pasien: di tomang dok
Dokter: pekerjaannya apa pak?
Pasien: tukang sayur dok
Dokter: asal dari mana pak?
Pasien: indramayu
Dokter: sudah menikah pak?
Pasien: sudah dok
Dokter: sudah punya anak pak?
Pasien: sudah dok, ada 5
Dokter: maaf pak, pendidikan terakhirnya apa?
Pasien: SD dok
Dokter: kalau boleh tau agama bapak apa?
Pasien: Islam dok

II. Keluhan utama

Dokter: ada keluhan apa pak?
Pasien: saya batuk dok
Dokter: sejak kapan pak?
Pasien: sudah sekitar 2 bulan ini dok



2

III. Riwayat penyakit sekarang

Dokter: Sebelum batuk, gimana keadaan kesehatan bapak?
Pasien: baik dok
Dokter: pernah batuk seperti ini sebelumnya pak?
Pasien: belum pernah dok
Dokter: pertama kali timbul apa yang bapak rasakan?
Pasien: badan saya lemas dok
Dokter: awal batuk kering/berdahak pak? Lalu sekarang bagaimana?
Pasien: awalnya kering, lama-lama berdahak dok
Dokter: seberapa banyak dahaknya pak?
Pasien: tidak terlalu banyak dok
Dokter: warna dahaknya apa pak? Kental/encer?
Pasien: kuning keruh berlendir dok
Dokter: apa dahak disertai darah pak?
Pasien: tidak dok
Dokter: apa dahak berbau?
Pasien: tidak dok
Dokter: apa batuk makin lama makin sering pak?
Pasien: iya dok makin sering
Dokter: batuknya terus-terusan atau hilang timbul pak? Kapan sering batuknya?
Pasien: hilang timbul dok, terutama malam hari
Dokter: kalau lagi batuk mulutnya ditutup pak?
Pasien: kadang ditutup kadang tidak dok
Dokter: batuknya disertai sesak napas pak?
Pasien: tidak dok
Dokter: apa batuknya disertai nyeri dada pak?
Pasien: tidak dok
Dokter: bagaimana nafsu makan bapak semenjak batuk?
Pasien: bekangan ini nafsu makan saya berkurang dok
Dokter: apa berat badan anda menurun pak? Tahu berat badan awal bapak
sebelum sakit?
Pasien: tidak tahu pak, tapi saya merasa baju-baju saya jadi kebesaran pak
Dokter: apa anda sering berkeringat pada malam hari pak?
Pasien: iya dok
Dokter: Ada demam pak?
Pasien: ada dok
Dokter: demamnya tinggi atau tidak pak? Naik turun atau menetap? Demamnya
waktu pagi/siang/sore/malam?
3

Pasien: tidak terlalu tinggi dok, demamnya hilang timbul dan lebih sering malam
hari
Dokter: ada benjolan dileher pak?
Pasien: ada dok, dileher kanan
Dokter: sudah pernah kedokter sebelumnya? Sudah minum obat?
Pasien: belum kedokter dok, tapi sudah minum obat batuk di warung tapi batuknya
tidak hilang-hilang

IV. Riwayat penyakit dahulu

Dokter: ada riwayat alergi makanan, obat atau yang lainnya pak?
Pasien: tidak dok
Dokter: pernah didiagnosis menderita kencing manis, asma, penyakit jantung,
HIV/AIDS, TBC pak?
Pasien: tidak dok
Dokter: pernah dirawat dirumah sakit karna sakit tertentu atau operasi atau
kecelakaan?
Pasien: tidak dok
Dokter: waktu kecil pernah sakit campak, cacar/penyakit lain?
Pasien: tidak dok

V. Riwayat hidup pribadi dan kebiasaan

Dokter: dirumah tinggal dengan siapa pak?
Pasien: istri dan anak-anak saya dok
Dokter: keadaan lingkungan rumah bagaimana pak? Ventilasi baik? Cahaya
masuk rumah kalau pagi?
Pasien: saya tinggal dirusun dok, sempit dan pengap, jendela kadang-kadang saja
dibuka
Dokter: bapak merokok? Bila iya sejak kapan dan berapa bungkus per hari?
Pasien: merokok dok, sejak smp, 1 bungkus per hari
Dokter: bapak minum alcohol, narkoba atau sex bebas?
Pasien: tidak dok
Dokter: biasa begadang pak?
Pasien: tidak dok
Dokter: apa pola tidur terganggu semenjak sakit pak?
Pasien: iya dok, saya jadi sering terbangun malam hari karena batuk
Dokter: waktu kecil imunisasi sudah lengkap pak? Apa bapak rutin cek ke dokter?
Pasien: saya tidak ingat dok, tidak rutin

4

VI. Riwayat penyakit keluarga

Dokter: orang tua masih hidup pak?
Pasien: masih dok
Dokter: orang tua bapak punya riwayat penyakit asma, jantung atau kencing manis
pak?
Pasien: tidak dok
Dokter: apa orang yang serumah dengan bapak ada yang mengalami keluhan yang
sama pak?
Pasien: tidak dok

Dokter: Baiklah pak, dari hasil tanya jawab kita, saya simpulkan sementara bapak
menderita TBC paru. Tetapi untuk memastikan diagnosis saya perlu pemeriksaan
lebih lanjut dengan pemeriksaan fisik dan penunjang lain seperti, foto rontgen, lab
darah dan BTA, kalau bapak setuju saya akan melakukan pemeriksaan fisik,
bagaimana pak?

Pasien: baik dok

Dokter: kalau begitu bapak silahkan naik ke tempat pemeriksaan. Silahkan duduk
dan rileks saja ya pak. Saya akan melakukan pemeriksaan keadaan umu dan tanda
vital bapak. Tolong dilepas baju, ikat pinggangnya juga, dan celana panjangnya
agak diturunkan ya pak, agar saya dapat memeriksa dada, punggung, perut, tangan
dan kaki bapak. Apabila nanti selama pemeriksaan bapak merasa nyeri atau tidak
nyaman bisa dilaporkan ke saya ya pak. (mencuci tangan dan berdiri di sebelah
kanan pasien)

Pemeriksaan fisik yang didapatkan pada pasien

Kesan sakit : tampak sakit sedang
Kesan status gizi : tampak gizi kurang
Kesadaran : compos mentis
Habitus : astenikus
Taksiran usia : tampak lebih tua dari usianya
Cara berjalan : normal
Cara berbaring/duduk : normal
Suara dan cara berbicara : normal
Dyspnoe, dehidrasi, edema, ascites, kejang, gerak involunter : (-)
Sikap pasien : kooperatif
5

Kondisi mental : tampak khawatir
Penampilan pasien: tampak sedikit berantakan dan kumal
Cacat tubuh: (-)
Warna kulit : normal (tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis dan tidak
kemerahan)
Efloresensi : tidak ada yang bermakna
KGB : pembesaran multiple, sebesar kelereng


Tanda vital

Suhu axilla : 37,5
0
C (subfebris)
Nadi radialis : 75x/m
BB : 50kg
TB : 180cm
BMI : 15,4
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Respirasi : 20x/m


Pemeriksaan kepala dan leher

Kepala dan rambut : normocephali, bentuk bulat oval, tidak ada
deformitas, waarna rambut coklat, distribusi tidak merata, kering, kasar dan
udah dicabut
Inspeksi wajah : ekspresi sakit sedang, pucat, tidak sianosis, wajah simetris,
warna kulit coklat
Mata : konjungtiva anemis, yang lainnya normal
Telinga : normal
Hidung : normal
Bibir : normal
Gigi dan gusi : normal
Lidah : normal
Mukosa mulut dan palatum : normal
Uvula, faring, tonsil : normal
Leher : normal
KGB kiri dan kanan : teraba membesar, multiple, tidak nyeri tekan,
ukuran 1x2 cm, mobile, permukaan rata, konsistensi kenyal
6

Tiroid : normal
Arteri carotis : normal
JVP : normal
Trakea : normal

Pemriksaan thoraks dan puggung

Inspeksi
Dada depan, samping dan belakang
Depan : bentuk thoraks gepeng, asimetris, potongan thoraks melintang
berbentuk elips, perbandingan diameter anteroposterior dengan diameter
lateral 5:7, barrel chest (-), paralitik chest (-)
Samping : tidak tampak adanya lordosis dan kifosis
Belakang : tidak tampak adanya skoliosis dan gibus
Dinding dada
Kulit : warna coklat, tidak ikterik, tidak pucat, tidak sianosis, tidak
kemerahan. Tidak ada spider navy, roseola spot, tidak tampak efloresensi
yang bermakna dan tidak ada dilatasi vena
Sternum : bentuk normal, mendatar, tidak terlalu cekung maupun cembung
Tulang iga : vertikal, tidak terlalu horizontal
Sela iga : menyempit, tidak melebar, tidak ada retraksi
Pulsasi abnormal : tidak tampak
Pulasasi iktus kordis tidak tampak jelas
Dada pada pergerakan napas : gerakan pernapasan asimetris, bagian
hemotoraks kanan tertinggal, tipe pernapasan abdomiotorakal, dada mengembang
saat inspirasi dan mengempis saat ekspirasi
Buah dada
Tidak tampak pembesaraan, tidak ada massa
Areola mamae sepasang, letak simetris, warna kecoklatan, kulit sekitar tidak
tampak seperti kulit jeruk
Papilla mamae sepasang, letak simetris, tidak ada retraksi dan tidak ada
cairan/sekret







7

Palpasi
Gerak napas kanan kiri : pergerakan napas saat inspirasi dan ekspirasi
asimetris, hemitoraks kanan teringgal
Vocal fremitus : vocal fremitus asimetris dan tidak sama kuat, hemitoraks
kanan lebih keras
Ictus cordis : ictus cordis didapatkan setinggi ICS 5 + 1cm medial dari garis
midclavicula kiri
Thrill : tidak teraba thrill pada keempat katup jantung
Sudut angulus subcostae : besar sudut angulus subcostae <70
0



Perkusi
Sistematis : pada perkusi secara sistematis dengan cara zigzag ditemukan
perubahan dari sonor menjad redup pada lobus kanan yang terkena di ICS I
dan II
Batas paru dan hepar serta peranjakan : batas paru dan hepar didapatkan
di ICS 5 linea midclavicularis kanan terdengar suara redup dan didapatkan
peranjakan 2 jari pemeriksa
Batas paru dan jantung kanan : batas paru dan jantung kanan didapatkan
setinggi ICS 3-5 linea sternalis kanan dengan perubahan suara menjadi
redup
Batas paru kiri dan lambung : batas paru kiri dan lambung terletak di ICS
8 linea aksilaris anterior sinistra dengan suara timpani
Batas paru dan jantung kiri : batas paru dan jantung kiri didapatkan
setinggi ICS 5 + 1cm medial dari garis midclavicularis kiri dengan suara
redup
Batas atas jantung : batas atas jantung didapatka setinnggi ICS 3 linea
parasternalis kiri dengan suara redup
Margin of isthmus kronig : margin of isthmus kronig pada pasien
didapatkan redup, 3 jari pemeriksa pada sisi kanan dan kiri dengan suara
sonor








8

Auskultasi paru
Auskultasi di dinding depan dada, sisi samping dada, dinding punggung :
suara napas trakeal pebandingan inspirasi dan ekspirasi 1:3, suara napas
bronchial pada dada dan punggung perbandingan inspirasi dan ekspirasi 1:2,
suara napas bronkovesikuler pada dada dan punggung perbandingan
inspirasi dan ekspirasi 1:1, suara napas vesikuler pada dada dan punggung
perbandingan inspirasi dan ekspirasi 3:1, terdengar suara napas tambahan
yaitu ronki basah


Auksultasi jantung
Auskultasi pada 4 area katup dan A. radialis : BJ I dan BJ II normal, BJ I
terdengar lebih keras pada katup tricuspid dan mitral, BJ II terdengar lebih
keras pada katup aorta dan pulmonal, tidak terdengar adanya split, tidak
terdengar adanya bunyi jantung tambahan seperti B III, BJ IV, ejection
sound, systolic click, opening snap. Tidak ada bising jantung, jika terdengar
saya akan menentukan punctum maximumnya dimana, pada fase
sistolik/diastolic, gradenya dan menentukan kelainan katup apa. Irama
jantung teratur dan hearth rate didapatkan 70x/m


Pemeriksaan abdomen

Inspeksi
Bentuk abdomen : normal, mendatar, simetris, tidak buncit, tidak skafoid
dan tidak sagging of the flanks
Dinding perut dan umbilicus : warna kulit coklat, tidak pucat, tidak
ikterik, tidak sianosis, tidak ada kemerahan seperti roseola spot dan spider
navy, tidak didapatkan dilatasi vena dan kulit perut tidak keriput
Pegerakan dinding perut saat bernapas : gerak dinding perut simetris,
tidak ada yang tertinggal, perut mengembang saat inspirasi dan mengempis
saat ekspirasi, tipe pernapasan abdominotorakal
Gerak peristaltik usus : tidak tampak adanya gerak peristaltik usus

Auskultasi
Bising usus dan suara pembuluh darah : Bising usus normal 2x / menit, tidak
ditemukan arterial bruit maupun venous hum


9

Perkusi
Orientasi keempat kuadran abdomen : Didapatkan suara timpani pada
keempat kuadran
Batas bawah hepar : Setinggi ICS 7 garis midklavikularis kanan dengan
suara pekak
Batas atas hepar : Setinggi ICS 5 garis midklavikularis kanan dengan suara
redup
Shifting dullness : Tidak ditemukan adanya shifting dullness

Palpasi
Superficial menyeluruh : Dinding abdomen supel, tidak teraba
massa/benjolan, tidak ada rigiditas atau defense muscular dan turgor kulit
baik
Nyeri tekan dan nyeri tekan lepas : Tidak ada
Hepar : tidak teraba pembesaran hepar baik lobus kiri maupun kanan, tepi
tajam, permukaan licin, konsistensi kenyal, nyeri tekan tidak ada
Vesika fellea : Tidak teraba vesika fellea dan murphy sign negative
Lien : Tidak teraba adanya pembesaran lien
Ginjal/balotemen : Negative
Undulasi : Negative

Pemeriksaan ekstremitas

Ekstremitas atas
Inspeksi : bentuk, kulit, bulu rambut, jari, kuku, telapak tangan, punggung
tangan normal
10

Palpasi : suhu, kelembapan dan nyeri, oedem pitting & non pitting, rigiditas
& atrofi otot (-), kekuatan otot baik, flapping tremor (-), tremor (-)
Pemeriksaan refleks fisiologis : biseps dan triseps (+)

Ekstremitas bawah
Inspeksi : bentuk, kulit, bulu rambut, jari, kuku, telapak kakin normal.
Kelemahan otot (-), koordinasi gerak baik
Palpasi : suhu, kelembapan dan nyeri normal, oedem pitting dan non pitting,
rigiditas, dan atrofi otot (-), kekuatan otot baik
Refleks fisiologis : refleks patella dan Achilles (+)
Refleks patologis : babinski (-), Oppenheim (-), Gordon (-), schaeffer (-),
chaddok (-)
Rangsang meningeal : kaku kuduk, brudzinsky I, brudzinsky II, laseq,
kernig (-)

Dokter : pak fadli, pemeriksaannya sudah selesai. Silahkan dipakai kembali
bajunya sementara saya mencuci tangan. Silahkan duduk kembai. Berdasarkan
pemeriksaan fisik yang telah saya lakukan semakin memperkuat diagnosis saya
yaitu TBC paru, tapi untuk lebih memastikan lagi saya memerlukan pemeriksaan
penunjang lainnya, apakah bapak bersedia?

Pasien : baik dok, apa saja yang diperlukan dok?

Dokter : pemeriksaan yang saya ajukan adalah lab darah, tes tuberculin,
pemeriksaan BTA dan rontgen paru


11

Pemeriksaan penunjang
Lab darah : LED , netrofil segmen , Hb dan eritrosit
Pemeriksaan BTA : positif + 10 ( ditemukan jumlah bakteri 50/LPK)
Rontgen paru : terdapat bercak infiltrate pada apeks paru sebelah kanan
dan garis fibrotik. Bayangan lesi terletak dilapangan atas paru atau segmen
apical lobus bawah, bayangan berawan (patchy) atau berbercak (nodular)
segmen apikal dan posterior lobus atas dan segmen superior lobus bawah.
Adanya kalsifikasi dan fibrotik, penebalan pleura (schwarte)


Kesimpulan
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang yang sudah
dilakukan, dapat didiagnosis bapak fadli menderita TBC paru dengan diagnosis
banding pneumoni